糖尿病的社區護理糖尿病的社區護理教學大綱

了解：

糖尿病的篩查分層轉診指標糖尿病的社區護理一、篩查篩查的目的：

早發現、早診斷社區糖尿病患者，按規范要求登記患者信息，為早治療和隨訪管理奠定基礎。糖尿病的社區護理發現渠道（一)機會性篩查：社區醫生在各種臨床診療過程中，通過檢測血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者。(二)高危人群篩查：根據高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進行血糖篩查。(三)健康檔案：通過以往建立的人群健康檔案、基線調查或者糖尿病篩查時的血糖檢測結果發現糖尿病患者。

糖尿病的社區護理(四)健康體檢：通過定期或不定期的從業人員健康體檢、單位組織健康檢查，檢出糖尿病患者。(五)通過健康教育，促使患者或高危人群主動檢測血糖，發現糖尿病患者。(六)收集社區內已確診患者的信息：利用家庭訪視等機會，收集社區衛生服務機構以外醫療機構確診的糖尿病患者。糖尿病的社區護理糖尿病高危人群界定條件符合下列任一項條件者，即為高危人群：1糖調節受損者；2有糖尿病家族史者(雙親或同胞患糖尿病)；3肥胖和超重者(體質指數(BMI)≥２４ｋｇ／ｍ２)；4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒(出生體重≥４Ｋｇ)的婦女；年齡≥30歲的妊娠婦女，有不能解釋的滯產者；有PCOS的婦女；5高血壓患者(血壓≥140/90ｍｍＨｇ)和(或)心腦血管病變者；糖尿病的社區護理6有高密度脂蛋白膽固醇降低(≤35ｍｇ／ｄｌ，即０．９ｍｍｏｌ／Ｌ)和(或)高甘油三酯血癥(≥250ｍｇ／ｄｌ，即２．７５ｍｍｏｌ／Ｌ)者；7年齡45歲以上和/或常年不參加體力活動者。8使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素，利尿劑等。

糖尿病的社區護理建議對高危人群每年檢測一次空腹血糖和/或進行OGTT；高血壓患者應每年檢測一次空腹血糖和/或進行OGTT；年齡45歲以上者，或年齡＜４５歲但具有其它危險因素者，首次檢測空腹血糖和/或進行OGTT后，若無血糖升高，建議三年后復查。糖尿病的社區護理篩查方法糖尿病篩查是糖尿病早發現的主要手段，目前僅考慮2型糖尿病的早期檢出。篩查方法應考慮其費用、方便性和有效性。常用篩查試驗包括空腹血糖檢查和OGTT。糖尿病的社區護理進一步確診對通過篩查或體檢發現的血糖異常者，需根據診斷的標準方法進一步確診；對于血糖處于臨界水平者，兩周后重復檢測空腹血糖或OGTT，以進一步明確診斷。糖尿病的社區護理登記(一)對象對新確診或各種方式發現的糖尿病患者以及糖調節受損者，要進行患者信息的登記。(二)登記內容

對于首次確診的糖尿病患者，以及首次進入社區管理的糖尿病患者，首先填寫“糖尿病患者管理卡，對篩查出的糖調節受損者納入高危人群管理。有條件的地區要求將患者信息錄入計算機。糖尿病的社區護理糖尿病患者管理信息主要包括以下幾個方面：1患者基本信息；2糖尿病患病一般信息；3目前并發癥或合并癥情況；4最近一次檢查結果；5近期治療情況。糖尿病的社區護理二、糖尿病的分層

血糖控制不佳組：包括血糖控制較差的患者，指根據《糖尿病血糖控制目標》（亞洲一太平洋地區2型糖尿病政策組），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的時間少于四分之三的患者，每月進行一次隨訪管理。糖尿病的社區護理血糖控制良好組：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根據《糖尿病患者血糖控制目標》，全年有四分之三以上時間血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3個月進行一次隨訪管理。糖尿病的社區護理糖尿病前期組：包括糖耐量減低和空腹血糖減損的患者，每1年進行一次隨訪管理。糖尿病的社區護理項目血糖控制不佳組血糖控制良好組糖尿病前期組管理間隔至少一個月一次至少3個月一次至少一年1次管理方式電話或見面電話或見面電話或見面，發放健康教育材料指導非藥物治療每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流

糖化血紅蛋白每3個月檢測一次每3-6個月檢測一次

家庭自測血糖

眼底檢查1次/12個月1次/12個月

微量白蛋白尿1次/12個月1次/12個月

尿常規1次/12個月1次/12個月

血脂四項1次/12個月1次/12個月

肌酐、尿素氮1次/12個月1次/12個月

糖尿病的社區護理三、糖尿病的轉診轉診的重要性糖尿病的社區護理糖尿病患者在社區衛生服務機構和綜合醫院之間進行轉診，可以合理利用衛生資源，充分發揮各級綜合醫院和社區衛生服務機構各自的優勢，使不同情況的糖尿病患者在得到綜合治療的同時獲得長期的隨訪管理，進行連續的保健，減輕患者醫療負擔。而且，轉診可以保證患者和醫生在醫療過程中的醫療安全，降低醫療風險。糖尿病的社區護理轉診的原則1確保患者安全和有效治療；2盡量減輕患者的經濟負擔；3最大限度地發揮基層醫生和專科醫生各自的優勢及二者之間的協同作用；4社區應全程進行患者的隨訪管理，包括患者在綜合醫院的治療情況，應了解其病情變化，掌握治療基本信息。糖尿病的社區護理

社區衛生服務機構應將患者轉診到綜合醫院進行進一步治療的情況達到下列轉診條件之一的患者，應及時轉到綜合醫院治療：1病程中出現精神萎靡煩躁不安、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無力或癱瘓，可能是發生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥型高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發癥癥狀的，應作緊急處理后盡快轉診；糖尿病的社區護理2在隨訪過程中出現新的靶器官損害，如：(1)心血管病變引起的冠心病(心肌梗塞)、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽；(2)腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；(3)視力模糊。糖尿病的社區護理3下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節加重；4患者服降糖藥后出現不能解釋或處理的不良反應；5糖尿病伴發感染，或需手術治療者；6妊娠和哺乳期婦女；糖尿病的社區護理7規律藥物治療3個月，血糖控制不滿意者；8慢性并發癥，需要調整治療方案者；9病情穩定的患者，按照隨訪要求到醫院做相關的檢查和治療；10醫生和患者雙方都同意進行轉診的患者。糖尿病的社區護理

綜合醫院應將