重癥瓣膜病的外科治療重癥瓣膜病的外科治療重癥瓣膜病的定義不太確定。這里我把瓣膜病合并有以下高危因素者作為重癥瓣膜病：1.左心室擴大（ESD≥6.0cm或EDD≥7.5cm）；2.嚴重的左心室功能不全（EF≤0.40或FS≤0.25）；3.

伴有肝、腎功能不全；4.伴有嚴重的呼吸功能不全；5.合并心源性惡液質者。重癥瓣膜病的外科治療術前準備盡可能的糾正患者心臟和其他重要臟器的功能改善全身情況重癥瓣膜病的外科治療一、心理準備講明手術的必要性和可能存在的風險出現危險時我們采取的措施，增強患者接受手術的信心和決心同時交代以下情況：1）如何進行腹式呼吸2）練習在床上解大小便3）有氣管插管4）練習咳痰的方法。重癥瓣膜病的外科治療二、術前檢查除各項常規檢查外，注意以下幾個方面的檢查：1）肺功能檢查2）45歲以上患者必須行冠狀動脈造影檢查3）肺動脈重度高壓、三尖瓣重度關閉不全患者，行同位素肺灌注掃描、肺血流時間檢查，4)右心導管檢查重癥瓣膜病的外科治療三、術前各系統的準備一）：心血管系統1.注意休息2.強心劑的使用地高辛0.25mg，每日一次3.利尿劑的使用重癥瓣膜病的外科治療4.血管活性藥物的使用

硝酸甘油類擴張周圍靜脈硝苯吡啶類擴張周圍小動脈硝普鈉,開博通β-受體阻滯劑重癥瓣膜病的外科治療5：心律失常的治療洋地黃β-受體阻滯劑可達龍用法為，沖擊劑量為5～10mg/kg，分3～4次給，然后600mg/24小時靜脈維持，3天后改為口服200mgTid,200mgBid,200mgQd，2星期后停藥。利多卡因慢心律。重癥瓣膜病的外科治療二）：呼吸系統1）術前進行腹式呼吸鍛煉和咳嗽、咳痰訓練。用呼吸訓練儀或吹氣球訓練多次，以提高肺活量2）加強強心、利尿治療3）有慢性阻塞性疾病導致呼吸功能重度不全者，給予間斷吸氧、應用血管擴張劑和一氧化碳治療4）有哮喘病的患者可應用少量激素和解痙藥物治療5）心源性的胸腔積液，少量時不予處理，中到大量時可行胸腔穿插抽液，少量多次輸血漿和蛋白等。

重癥瓣膜病的外科治療三）：其他系統1：泌尿系統術前Bun和Cr輕度增高的患者(≤超過正常值50%)，手術對腎功能不會有太多影響，注意避免應用損傷腎功能的藥物即可腎功能不全的患者，術前應查明原因并對癥治療，術中提高灌注壓,注意腎保護術后可能行腹膜或血液透析或血液過濾。重癥瓣膜病的外科治療2.消化系統嚴重的胃腸道淤血和肝淤血而影響胃腸道功能和肝功能，術前注意有無消化道出血和肝功能異常。有消化道出血或潰瘍的患者必須控制好后才能手術。肝功能輕度異常可不影響手術，而中度以上則應進行保肝治療，待好轉后再行手術。重癥瓣膜病的外科治療3.中樞神經系統有腦血管意外的患者應在病情穩定，心功能允許的情況下行手術治療術前應行腦電圖、腦血流圖和CT檢查，以明確病情協助治療在腦血管意外的發病期和不穩定期除非急診手術，一般不行手術治療。重癥瓣膜病的外科治療4.營養支持5.極化液的使用6.風濕活動的控制重癥瓣膜病的外科治療術中處理重癥心臟瓣膜病患者由于病癥較重，病情復雜，因此術中要認真對待每一個環節，仔細完成每一步操作，稍有不慎就有可能造成無法挽回的損失。下面就一些常見問題談談我的認識。重癥瓣膜病的外科治療一、體外循環建好前預防嚴重心律失常心功能較差、心臟明顯增大，易產生嚴重的心律失常，特別是在麻醉誘導時。主管大夫必須隨同進入手術室開胸、開心包及建立常規體外循環時盡量避免刺激心臟。當常規體外循環未建立前出現嚴重心率失常如室顫時，應立即開胸心臟按摩，同時盡快建立體外循環。重癥瓣膜病的外科治療二次手術的患者，估計心臟與胸骨后有粘連，消毒時將一側股動脈處同時消毒備用。如室顫，首先除顫心臟復蘇。如不能復蘇，則一個大夫行胸前按壓保證血壓，另一人立即分離股動靜脈，建立體外循環后，再繼續操作。重癥瓣膜病的外科治療二、常規體外循環建立時重度主動脈瓣病變,主動脈擴張，主動脈壁較薄，在縫主動脈插管荷包時注意不要縫穿主動脈萬一縫穿出血較多時，將該縫線打結止血，在其外面再縫荷包或在其他地方縫心臟太大，分離下腔時有困難，可先暫不分離下腔靜脈，待體外循環轉機心臟減壓后后再分離有左房血栓,一定要在升主動脈阻斷后再插左心吸引。重癥瓣膜病的外科治療三、心肌保護重癥心臟瓣膜病患者的心肌保護尤為重要主動脈瓣狹窄造成左室嚴重肥厚，在順行灌注后可以采用逆行灌注的方法保證心臟得到充分保護在心臟手術完成后開放升主動脈前，可采用溫血灌注的方法以避免再灌注損傷。重癥瓣膜病的外科治療四、左房血栓的處理及左房折疊對于左房血栓的處理有以下幾個方面需要注意：1）在建立體外循環時不要過多搬動心臟。2）升主動脈阻斷后再插左心吸引。3）清除左房血栓時如血栓機化與左心房壁粘連很緊，可只清除疏松的部分4）清除左房血栓后用小紗布反復擦拭，同時用生理鹽水反復沖洗。巨大左房可行左房折疊。重癥瓣膜病的外科治療五、行二尖瓣置換術時，有可能應盡量保留后瓣。這樣可以保證瓣膜和左室的連接，對防止左室破裂及術后左室功能的恢復有很重要的作用。六、主動脈瓣置換當升主動脈狹窄后擴張>5厘米時，應行升主動脈成形或升主動脈替換。重癥瓣膜病的外科治療七、三尖瓣成形或置換絕大多數重癥心臟瓣膜病患者為三尖瓣關閉不全，采用成形的方法即可。DeVega、Kay′s以及雙孔成形技術均可取得良好效果重度肺動脈高壓、三尖瓣重度關閉不全時，應用三尖瓣成形環。三尖瓣置換術，注意在隔瓣處避免損傷傳導束，在此處縫合一定要縫在瓣膜和瓣環交界處，甚至可縫在瓣膜根部。

重癥瓣膜病的外科治療八、主動脈損傷當主動脈有以下幾種情況時建議采用股動脈插管。1）動脈壁囊性中層壞死。2）升主動脈明顯狹窄后擴張或有動脈瘤形成。3）動脈壁嚴重鈣化。4）動脈壁有炎性反應。重癥瓣膜病的外科治療當主動脈損傷在前壁、側壁而且較小時，采用prolene線帶墊片的方法修補，如不行可用側壁鉗夾住損傷處，直接縫合或補片修補。當主動脈損傷在前壁、側壁較大或在后壁時，應在體外循環下修補。重癥瓣膜病的外科治療九、其他損傷除非在眼前的損傷而且較小時可以直接縫合外，其他損傷均應在體外循環下修補特別是巨大左房右房的患者心房損傷時，由于房壁薄，直接縫合時可能會越縫損傷越大。在體外循環下，在心腔內壓力降低的情況下采用帶墊片縫合或補片的方法安全可靠。

重癥瓣膜病的外科治療十、左室破裂左室破裂是二尖瓣置換術患者特有的危重并發癥，一旦發生75%的患者死亡，而如果發生在ICU，那基本上是100%死亡。左室破裂的原因大概為：1）小左室患者顯露二尖瓣時過度牽拉造成二尖瓣環撕裂。2）瓣膜切除過多造成瓣環損傷。3）將過大的人工瓣強行放入而造成瓣環損傷。4）過度牽拉和切除瓣下結構時造成左室面損傷。5）手術器械的損傷。重癥瓣膜病的外科治療左室破裂的原因大概為：1）小左室患者顯露二尖瓣時過度牽拉造成二尖瓣環撕裂。2）瓣膜切除過多造成瓣環損傷。3）將過大的人工瓣強行放入而造成瓣環損傷。4）過度牽拉和切除瓣下結構時造成左室面損傷。5）手術器械的損傷。重癥瓣膜病的外科治療一旦出現左室破裂，必須在體外循環下進行修補拆除人工瓣后，經腔內修補平行冠狀動脈方向全層縫合修補時盡可能注意避免損傷冠狀動脈。重癥瓣膜病的外科治療十一、難以脫離體外循環機1）再次阻斷升主動脈行停跳液灌注，或用溫血停跳液灌注一次。2）適當延長輔助時間和加大正性肌力藥物的使用。3）主動脈內球囊反博。4）心臟輔助。重癥瓣膜病的外科治療十二、其他方面重癥心臟瓣膜病患者由于有巨大心臟，因此排氣時一定要仔細而耐心，要充分排除。在心臟內的所有線頭要剪短，防止溶血發生。縫合房間隔切口時注意避免損傷左房及主動脈。術后一定要安裝臨時起搏器。關胸仔細避免二次開胸等。

重癥瓣膜病的外科治療術后處理重癥心臟瓣膜病患者在經歷了麻醉、體外循環和手術后，機體的血流動力學和病理生理過程均發生了明顯變化，因此重癥心臟瓣膜病患者在術后必須得到嚴密的監護和及時有效的處理，使患者順利度過術后恢復期并活動較滿意的長期效果。重癥瓣膜病的外科治療一、鎮靜和止痛重癥心臟瓣膜病患者術后呼吸機使用時間要適當延長清醒后，給予芬太尼3～5毫升/小時鎮靜，待第二天(胸片、各項檢查和胸引)再考慮拔除。疼痛可使患者煩躁、心率加快以及心率失常等，術后鎮痛藥要不加限制，滿足患者需要。有條件的患者可用鎮痛泵。保證患者足夠的睡眠。重癥瓣膜病的外科治療二、心血管系統重癥心臟瓣膜病患者術后主要是調整心臟前后負荷，增加心肌收縮力，控制心率失常的發生和補充血容量。重癥瓣膜病的外科治療1.調節心臟前后負荷通過補充血容量可以調節前負荷，CVP一般維持在12—15mmHg，左房壓不要大于18mmHg機器血回輸，每200毫升加10毫克魚精蛋白中和。體弱者Hb12g%同時可使用白蛋白，它可以提高膠體滲透壓減輕組織水腫，改善心功能.重癥瓣膜病的外科治療調節后負荷主要是應用血管擴張劑，常用藥物為：1）硝普鈉；50ml液體內按Kg×0.3mg配制，用微量泵輸入，常用劑量為0.5～5μg/Kg·min。2）硝酸甘油；50ml液體內按Kg×0.3mg配制，用微量泵輸入，常用劑量為0.5～5μg/Kg·min。重癥瓣膜病的外科治療2.增加心肌收縮力常用藥物為：1）多巴胺；2）多巴酚丁胺；3）付腎；4）鈣劑；5）洋地黃制劑；6）安力農；7）米力農3.心率失常的控制常見的心率失常與術前相同，處理方法亦無顯著差異，見術前心率失常的處理。重癥瓣膜病的外科治療三、呼吸系統重癥心臟瓣膜病患者絕大多數有呼吸功能異常，雖經術前鍛煉有了較大改善但仍然較差，因此術后需要更多的輔助呼吸時間在氣管插管5天后仍不能拔除的，要行氣管切開重癥瓣膜病的外科治療1.輔助呼吸方式回到ICU時，容量控制方式當患者有較嚴重肺部功能不全時，可以同時加用PEEP來輔助治療。患者清醒準備拔管時改用SIMV方式輔助呼吸，當輔助呼吸次數減到4次/分，而患者無異常時可準備拔管。2.停呼吸機和拔管指征1）近4小時內未使用鎮靜劑和呼吸抑制劑。2）患者清醒、合作以及握手有力。3）雙費呼吸音正常，血氣正常。4）循環穩定，血壓正常，末梢循環好。5）無活動性出血，尿量>1毫升/小時公斤。6）生化檢查正常。3.其他處理在拔管前可以給予地塞米松5毫克靜脈推注以防止喉頭水腫和改善肺功能。拔管后開始行霧化吸入和口服祛痰藥治療7天左右。鼓勵患者咳痰，必要時可幫助患者吸痰，甚至可以采用氣管鏡吸痰。重癥瓣膜病的外科治療2.停呼吸機和拔管指征1）近4小時內未使用鎮靜劑和呼吸抑制劑。2）患者清醒、合作以及握手有力。3）雙肺呼吸音正常，血氣正常。4）循環穩定，血壓正常，末梢循環好。5）無活動性出血，尿量>1毫升/小時公斤。6）生化檢查正常。重癥瓣膜病的外科治療3.其他處理在拔管前可以給予地塞米松5毫克靜脈推注以防止喉頭水腫和改善肺功能。拔管后開始行霧化吸入和口服祛痰藥治療7天左右。鼓勵患者咳痰，必要時可幫助患者吸痰，甚至可以采用氣管鏡吸痰。重癥瓣膜病的外科治療三.水、電解質平衡重癥心臟瓣膜病患者均有不同程度的組織間隙水鈉儲留，加上體外循環時的血液稀釋，術后體內水鈉儲留將更加明顯。因此術后早期液體應負平衡，這樣可以減輕心臟負擔，消除組織水腫，改善心肺功能。臨床上以患者輕度脫水為準，患者感口渴、球結膜水腫消退和眼眶經度凹陷。在撥除氣管插管可以進食后，應盡量限制靜脈液體的入量。

重癥瓣膜病的外科治療低血鉀為最多見，其次還可合并低鈣、低鎂及低鈉等。術后早期每兩小時查離子一次，必須保證血清鉀在4.0以上，鈣、鎂及鈉在正常范圍內。早期補鉀可采用高濃度鉀溶液，濃度可以為1.5%或3.0%，但注意速度不能太快每劑補完以后須復查化驗，不夠再補。重癥瓣膜病的外科治療四：酸堿平衡運用呼吸機輔助呼吸，較易出現不同程度的酸堿平衡失調，其中最常見的為代謝性酸中毒。可給予5%碳酸氫鈉治療同時還有可能發生呼吸性堿中毒，主要是由于過度通氣造成的，一般調節呼吸機后可以糾正。重癥患者常有代謝性堿中毒,首選補KCl液。重癥瓣膜病的外科治療五：營養支持盡早開發胃腸道功能顯得尤為重要，它可以改善患者胃腸道的血運，防止菌群失調，促進患者盡快恢復。一般在患者拔管后2～3小時內開始進食少量留食，24小時內過度到正常飲食。對于呼吸機輔助時間較長的患者，可以下胃管鼻飼。重癥瓣膜病的外科治療而對于不能進食的患者，在術后第2天起，開始靜脈內給予脂肪乳、氨基酸和糖的補充