氣管切開非機械通氣患者氣道護理老年病科巴春賀123氣道組成及生理功能氣管切開術及影響非機械通氣護理4非機械通氣并發癥

呼吸系統組成呼吸道——包括鼻、咽、喉、氣管和支氣管肺——包括支氣管在肺內的各級分支和大量的肺泡以會厭為界：上呼吸道—鼻、咽、喉下呼吸道—氣管、支氣管、分支支氣管一、氣道組成及生理功能口鼻溫濕、濾過清潔、共鳴、反射、嗅覺咽喉吞咽、呼吸和發音，調節中耳氣壓功能正常呼吸必經之路、發音器官、溫潤作用氣管、支氣管1級至16級終末細支氣管：傳導氣體17級呼吸性細支氣管至肺泡：氣體交換肺臟纖毛（氣道、支氣管內壁）運動：像田野生長的麥子，麥子上面都是毛。秋天一吹風，田野麥浪滾滾。1000次/分，有規律的，向一個方向擺動，不是亂擺。一級一級傳遞，自下而上，將所有有害的物質全部刷到了喉部。肺泡里既干凈又無菌，保持最佳狀態。二、氣管切開術及影響氣管切開術：切開頸段氣管前壁，置入氣管套管，使患者通過重新建立的通道進行呼吸的一種手術。適應癥：1.喉阻塞2.下呼吸道分泌物潴留3.預防性氣管切開4.氣管異物影響：破壞正常的氣道結構吸入的氣體干燥，未加溫加濕

產生并發癥，可直接威脅患者的生命。三、非機械通氣非機械通氣：以人工氣道來維持氣道通暢、改善通氣和氧合，但無需呼吸機等機械裝置輔助通氣的方式。內容：一）氣道吸引二）氣道濕化三）氣道造瘺口維護四）氣管套管維護五）氣囊管理六）氣管套管拔除氣道吸引：通過吸引器和吸引管經氣道套管清除氣道分泌物的技術。1.建立人工氣道后，因會厭失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力喪失。2.氣道吸引對保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。3.氣道吸引成為清除氣道內分泌物的唯一重要方法。一）氣道吸引過去：適時——常規2h觀情況吸痰一次

多項文獻證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息等現在：按需——是保持呼吸道通暢的關鍵1）氣管切開處可見痰液或聞及痰鳴2）指脈氧飽和度下降至95%以下3）雙肺聽診出現大量濕啰音，懷疑是氣道分泌物增多所致4）懷疑胃內容物反流誤吸或上氣道分泌物誤吸5）咳嗽排痰無力6）需要取痰液培養7）帶氣囊的氣管套管放氣時8）經臨床專業判斷為需行氣道吸引（血氣指標等）一）氣道吸引--吸引時機1、淺吸引：以佩戴的氣管套管的長度來估計，當吸引管遠端能到達氣管套管末端時進行的氣道吸引

氣管切開者平均淺部吸痰深度8.22--14.78cm

氣管切開套管長度：2、深吸引：吸引管插入人工氣道直至遇到阻力，回退吸引管1cm時進行的氣道吸引

氣管切開者平均深部吸痰深度17.37--24.51cm

哪種吸引方法更好？

根據患者的實際情況一）氣道吸引--吸引方法淺吸引深吸引3、聲門下分泌物吸引（SSD）：利用帶SSD裝置的氣管套管連接負壓吸引裝置，對聲門下氣囊上分泌物進行持續或間斷吸引的技術a、持續聲門下吸引方法：將氣管導管附加吸引管腔連接一次性痰液收集器，收集器的另一端連接于墻式負壓吸引裝置，用恒定負壓進行持續吸引。b、間歇聲門下吸引沖洗式氣管導管連接間歇吸引泵（ISU）吸引導管與墻式負壓吸引裝置連接，以恒定負壓間歇吸引（吸引間斷時間：Q1h-Q4h

）。1、嚴格遵守無菌技術2、操作前進行手衛生3、留置氣管套管期間，應動態評估病情、呼吸、氣管套管固定情況、氣道通暢性、有無脫管及并發癥4、對患有呼吸道傳染性疾病的患者，應進行隔離和自我防護一）氣道吸引--基本要求一）氣道吸引--操作要點1、吸痰管的選擇：吸痰管管徑<氣管內套管內徑50%，有側孔2、吸痰前檢查負壓：成人0.04--0.05Mpa，兒童<0.04Mpa3、吸引前后宜給與氧氣吸入4、進食后30min內不宜進行氣道吸引5、吸引前不宜向氣道內滴入濕化液，僅在氣道分泌物粘稠且常規治療手段效果有限時，可在吸引時滴入濕化液6、插入吸引管時應零負壓7、宜淺吸引，吸引效果不佳時可深吸引8、每次吸引應在15s內，連續吸引小于3次9、評估吸痰后的效果，觀察氣道吸引后的不良反應10、記錄吸引的時間、痰液的顏色、性質和量二）氣道濕化建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，保證充分的呼吸道溫、濕化非常重要理想的濕度下，經由健康的粘膜纖毛清運系統移除細菌濕度嚴重不足下，細菌陷入已受損黏膜纖毛清運系統

二）氣道濕化--濕化方式持續氣道濕化、間斷氣道濕化★患者病情★活動度（臥床可采取持續濕化；活動者可間斷濕化）★呼吸道功能★痰液顏色、性質和量二）氣道濕化--氣道濕化裝置★霧化吸入器給藥★濕熱交換器（人工鼻,溫度：29~32℃,濕度95%-100%）★恒溫濕化器（溫度37℃，相對濕度95％±）★氣管內滴入濕化液（不推薦）霧化吸入：指使用專門的霧化裝置將藥物或水分散成霧粒或微粒懸浮于氣體中，通過吸入的方法進入呼吸道和肺部并沉積，從而達到迅速、有效和無痛的治療作用。霧化目的：濕化氣道消炎、鎮咳、祛痰。解除支氣管痙攣改善通氣功能預防、治療呼吸道感染霧化優勢：藥物直達靶器官起效迅速所用藥物劑量小避免全身性使用激素類藥物局部藥物濃度高全身不良反應小使用方便，便于配合霧化吸入1、人工鼻具有加溫、加濕、過濾病毒和細菌的作用，可降低肺部感染發生率。值得臨床推廣使用。2、嚴格按無菌操作，在氣管切開護理后，將人工鼻連接在氣道導管上，保持人工鼻與氣管導管連接緊密，防止脫落和漏氣。3、人工鼻不適宜氣道分泌物多而稀薄且咳嗽反射強烈的病人，對小兒、嚴重肺功能不全等不能耐受通路中阻力增加者禁用。4、密切觀察氣道的分泌物的性質、量、適時進行吸痰。如痰液粘稠，抽痰不暢，可加用氣道霧化、氣道內濕化等措施，防止痰栓形成，引起導管堵塞。溫濕交換器--人工鼻

高流量濕化氧療（HFNC）即指通過無需密封的鼻塞導管、氣管切開導管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式，具有高效、舒適、無明確禁忌癥等特點。

溫度控制：31℃，34℃，37℃，可以根據患者情況選擇不同的溫度設置；氣管切開37℃

流量可以調整：2-60L/min（適合各年齡段）氧濃度：最高達99%

高流量濕化氧療（HFNC）氣管內滴入1.是一種傳統的氣道濕化方法，在吸痰前抽吸2-5ml生理鹽水注入道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出2.許多研究從不同角度證明了氣管內滴注生理鹽水往往會造成氣道壁上細菌移位，而增高醫院獲得性肺炎的發生率，對病人不但沒有明顯的有利作用而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危害；三）氣道造瘺口維護1、敷料選擇：紗布、泡沫敷料2、敷料更換：無菌紗布每日更換，如有潮濕、污染時及時更換泡沫敷料根據產品說明書使用3、清潔與消毒：清潔前進行氣道吸引含碘類或乙醇類皮膚消毒，過敏可用生理鹽水不應使用礦物油四）氣管套管維護1、清洗：流動水下清洗，達到無肉眼可見的附著物，對光檢查通暢2、消毒：高壓蒸汽滅菌法煮沸消毒法浸泡消毒法：流動的水清洗內套管；消毒液浸泡消毒；生理鹽水、無菌水或蒸餾水沖洗干凈3、更換：耳鼻喉科進行更換充分吸痰更換套管時，觀察患者呼吸、面色及病情變化更換后檢查套管固定情況及呼吸情況，做好記錄五）氣囊維護作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高壓低容、高容低壓、等壓氣囊（Bivona充泡沫套囊）氣囊壓力CP：25-30cmH2O研究顯示：正常成人氣管粘膜動脈灌注壓30mmHg（42cmH2O）毛細血管靜脈端壓力18mmHg（24cmH2O）淋巴管壓力為5mmHg手指捏感法：用手捏壓氣囊的壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為宜固定充氣法：5—10ml專用測氣囊壓力裝置：25-30cmH2O六）氣管套管拔除1、拔管前的評估·患者意識清楚或意識重度障礙轉為輕度障礙時，或意識清楚，脫機后自主呼吸穩定。·吞咽反射存在，咳嗽反射恢復，咳嗽有力，能自主有效地清理呼吸道，痰量由多而變得明顯減少，痰色白，稀薄易咯出。·體溫＜37.5℃，無肺部感染，或肺部感染情況明顯改善。·缺氧癥狀解除，血氧飽和度95%以上，血氧分壓70mmHg以上。·鼻飼管已拔除·試堵住試管2~3日，最長時間7日，無缺氧癥狀，晝夜呼吸平穩，自主有效排痰能力恢復。肺部聽診無痰鳴音。2、拔管后的觀察·患者呼吸·咳痰情況·吞咽反射·進食情況·氣管切開處有無感染、愈合情況·指導患者功能康復·準備好床旁緊急氣管切開用物三、非機械通氣并發癥一）氣管造瘺口感染1、保持氣管造瘺口敷料清潔干燥，潮濕污染應及時更換2、做好氣道造瘺口清創和換藥3、感染的氣管造瘺口，應記錄造瘺紅腫、肉芽組織、滲出物、異常氣味及不適主訴等，告知醫生。二）氣管套管堵塞原因：氣道濕化不足、痰液粘稠1、內套管堵塞：取出內套管--吸氧--清洗消毒內套管--重新置入2、外套管堵塞：繼續濕化與吸引、吸氧--更換套管三）皮膚受損（固定系帶過緊、污染）

1、固定用氣管套管系帶不宜過緊，以伸入1指為宜

2、系帶污染后及時更換

3、每日查看頸后皮膚，及時清潔四）脫管（未妥善固定）1、將兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側，將長的一段繞過頸后，在頸部