編號：__________醫(yī)療保障局(2024版)甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

醫(yī)療保障局(2024版)合同目錄第一章：總則1.1醫(yī)療保障局簡介1.2合同簽訂主體1.3合同簽訂目的1.4合同適用范圍1.5合同生效條件第二章：保險計劃2.1保險種類2.2保險金額2.3保險費用2.4保險期限2.5保險待遇第三章：保險責(zé)任3.1保險事故定義3.2保險責(zé)任范圍3.3保險賠付標準3.4保險賠付流程3.5保險責(zé)任免除第四章：合同雙方權(quán)利與義務(wù)4.1投保人的權(quán)利與義務(wù)4.2保險公司的權(quán)利與義務(wù)4.3醫(yī)療保障局的權(quán)利與義務(wù)第五章：合同的變更與解除5.1合同變更條件5.2合同變更程序5.3合同解除條件5.4合同解除程序第六章：爭議處理6.1爭議類型6.2協(xié)商解決6.3調(diào)解解決6.4仲裁解決6.5法律訴訟第七章：合同的履行與監(jiān)管7.1合同履行主體7.2合同履行期限7.3合同履行方式7.4監(jiān)管部門職責(zé)7.5違規(guī)處理第八章：保險事故的申報與調(diào)查8.1事故申報程序8.2事故調(diào)查流程8.3調(diào)查取證要求8.4調(diào)查結(jié)果處理第九章：保險金給付9.1保險金給付條件9.2保險金給付流程9.3保險金給付方式9.4保險金給付時限9.5保險金領(lǐng)取主體第十章：合同的終止與終止后果10.1合同終止條件10.2合同終止程序10.3終止后果處理10.4合同終止后的保險責(zé)任第十一章：合同的繼承與轉(zhuǎn)讓11.1合同繼承條件11.2合同繼承程序11.3合同轉(zhuǎn)讓條件11.4合同轉(zhuǎn)讓程序第十二章：特殊條款12.1節(jié)假日處理12.2地區(qū)差異處理12.3法律法規(guī)變化處理12.4合同未盡事宜的處理第十三章：附件13.1保險條款13.2保險費率表13.3投保人身份證明文件13.4保險公司授權(quán)委托書第十四章：合同的附則14.1合同修訂14.2合同解釋權(quán)14.3合同簽訂日期14.4合同簽訂地點14.5合同的有效期合同編號_________第一章：總則1.1醫(yī)療保障局簡介醫(yī)療保障局是根據(jù)國家法律法規(guī)設(shè)立的，負責(zé)制定和實施醫(yī)療保障政策，提供醫(yī)療保障服務(wù)，保障人民群眾基本醫(yī)療需求的機構(gòu)。1.2合同簽訂主體本合同由醫(yī)療保障局與保險公司簽訂，雙方具有完全民事行為能力，具備簽訂合同的資格。1.3合同簽訂目的本合同的簽訂旨在為投保人提供醫(yī)療保障，確保投保人在發(fā)生保險事故時能夠得到及時的經(jīng)濟補償。1.4合同適用范圍本合同適用于投保人按照約定繳納保險費，保險公司按照約定承擔保險責(zé)任的情況。1.5合同生效條件本合同自投保人繳納保險費，保險公司確認收到保險費之日起生效。第二章：保險計劃2.1保險種類本合同提供的保險種類包括基本醫(yī)療保險、大病保險等。2.2保險金額保險金額根據(jù)投保人的繳費標準和醫(yī)療保障局的規(guī)定確定。2.3保險費用保險費用根據(jù)保險公司制定的費率表和投保人的繳費標準確定。2.4保險期限保險期限為一年，自合同生效之日起計算。2.5保險待遇投保人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，根據(jù)保險合同的約定，保險公司承擔相應(yīng)的保險責(zé)任，給予保險金給付。第三章：保險責(zé)任3.1保險事故定義保險事故是指在保險期間內(nèi)，投保人因疾病、意外傷害等原因?qū)е碌纳砉?、傷殘或者疾病狀態(tài)。3.2保險責(zé)任范圍保險公司的保險責(zé)任范圍包括投保人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出、身故、傷殘等情況。3.3保險賠付標準保險賠付標準根據(jù)保險合同的約定和醫(yī)療保障局的規(guī)定確定。3.4保險賠付流程投保人在發(fā)生保險事故后，應(yīng)按照規(guī)定的程序向保險公司申請賠付，保險公司按照約定的流程進行賠付。3.5保險責(zé)任免除保險公司不承擔投保人故意造成保險事故、違反法律法規(guī)導(dǎo)致保險事故等情形下的保險責(zé)任。第四章：合同雙方權(quán)利與義務(wù)4.1投保人的權(quán)利與義務(wù)投保人有權(quán)了解保險合同的內(nèi)容，要求保險公司履行保險責(zé)任。投保人應(yīng)如實告知自己的健康狀況，按時繳納保險費。4.2保險公司的權(quán)利與義務(wù)保險公司有權(quán)要求投保人提供與保險合同有關(guān)的證明材料，有權(quán)拒絕承擔不合法的保險責(zé)任。保險公司應(yīng)按照約定履行保險責(zé)任，及時給付保險金。4.3醫(yī)療保障局的權(quán)利與義務(wù)醫(yī)療保障局有權(quán)對保險公司的保險業(yè)務(wù)進行監(jiān)管，確保保險公司按照法律法規(guī)和保險合同的約定履行保險責(zé)任。醫(yī)療保障局應(yīng)提供必要的協(xié)助和支持，促進保險業(yè)務(wù)的正常運行。第五章：合同的變更與解除5.1合同變更條件投保人因特殊情況需要變更保險合同的，可以與保險公司協(xié)商一致，并簽訂變更協(xié)議。5.2合同變更程序合同變更應(yīng)按照保險公司制定的程序進行，投保人應(yīng)向保險公司提出變更申請，并提供相關(guān)證明材料。5.3合同解除條件投保人在合同有效期內(nèi)，因特殊原因需要解除合同的，可以與保險公司協(xié)商一致，解除合同。5.4合同解除程序合同解除應(yīng)按照保險公司制定的程序進行，投保人應(yīng)向保險公司提出解除申請，并提供相關(guān)證明材料。第六章：爭議處理6.1爭議類型本合同爭議包括但不限于保險責(zé)任的認定、保險金的給付、合同的變更與解除等。6.2協(xié)商解決投保人和保險公司應(yīng)通過友好協(xié)商解決爭議，如果協(xié)商不成，可以尋求其他解決方式。6.3調(diào)解解決如果協(xié)商不成，任何一方可以向保險公司所在地的調(diào)解組織申請調(diào)解。6.4仲裁解決如果調(diào)解不成，任何一方可以向保險公司所在地的仲裁委員會申請仲裁。6.5法律訴訟如果仲裁不成，任何一方可以向保險公司所在地的人民法院提起訴訟。第八章：保險事故的申報與調(diào)查8.1事故申報程序投保人在發(fā)生保險事故后，應(yīng)立即向醫(yī)療保障局和保險公司報告，并按照規(guī)定的程序提供相關(guān)證明材料。8.2事故調(diào)查流程醫(yī)療保障局和保險公司應(yīng)共同對保險事故進行調(diào)查，必要時可以委托第三方專業(yè)機構(gòu)進行調(diào)查。8.3調(diào)查取證要求調(diào)查過程中，投保人應(yīng)積極配合，提供真實、完整的信息和證明材料。8.4調(diào)查結(jié)果處理根據(jù)調(diào)查結(jié)果，醫(yī)療保障局和保險公司應(yīng)按照合同約定處理保險事故，并及時給付保險金。第九章：保險金給付9.1保險金給付條件投保人在發(fā)生保險事故后，按照合同約定提供相關(guān)證明材料，并經(jīng)過調(diào)查核實，符合保險金給付條件的，保險公司應(yīng)給付保險金。9.2保險金給付流程保險金給付應(yīng)按照保險公司制定的流程進行，投保人應(yīng)向保險公司提出給付申請，并提供相關(guān)證明材料。9.3保險金給付方式保險金給付方式包括但不限于轉(zhuǎn)賬、支票、現(xiàn)金等形式。9.4保險金給付時限保險公司應(yīng)在核實保險事故后，按照約定時限給付保險金。9.5保險金領(lǐng)取主體保險金應(yīng)支付給投保人或者投保人指定的受益人。第十章：合同的終止與終止后果10.1合同終止條件合同終止條件包括但不限于保險期限屆滿、投保人解除合同、保險公司解除合同等。10.2合同終止程序合同終止應(yīng)按照保險公司制定的程序進行，醫(yī)療保障局和保險公司應(yīng)共同確認合同終止。10.3終止后果處理合同終止后，保險公司應(yīng)按照合同約定處理后續(xù)事宜，包括但不限于退還保險費、給付保險金等。10.4合同終止后的保險責(zé)任合同終止后，保險公司不再承擔保險責(zé)任。第十一章：合同的繼承與轉(zhuǎn)讓11.1合同繼承條件合同繼承條件包括但不限于投保人去世，其合法繼承人要求繼承保險合同的情況。11.2合同繼承程序合同繼承應(yīng)按照保險公司制定的程序進行，合法繼承人應(yīng)向保險公司提供相關(guān)證明材料。11.3合同轉(zhuǎn)讓條件合同轉(zhuǎn)讓條件包括但不限于投保人將其保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓給他人的情況。11.4合同轉(zhuǎn)讓程序合同轉(zhuǎn)讓應(yīng)按照保險公司制定的程序進行，投保人和受讓人應(yīng)簽署轉(zhuǎn)讓協(xié)議，并通知醫(yī)療保障局和保險公司。第十二章：特殊條款12.1節(jié)假日處理節(jié)假日不影響合同的履行，保險公司應(yīng)按時履行保險責(zé)任。12.2地區(qū)差異處理保險公司應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)的實際情況，合理調(diào)整保險合同的內(nèi)容，確保合同的適用性。12.3法律法規(guī)變化處理法律法規(guī)的變化不影響合同的效力，但保險公司應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)的變化，及時調(diào)整合同內(nèi)容。12.4合同未盡事宜的處理對于合同未盡事宜，投保人和保險公司應(yīng)友好協(xié)商解決，必要時可以尋求法律咨詢。第十三章：附件13.1保險條款附上保險條款，作為合同的一部分。13.2保險費率表附上保險費率表，作為合同的一部分。13.3投保人身份證明文件附上投保人的身份證明文件，作為合同的一部分。13.4保險公司授權(quán)委托書附上保險公司的授權(quán)委托書，作為合同的一部分。第十四章：合同的附則14.1合同修訂合同的修訂應(yīng)由投保人和保險公司協(xié)商一致，并簽訂修訂協(xié)議。14.2合同解釋權(quán)本合同的解釋權(quán)歸投保人和保險公司共同所有。14.3合同簽訂日期本合同的簽訂日期為____年__月__日。14.4合同簽訂地點本合同的簽訂地點為____（具體地點）。14.5合同的有效期本合同的有效期為一年，自合同生效之日起計算。簽字：____________________________（醫(yī)療保障局代表）簽字：____________________________（保險公司代表）簽字：____________________________（投保人代表）多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明附加條款一：甲方為主導(dǎo)時的特殊約定1.1甲方指定醫(yī)院甲方有權(quán)指定特定的醫(yī)療機構(gòu)作為保險金給付的定點醫(yī)院。如甲方未指定，則默認使用乙方所認可的醫(yī)療機構(gòu)。1.2甲方通知義務(wù)甲方在保險期間內(nèi)如發(fā)生聯(lián)系方式變更，應(yīng)立即通知乙方和醫(yī)療保障局。如甲方未履行通知義務(wù)，導(dǎo)致保險金給付延誤的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)責(zé)任。1.3甲方健康告知甲方在投保時應(yīng)如實告知自己的健康狀況。如甲方未如實告知，導(dǎo)致保險事故發(fā)生的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的保險責(zé)任。附加條款二：乙方為主導(dǎo)時的特殊約定2.1乙方賠付義務(wù)乙方應(yīng)在核實保險事故后，按照合同約定及時給付保險金。如乙方延遲給付，甲方有權(quán)要求乙方支付延遲給付期間的利息。2.2乙方信息保密乙方應(yīng)對甲方的投保信息和保險事故信息予以保密，不得泄露給第三方。如乙方泄露信息導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)責(zé)任。2.3乙方調(diào)整保險費率乙方如因政策等原因需調(diào)整保險費率，應(yīng)提前通知甲方。如甲方不同意費率調(diào)整，有權(quán)解除合同。附加條款三：第三方中介為主導(dǎo)時的特殊約定3.1第三方中介的職責(zé)第三方中介在合同履行過程中，應(yīng)公正、中立地協(xié)助甲方和乙方處理保險事宜。如中介違反中立原則，導(dǎo)致甲方或乙方遭受損失的，中介應(yīng)承擔相應(yīng)責(zé)任。3.2第三方中介的服務(wù)費用第三方中介在提供服務(wù)過程中，應(yīng)向甲方和乙方明確收取服務(wù)費用。如中介未明確收取服務(wù)費用，導(dǎo)致甲方和乙方產(chǎn)生爭議的，中介應(yīng)承擔相應(yīng)責(zé)任。3.3第三方中介的信息披露第三方中介在處理保險事宜時，應(yīng)對甲乙雙方的信息予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。如中介泄露信息導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失的，中介應(yīng)承擔相應(yīng)責(zé)任。附件及其他補充說明一、附件列表：1.保險條款2.保險費率表3.投保人身份證明文件4.保險公司授權(quán)委托書5.醫(yī)療保障局相關(guān)規(guī)定6.合同簽訂地法律法規(guī)7.第三方中介服務(wù)協(xié)議二、違約行為及認定：1.甲方未按約定履行如實告知義務(wù)2.甲方未按約定繳納保險費3.甲方未按約定通知乙方和醫(yī)療保障局聯(lián)系方式變更4.乙方延遲給付保險金5.乙方未按約定保密甲方信息6.乙方未按約定調(diào)整保險費率7.第三方中介未公正、中立地協(xié)助甲方和乙方8.第三方中介未明確收取服務(wù)費用9.第三方中介泄露甲乙雙方信息三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療保障局：負責(zé)制定和實施醫(yī)療保障政策，提供醫(yī)療保障服務(wù)的機構(gòu)。2.保險公司：承擔保險責(zé)任，按照合同約定給付保險金的企業(yè)。3.投保人：與保險公司簽訂保險合同，繳納保險費并享有保險權(quán)益的人。4.保險事故：指在保險期間內(nèi)，投保人因疾病、意外傷害等原因?qū)е碌纳砉?、傷殘或者疾病狀態(tài)。5.保險責(zé)任：保險公司按照合同約定，對投保人發(fā)生的保險事故承擔的賠償責(zé)任。6.保險金給付：保險公司按照合同約定，向投保人或者受益人支付保險金的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未如實告知健康狀況解決辦法：要求甲方補充提供相關(guān)證明材料，如醫(yī)院檢查報告等。2.問題：甲方未繳納保險費解決辦法：提醒甲方及時繳納保險費，如甲方逾期未繳，可協(xié)商延期繳納或解除合同。3.問題：甲方聯(lián)系方式變更未通知乙方和醫(yī)療保障局解決辦法：要求甲方立