臨床診療學(xué)

ClinicalDiagnosis上海第二醫(yī)科大學(xué)從屬新華醫(yī)院李月華臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第1頁

第二篇問診

（Inquiry）臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第2頁

目標(biāo)要求

(objectiveandrequirement)

充分認(rèn)識問診主要性掌握問診主要內(nèi)容與方法

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第3頁

問診(inquiry)----

經(jīng)過對患者或相關(guān)人員系統(tǒng)問詢獲取病史資料,經(jīng)綜合分析作出臨床判斷。

問診是病史采集（historytaking）主要伎倆。臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第4頁

一、問診內(nèi)容（Contentsofinquisition）臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第5頁

（一）普通項(xiàng)目（generaldata）姓名、性別、年紀(jì)、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、統(tǒng)計(jì)日期、病史陳說者、可靠程度臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第6頁

（二）主訴（chiefcomplaints）

患者感受最主要痛苦或最顯著

癥狀或體征

此次就診最主要原因及連續(xù)時(shí)間

（＜20字）

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第7頁

注意：

●簡明

●按時(shí)間先后排列

●癥狀、體征較多需綜合分析出更貼切主訴

舉例：規(guī)律性上腹痛三年，伴噯氣。發(fā)燒、咳嗽、胸痛三天。臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第8頁

（三）現(xiàn)病史

（historyofpresentillness）患病后發(fā)生、發(fā)展、演變、診治經(jīng)過

1．起病情況與患病時(shí)間

2．主要癥狀特點(diǎn)

3．病因與誘因

4．病情發(fā)展與演變

5．伴隨癥狀

6．診治經(jīng)過

7．病程中普通情況臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第9頁

（四）既往史（pasthistory）

既往健康情況、過去曾患疾病（包含傳染病）、外傷手術(shù)、預(yù)防注射過敏、尤與現(xiàn)病有親密關(guān)系疾病臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第10頁（五）系統(tǒng)回顧（systemsreview）

1.呼吸系統(tǒng)(respiratorysystem)

咳嗽(cough)

咳痰(sputum)

咯血(hemoptysis)

呼吸困難(dispnea)胸痛(chestpain)

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第11頁

2.循環(huán)系統(tǒng)(circulationsystem)

心悸(palpitation)

心前區(qū)疼痛(epicardialpain)活動后氣急、下肢浮腫(limbsedema)

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第12頁3.消化系統(tǒng)(digestionsystem)

腹痛(abdominalpain)腹瀉(diarrhea)嘔吐(vomiting)噯氣(belch)腹脹(abdominaldistension)反酸(sourregurgitation)嘔血(hematemesis)

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第13頁

4.泌尿系統(tǒng)(urinarysystem)尿頻(frequentmicturition)尿痛(urodynia)尿急(urgencyofurination)血尿(hematuria)排尿困難(urinarydysfunction)

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第14頁5.造血系統(tǒng)(hemapoieticsystem)

皮膚蒼白(pale)乏力(fatigue)頭昏眼花(vertigo)出血點(diǎn)(petechia)瘀斑(ecchymosis)淋巴結(jié)腫大(lymphadenectasis)肝脾腫大(hepatosplenomegaly)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第15頁

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝

(endocrinesystemandmetabolism)多飲(polydipsia)多尿(polyuria)多食(overeating)怕熱(afraidofheat)乏力(fatigue)肥胖/消瘦(obesity/magersucht)色素從容(pigment)閉經(jīng)(amenorrhea)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第16頁

7.神經(jīng)系統(tǒng)

(centernervesystem)

頭痛(headache)

失眠(insomnia)癱瘓(paralysis)

驚厥(convulsion)嗜睡(lethargy)記憶力減退(hypomnesis)性格失常(dispositiondisorder)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第17頁8.肌肉骨骼系統(tǒng)(muscleandbonesystem)疼痛(pain)痙攣(spasm)萎縮(atrophy)

癱瘓(paralysis)關(guān)節(jié)紅腫/畸形(arthroncus/limbdeformation)運(yùn)動障礙(dyskinesia)肢體無力(limbfatigue)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第18頁

（六）個(gè)人史（personalhistory）

1．社會經(jīng)歷

2．職業(yè)及工作條件

3．習(xí)慣與癖好

4．冶游史臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第19頁

（七）婚姻史（maritalhistory）

結(jié)婚年紀(jì)

配偶情況

夫妻關(guān)系

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第20頁（八）月經(jīng)史（menstrualhistory）

行經(jīng)期（天）初潮———末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）或絕經(jīng)年紀(jì)

月經(jīng)周期（天）

3—6天

比如：14————98.1.8（或48歲）

28—30天臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第21頁

生育史（childbearinghistory）

妊娠x次順產(chǎn)x胎

流產(chǎn)x胎

早產(chǎn)x胎

難產(chǎn)及病情

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第22頁

（九）家族史（familyhistory）

直系親屬為主

健康情況遺傳性疾病臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第23頁

二、問診方法與技巧

(methodsandtechniqueofinquisition)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第24頁

1.

禮節(jié)性交談開始

2.不生硬地打斷患者敘述

3.追溯首發(fā)癥狀開始確切時(shí)間至當(dāng)前演變過程

4.問診兩個(gè)項(xiàng)目間使用過渡語言5.據(jù)詳細(xì)情況采取不一樣類型提問

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第25頁

6.提問注意系統(tǒng)性、目標(biāo)性防止重復(fù)提問

7.問詢每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)8.防止醫(yī)學(xué)術(shù)語9.及時(shí)核實(shí)陳說中不確切或有疑問情況10.儀表、禮節(jié)和友善舉止臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第26頁

11.恰當(dāng)利用評價(jià)、贊揚(yáng)與勉勵語言

12.問詢經(jīng)濟(jì)情況及有沒有精神上支持

13.了解患者期望及就診確切目標(biāo)和要求

14.用巧妙而仔細(xì)方法了解患者了解程度

15.結(jié)束應(yīng)感激患者合作并說明下一步計(jì)劃臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第27頁三、重點(diǎn)問診內(nèi)容與方法

(methodsandcontentsofkeyinquisition)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第28頁

重點(diǎn)病史采集

（problem-focusedhistory

taking）對就診最主要或“單個(gè)”問題（現(xiàn)病史）問診、搜集除現(xiàn)病史外其它病史中與該問題親密相關(guān)資料臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第29頁

※

含有病理生理學(xué)和疾病知識、病史資料分類提出診療假設(shè)能力

※需做重點(diǎn)病史采集主要是急診和門診

※應(yīng)以較為簡練形式和調(diào)整過次序進(jìn)行臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第30頁※

需取得主要癥狀發(fā)生、強(qiáng)度和頻度、加重和緩解原因及相關(guān)癥狀等

※

病人主要癥狀或主訴提醒了需要做重點(diǎn)問診內(nèi)容臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第31頁四、特殊情況問診技巧(techniqueofinquisitionincertaincondition)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第32頁（一）緘默與憂傷

（二）焦慮與抑郁

（三）多話與嘮叨

（四）憤恨與敵意

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第33頁

（五）各種癥狀并存

（六）說謊和對醫(yī)生不信任

（七）文化程度低下或語言障礙

（八）

重危、晚期患者

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第34頁

（九）殘疾患者

（十）

老年人

（十一）兒童

（十二）

精神疾病患者臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第35頁第五篇病歷書寫Historywriting

（P361）

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第36頁

目標(biāo)要求(objectiveandrequirement)1.充分認(rèn)識病歷是統(tǒng)計(jì)病人發(fā)病情況、病情演變、治療辦法醫(yī)療檔案，是醫(yī)教研原始資料，并具法律依據(jù)。2.經(jīng)過學(xué)習(xí)，完成病歷采集、體檢，適當(dāng)參考輔助檢驗(yàn)，獨(dú)立繕寫出格式規(guī)范完整病歷;并逐步培養(yǎng)作出臨床診療正確思維方法和綜合分析能力。臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第37頁

本課重點(diǎn)(keypoint)

掌握病歷采集、體格檢驗(yàn)，適當(dāng)參考輔助檢驗(yàn)，獨(dú)立寫出格式規(guī)范完整病歷，并作出臨床診療。臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第38頁病歷主要性（Historyimportant）

1.發(fā)病情況、病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、診療系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)

2.反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平

3.醫(yī)療糾紛及訴訟主要依據(jù)

4.為醫(yī)教研提供寶貴資料

5.是每位醫(yī)師必須臨床基本功臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第39頁

病歷書寫基本要求(generalrequirementofhistorywriting)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第40頁

1.內(nèi)容真實(shí)病歷客觀、反應(yīng)真實(shí)、不臆想和虛構(gòu)

2.格式規(guī)范傳統(tǒng)病歷和表格病歷

3.描述精練用詞恰當(dāng)

4.書寫全方面不遺漏、字跡清楚、不可潦草和涂改臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第41頁

病歷書寫種類、格式與內(nèi)容(kinds、rulesandcontentofhistory)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第42頁

住院期間病歷（Admissionhistory）臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第43頁

一、住院病歷(Admissionhistory)

包含完整病歷、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)會診統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、死亡記錄、手術(shù)統(tǒng)計(jì)等

必須在病人入院后二十四小時(shí)內(nèi)完成由實(shí)習(xí)或住院醫(yī)師書寫

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第44頁

（一）住院病歷格式與內(nèi)容

(formatandcontentofadmissionhistory)

普通項(xiàng)目（generaldata）

主訴（chiefcomplaints）

現(xiàn)病史（historyofpresentillness）

既往史（pasthistory）

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第45頁系統(tǒng)回顧（systemsreview）

個(gè)人史（personalhistory）婚姻史（maritalhistory）月經(jīng)史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）家族史（familyhistory）臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第46頁

體格檢驗(yàn)（physicalexamination）試驗(yàn)室檢驗(yàn)（laboratoryexamination）摘要（abstract）初步診療（primarydiagnosis）醫(yī)師署名（signofthedoctor）臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第47頁

（二）表格式住院病歷

（P364）

(admissionhistoryintable)

主訴、現(xiàn)病史以外內(nèi)容進(jìn)行表格化書寫臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第48頁

（三）住院病歷舉例

(admissionhistorysampleclerking)

(P370)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第49頁

二、慣用醫(yī)療文件

(generalmedicalfiles)

（一）入院統(tǒng)計(jì)(admissionrecord)

(P377）

1.

主訴及現(xiàn)病史同住院病歷、余簡明記錄、勉去摘要

2.

重點(diǎn)突出、簡明扼要、24h內(nèi)完成由住院醫(yī)師書寫3.入院統(tǒng)計(jì)格式與內(nèi)容舉例

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第50頁

（二）病程統(tǒng)計(jì)(recordoftheillnessprocess)

1.病人住院期間病情發(fā)展改變和診治過程全方面統(tǒng)計(jì)

2.依據(jù)病情可一日或數(shù)日或隨時(shí)統(tǒng)計(jì)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第51頁

3.普通病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：

①自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠大小便

②

病情改變、癥狀及體征新改變、試驗(yàn)室及器械檢驗(yàn)結(jié)果分析、判斷和評價(jià)

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第52頁③各種診療操作統(tǒng)計(jì)④臨床診療補(bǔ)充或修正及修改依據(jù)⑤各級醫(yī)師診治意見⑥治療情況、用藥理由及反應(yīng)、醫(yī)囑變更及理由

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第53頁⑦各科會診意見⑧醫(yī)患間溝通情況

⑨病情有重大轉(zhuǎn)折或超出一個(gè)月作階段小結(jié)⑩統(tǒng)計(jì)時(shí)間及署名臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第54頁

4.首次病程統(tǒng)計(jì)要求：高度概括、突出重點(diǎn)提出診療、判別診療及依據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目及其理由治療辦法及診療計(jì)劃

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第55頁

（三）會診統(tǒng)計(jì)(consultationrecord)

1.相關(guān)科室會診2.集體會診（四）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)(transferrecord)1.轉(zhuǎn)入2.轉(zhuǎn)出

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第56頁（五）出院統(tǒng)計(jì)(dischargerecord)

1.各常規(guī)項(xiàng)目

2.各種特殊檢驗(yàn)號碼

3.

簡述入院理由、病史及體征、主要檢驗(yàn)結(jié)果、診療經(jīng)過

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第57頁4.出院時(shí)情況5.出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)和要求

6.在門診病歷上書寫“出院統(tǒng)計(jì)”

①統(tǒng)計(jì)日期與號碼

②住院經(jīng)過③出院診療④出院時(shí)情況和醫(yī)囑

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第58頁

（六）死亡統(tǒng)計(jì)(deathrecord)（七）其它(others)

包含：術(shù)前小結(jié)術(shù)后統(tǒng)計(jì)手術(shù)統(tǒng)計(jì)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第59頁三、再次住院病歷

(readmissionhistory)

1.

舊病復(fù)發(fā)再住院記入過去住院摘要及末次出院后到此次入院前病情與治療經(jīng)過、省略既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史

補(bǔ)充新情況

2.

新患疾病再入院按完整住院病歷格式編寫臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第60頁門診病歷

(Outpatienthistory)臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第61頁

一、書寫要求(requirementofwriting)1.

簡明扼要、重點(diǎn)突出

2.

待診1-2次不能確診應(yīng)會診或收入院

3.急診病歷應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)（時(shí)間、癥狀、

體征、搶救過程等）

4.

應(yīng)有簽全名或蓋章臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第62頁

二、書寫內(nèi)容

(contentsofwriting)

（一）初診(firstvisit)

封面填寫、日期時(shí)間、主訴、病史、體檢、試驗(yàn)室和特殊檢驗(yàn)、初步診療、處理意見、簽全名

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第63頁

（二）復(fù)診(returnvisit)

日期時(shí)間、初診后情況、體檢、補(bǔ)充檢驗(yàn)、診療、處理、簽全名臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第64頁三、門診病歷舉例

(Outpatienthistorysample)

（P381）臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第65頁第六篇診療疾病步驟和臨床思維方法(Stepsofdiseasediagnosingandmethodsofclinicalthought)（P385）臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第66頁

一、診療疾病步驟(stepsofdiagnosis)

（一）搜集資料（datacollection）

1.

病史(history)

2.

體格檢驗(yàn)(physicalexamination)

邊查邊問、邊查邊想(doingandthinking）3.

試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)

(laboratoryandotherexamination)

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第67頁

（二）分析綜合資料（dataprocessing）

資料分組（clustering）

形成假設(shè)（hypothesis）

印象（impression）

初步診療（primarydiagnosis）

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第68頁（三）驗(yàn)證或修正診療（diagnosiscorrecting）

1.對全部資料進(jìn)行核實(shí)

2.合理布署必要檢驗(yàn)

3.觀察疾病過程

診療指南（guideline）診療樹

（diagnostictree）臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第69頁

二、臨床思維方法

(methodsofclinicalthought)

1.臨床實(shí)踐

2.科學(xué)思維

臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第70頁（一）方法概要

(guideline)

1.應(yīng)用臨床知識、經(jīng)驗(yàn)形成診療模板

2.推理過程

3.檢驗(yàn)診療過程臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第71頁

從解剖觀點(diǎn)→→生理觀點(diǎn)→→病

理生理觀點(diǎn)→→致病原因→→病情

輕重→→特殊假說及真?zhèn)巍b別診療→→診療→→檢驗(yàn)及處理辦法臨床診療學(xué)醫(yī)學(xué)知識專題講座第72頁

（二）臨床診療思維基本標(biāo)準(zhǔn)