第六章新生兒及新生兒疾病

第四節新生兒顱內出血新生兒顱內出血(2)熟悉新生兒腦出血的病因、發病機制、預后掌握臨床表現、診斷和治療。目的與要求新生兒顱內出血(2)病因與發病機制臨床表現診斷治療預后預防新生兒顱內出血(2)病因與發病機制早產→生發基質血管破裂→腦室內出血缺血缺氧→腦血管壁通透性增加→毛細血管破裂出血-早產兒產傷→機械性損傷出血-足月兒、巨大兒其他：出血性疾病、藥物等→凝血功能障礙→出血

新生兒顱內出血(2)早產<32W早產兒胚胎生發基質未成熟毛細血管網血管壁僅有一層內皮細胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統易發生血流動力學變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質出血腦室出血血液外滲毛細血管破裂穿破室管膜動脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈新生兒顱內出血(2)胚胎生發層基質示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內囊丘腦側腦室前角側腦室后角胚胎生發層基質新生兒顱內出血(2)缺氧窒息窒息缺氧血管內壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內毛細血管缺血性損傷出血腦內毛細血管破裂出血動脈壓壓力被動性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴張動脈壓新生兒顱內出血(2)胎兒頭部過分受壓機械性損傷產傷新生兒顱內出血(2)胎兒頭部過分受壓

胎兒過大

產程延長

胎位不正新生兒顱內出血(2)

胎頭吸引

臀牽引

急產機制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產鉗助產新生兒顱內出血(2)病因與發病機制臨床表現診斷治療預后預防新生兒顱內出血(2)意識改變

激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變

增快或減慢、呼吸暫停顱內壓增高

腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼征

凝視、斜視、眼球震顫瞳孔

不對稱、對光反應遲鈍肌張力

增高、減低或消失其他

黃疸、貧血常見癥狀和體征新生兒顱內出血(2)

腦室周圍-腦室內出血PVH-IVH

頭顱影像學（B超和CT）檢查分為４級

Ⅰ級室管膜下出血

Ⅱ級腦室內出血，無腦室擴大

Ⅲ級腦室內出血伴腦室擴大

Ⅳ級腦室內出血伴腦實質出血新生兒顱內出血(2)

腦室內出血分級示意圖（水平面）Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級新生兒顱內出血(2)

是引起早產兒死亡的主要原因之一

發病率

GA愈小、BW愈低，發病率愈高

出血發生時間

50%在生后＜24h，90%在＜72h

預后

Ⅰ級～Ⅱ級出血絕大部分存活、預后好

Ⅲ級～Ⅳ級出血者50%以上死亡，幸存者半數以上遺留神經系統后遺癥臨床特點新生兒顱內出血(2)頭顱CT正常頭部CT新生兒顱內出血(2)頭顱CT室管膜下出血(箭頭）室管膜下(綠箭頭）及側腦室體部出血(紅箭頭）新生兒顱內出血(2)頭顱CT側腦室積血(藍箭頭）、左側腦室旁腦實質小血腫(黃箭頭）右室管膜下出血(粉紅箭頭）

腦室內出血(綠箭頭）腦室擴大（黃箭頭）新生兒顱內出血(2)頭顱CT腦室內出血、腦室擴大新生兒顱內出血(2)硬腦膜下出血SDH由產傷引起多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）新生兒顱內出血(2)預后（與出血量有關）出血量少

無癥狀，少數數月后發生慢性硬腦膜下積液出血量多

出生24小時后出現驚厥、偏癱和斜視嚴重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂出生后數小時死亡新生兒顱內出血(2)頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）新生兒顱內出血(2)原發性蛛網膜下腔出血SAH出血原發部位在蛛網膜下腔內，不包括硬膜下、腦室內或小腦等部位出血后向蛛網膜下腔擴展

蛛網膜下腔（箭頭所示）新生兒顱內出血(2)

是新生兒常見的出血類型

病因

主要為缺氧、酸中毒、產傷

典型病例

生后第2天發生驚厥，但發作間歇表現正常

少數大量出血短期內死亡

預后

大多出血量少，無臨床癥狀，預后良好后遺癥交通性或阻塞性腦積水臨床特點新生兒顱內出血(2)頭顱CT外側中央溝及大腦表面溝多發淺條狀及點狀高密度影,蛛網膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫新生兒顱內出血(2)腦實質出血IPH

intraparenchymalhaemorrhage根據出血部位、量不同，臨床表現各異腦干出血有腦干癥狀后遺癥腦癱、癲癇和精神發育遲緩出血部位可液化形成囊腫等新生兒顱內出血(2)半卵圓中心出血（紅箭頭）皮層下出血（黃箭頭）頭顱CT新生兒顱內出血(2)右側室管膜下出血（紅箭頭）白質血腫（綠箭頭）頭顱CT新生兒顱內出血(2)小腦出血CH包括原發性小腦出血腦室內或蛛網膜下腔出血擴散至小腦靜脈出血性梗死產傷引起小腦撕裂新生兒顱內出血(2)

多見于GA<32周、BW<1500g的早產兒或有產傷史的足月兒

臨床表現不典型，嚴重者出現腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動過緩，可在短時間內死亡臨床特點新生兒顱內出血(2)頭顱MRI小腦出血（箭頭所示）新生兒顱內出血(2)病因與發病機制臨床表現診斷治療預后預防新生兒顱內出血(2)診斷病史、癥狀、體征

提供診斷線索

頭顱B超、CT、MRI

確診新生兒顱內出血(2)病因與發病機制臨床表現診斷治療預后預防新生兒顱內出血(2)治療支持療法止血控制驚厥降低顱內壓

治療腦積水新生兒顱內出血(2)治療

支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動及刺激性操作維持正常的PaO2、PaCO2、PH滲透壓及灌注壓新生兒顱內出血(2)止血維生素K15mg/d止血敏0.125/d新鮮冰凍血漿新生兒顱內出血(2)控制驚厥首選苯巴比妥鈉負荷量20mg/kg，15～30分鐘內靜脈滴入若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg/kg

維持量為5mg/（kg·d）

安定苯巴比妥鈉無效時加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴注意兩藥合用對呼吸抑制高膽紅素血癥患兒須慎用

新生兒顱內出血(2)

降低顱內壓顱內高壓癥狀→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，靜注，每天2～3次新生兒顱內出血(2)治療腦積水減少腦脊液乙酰唑胺50～100mg/kg.d，分3～4次口服Ⅲ級～Ⅳ級PVH-IVH

病情穩定后（生后2周左右）連續腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭議）梗阻性腦積水

腦室-腹腔分流術新生兒顱內出血(2)病因與發病機制臨床表現診斷治療預后預防新生兒顱內出血(2)預后早產兒

Ⅲ、Ⅳ級PVH-IVH慢性缺