風險管理概述

在藥品經營過程中，質量風險管理可以精助企業(yè)對藥品經營質量管理工作進行系統、規(guī)范的評價和科學決策，并提供有效的管理措施和規(guī)避質量風險的方法。質量風險管理不僅是藥品經營企業(yè)貫徹落實GSP,全面質量管理過程的組成部分之一，也是企業(yè)質量管理體系的主要組成部分，同時質量風險管理也是藥品經營企業(yè)執(zhí)行GSP的有效工具，在實施GSP中發(fā)揮不可替代的巨大作用。風險在人們的生產和生活中無處不在，風險發(fā)生的概率有大有小，風險發(fā)生后造成的后果的嚴重程度也不同。而且，風險的嚴重程度和發(fā)生的概率之間沒有內在聯系，嚴重程度大的事件，其發(fā)生的概率不一定大；不嚴重的小事件發(fā)生的概率不一定小。對于高風險級別的項目，企業(yè)要采用高頻次的、覆蓋元素足夠多的、深入的檢查，嚴格把控，用前瞻性的預防方式，將風險陣至最低。對低級別的項目，企業(yè)可進行低頻次的、僅檢查關鍵項目，如采取對其進行年度質量回顧審核的方式管理。

藥品質量風險管理是指貫穿產品生命周期的藥品質量風險評估、控制、溝通和審核的系統過程。藥品經營活動是組織機構、人員、設備設施、管理制度與職責過程管理等諸多要素共同整合的復雜過程，任何一個要素發(fā)生問題都會影響所經營藥品的質量，引發(fā)藥品質量風險。建立套有效的質量風險管理方法，通過預先主動地制定方法以識別和控制在藥品研發(fā)、生產、流通、使用的過程中存在的潛在質量問題，達到防范風險、預防質量事故的目的。

GSP的基本原則與藥品質量風險管理的目標相一致。藥品經營企業(yè)作為質量風險管理的主體，在藥品經營環(huán)節(jié)實施GSP過程中，通過運用質量風險管理的方法，正確識別質量風險、評估質量風險，科學控制質量風險，達到降低質量風險危害程度的目的，從而發(fā)揮質量風險管理對企業(yè)GSP貫徹實施的保證作用，進步確保所經營藥品的質量，切實保障公眾用藥的安全有效。

【思考題】

怎么控制藥品質量？風險管理程序

藥品經營企業(yè)應首先結合藥品經營企業(yè)質量管理實際，設計企業(yè)質量風險管理方案，經審核批準后，依據質量風險管理計劃，啟動企業(yè)質量風險管理程序，包括質量風險的評價、風險的控制、風險的溝通和風險的審核四個步驟。一、質量風險評價風險評價是在一個風險管理過程中，對支持風險決策的資料進行組織的系統過程。它包括危害的確認以及對受害風險的分析和評估，是質量風險管理的首要步驟。分為三個階段∶風險識別、風險分析及風險評估。

1.風險識別藥品在經營過程中，引起質量風險的關鍵影響因素，包括企業(yè)負貴人的質量風險意識、組織機構、人員配置、管理職責與制度的制定、計算機信息系統質量控制、倉儲運輸設施設備和溫濕度監(jiān)測系統設施設備、過程管理(藥品采購、收貨、檢查驗收、儲存與養(yǎng)護、藥品銷售、出庫與復核、藥品運輸、售后服務)等多個環(huán)節(jié)和關鍵控制點，任何一個環(huán)節(jié)出錯都將導致不同的危害事件，即每個環(huán)節(jié)都存在著不同的風險

2.風險分析風險分析是用定性、定量的方法對已經被識別的風險及其問題進行分析，進而確認將會出現問題的可能性有多大，出現的問題是否能夠被及時發(fā)現以及造成的后果。通過分析每個風險的嚴重性以及發(fā)生的可能性，對風險進行深入描述，然后在風險評估中綜合上述因素確認一個風險的等級3.風險評估風險評估是根據預先確定的風險等級標準，對已經識別并分析的風險進行評價，即通過評價風險的嚴重性和可能性從而確定風險的等級。按照風險排序和過濾法，根據風險發(fā)生的可能性和嚴重性用風險指數矩陣圖來確定風險得分。

風險得分＝風險嚴重性得分×風險可能性得分

二、質量風險控制

1.質量風險控制質量風險控制是執(zhí)行風險管理決定的措施。包括對降低和/或接受風險作出決策，其目的是將風險降低到-個可以接受的水平。針對上述步驟對藥品經營過程各環(huán)節(jié)進行的質量風險評價，為減少人為因素引發(fā)的經營環(huán)節(jié)高風險，需要采取相應的質量風險控制措施。

2.藥品質量風險控制策略質量風險控制策略包括事前控制、事中控制、事后反饋等步驟。事前控制就是在質量風險發(fā)生前對其采取的預防性控制措施，以避免各種失誤、浪費和損失的發(fā)生。具體措施包括風險避免、風險減弱、風險轉移、風險自留等方法。

事中控制，是指藥品質量風險發(fā)生后，企業(yè)應主動運用質量風險管理方案，積極、科學、快速地采取應對措施，將損失降低至最小。

(1)加強企業(yè)負責人的質量風險意識，引進質量風險管理模式，確定質量風險領導責任人;(2)建立質量風險管理組織機構，確立質量風險管理制度、程序和崗位職責，定期開展質量風險管理活動;(3)加強全員質量風險管理制度、程序和崗位職責的培訓，培養(yǎng)全員質量風險管理意識;(4)確立并完善企業(yè)的計算機信息管理系統，支持質量風險管理對關鍵點的要求，支持藥品追溯碼系統等信息化管理工具;(5)強化倉儲運輸設施設備升級改造，引進現代物流技術，建立存儲高架庫系統、倉庫溫濕度自動監(jiān)測和調控系統;冷鏈藥品儲存運輸全程自動溫度調控、監(jiān)測系統等;通過確認與驗證手段管控質量風險;(6)強化藥品經營全過程管理;(7)對變更、偏差進行風險評估，按照評估結果進行分級管理；(8)適時啟動藥品應急預案，對不可控質量風險進行干預。

三、質量風險溝通質量風險溝通是指在決策者和其他涉險人員之間分享有關風險和風險管理的信息。各方可以在風險管理過程的任何階段進行溝通。應當充分交流質量風險管理過程的結果并有文件和記錄。在藥品經營過程中，質量風險的確認、風險評估、嚴重程度、風險控制、處理等信息都需要充分交流，通過質量風險溝通的形式，完整記錄書面結果。溝通方式：

(1)風險和風險管理信息在決策者和其他人之間的雙向分享;(2)在質量風險管理過程中任何階段都交流;(3)質量風險管理過程的結果的交流和文件化;(4)不需要對每一個可接受的風險進行交流;(5)使用法規(guī)、指南和SOP中的現有渠道進行交流；(6)交換或分享信息;(7)改進思考和交流方式，有時正式有時非正式；(8)增加透明度。

四、質量風險審核質量風險審核是根據風險相關的新的（適用性）知識和經驗，對風險管理過程過程的結果進行審核或監(jiān)控。所有的風險管理過程都是動態(tài)/反復的。需要使用質量風險管理時，每次進行決定都應采用新的知識，以此加強決策效應而獲得持續(xù)的完善。

【思考題】

怎么控制藥品質量，怎樣評估質量風險？風險評價及控制一、藥品采購環(huán)節(jié)(1)風險評價風險因素:供應商審核；供應產品審核；供貨方銷售人員資質審核。缺陷原因:未審核；審核不到位；資質過期。缺陷后果:購入假藥或劣藥。風險分析:人為因素影響較大；系統可控。風險評估:風險高，企業(yè)提供虛假證明材料；銷售人員掛靠企業(yè)或未經授權代理其他企業(yè)產品或冒充藥品的產品。

(2)風險控制管理措施:①確立企業(yè)“進、存、銷”的計算機信息管理系統，未經審核的供應商，計算機系統不能確認其為合格供應商；資質過期的供應商，系統將自動報警；非授權人不能在計算機系統內行駛審批權力；②對審核人員加強藥品購進管理制度、首營企業(yè)和首營品種審核制度及相關程序的培訓；③通過年度藥品質量進貨評審，對質量信譽不好的企業(yè)退出合格供應商或不購進其產品。風險接受:風險減少、風險避免。

二、收貨環(huán)節(jié)

(1)風險評價

風險因素:收貨檢查。

缺陷原因:檢查不到位。

缺陷后果:①接受非本企業(yè)采購的商品；②接受假藥或劣藥；③接收的藥品質量有明顯缺陷(外觀質量問題、包裝破損、短少等)。

風險分析:人為因素影響較大；系統可控。

風險評估:風險適中，由于是中間環(huán)節(jié)，后期有質量檢查驗收環(huán)節(jié)控制。

(2)風險控制管理措施:①確立企業(yè)“進、存、銷”的計算機信息管理系統，未經采購人員制訂采購計劃，系統則無收貨指令；收貨需憑系統指令——“采購訂單”執(zhí)行；②對收貨人員加強藥品采購管理制度、收貨程序的培訓；③嚴格執(zhí)行藥品收貨應遵循的拒收原則。風險接受:風險避免。

三、質量檢查驗收環(huán)節(jié)

(1)風險評價

風險因素:檢查驗收。

缺陷原因:①未驗收；②抽樣不到位；④驗收延誤。

缺陷后果:①將假藥(受污染、假進口）或劣藥驗收合格；②將存在質量缺陷（外觀質量問題、包裝破損、短少等）藥品驗收合格；③驗收延誤(冷鏈運輸藥品)，造成藥品質量缺陷(內在質量）、藥品失效。

風險分析:人為因素影響較大；系統可控。風險評估:風險較高，驗收環(huán)節(jié)是藥品入庫管理的關鍵環(huán)節(jié)，是質量管理的重點。

(2)風險控制管理措施:①建立企業(yè)“進、存、銷”的計算機信息管理系統，驗收員憑收貨員簽發(fā)的驗收指令——“驗收通知單”執(zhí)行驗收；②對驗收員加強藥品質量檢查驗收管理制度、抽樣程序、驗收程序和進口藥品管理制度的培訓；③嚴格執(zhí)行冷鏈藥品管理要求；④驗收不合格的藥品，質量管理員要履行質量復核手續(xù)。風險接受:風險減少，風險避免。

四、儲存養(yǎng)護環(huán)節(jié)

(1)風險評價

風險因素:儲存管理、養(yǎng)護檢查。

缺陷因素:①藥品未按存儲條件(常溫庫、陰涼、冷庫)分開存放；②倉庫儲存不合理(未做到“五分開”）；藥品堆碼不合理，未做到符合“六距”；③倉庫“五防”設施不到位，未及時保養(yǎng)、更新，藥品倉儲環(huán)境衛(wèi)生管理制度執(zhí)行不到位；④倉庫溫濕度檢測、調控設施、設備不到位，不能滿足實時監(jiān)測和自動調控（包括冷庫）的要求；⑤藥品存儲未按“五區(qū)”分開存放，不合格藥品未做到專人專區(qū)管理，實施色標管理不到位；⑥養(yǎng)護員檢測溫濕度、指導保管員調控溫濕度設施執(zhí)行不到位；⑦“藥品催銷月報表”執(zhí)行不到位；

缺陷后果:①儲存不當，造成藥品污染、變質、失效(溫濕度影響），成為假藥；②儲存藥品過期成為劣藥；③儲存藥品發(fā)生質量缺陷(儲存造成外觀質量問題、包裝破損、短少等)④藥品儲存批號、數量發(fā)生差錯。

風險分析:①人為因素影響較大:②系統可控:③倉庫設施、設備更新提高。

風險評估:風險高,儲存環(huán)節(jié)保持藥品質量穩(wěn)定是藥品經營企業(yè)最重要的質量管理環(huán)節(jié)。其中溫濕度控制(特別是冷藏藥品溫濕度控制)是關鍵,直接影響藥品質量。

管理措施:①加強人員培訓,養(yǎng)護員、保管員積極履行崗位質量職責,嚴格執(zhí)行藥品養(yǎng)護。

(2)風險控制①加強人員培訓，養(yǎng)護員、保管員積極履行崗位質量職責，嚴格執(zhí)行藥品養(yǎng)護管理制度、藥品儲存管理制度、倉庫溫濕度管理制度等相關制度和程序；②藥品應按存儲條件(常溫庫、陰涼、冷庫)分開存放,倉庫合理儲存做到“五分開”藥品堆碼做到符合“六距；③倉庫“五防”設施要及時保養(yǎng)、更新,定期清潔藥品儲存區(qū)域；④倉庫(包括冷庫)溫濕度檢測及調控的設施、設備應滿足時檢測和自動調控要求,并進行倉庫溫濕度變化的驗證；⑤藥品存儲應按“五區(qū)”分開存放,不合格藥品專人專區(qū)管理,并符合色標管理規(guī)定；⑥養(yǎng)護員檢測溫濕度、指導保管員調控溫濕度設施需嚴格按制度執(zhí)行；⑦“藥品催銷月報表”定期收集匯總,轉發(fā)相關部門；⑧養(yǎng)護檢查過程中,發(fā)現問題及時向質量管理部門上報,質量管理部門復核確認后,及時處理；⑨及時匯總分析季度養(yǎng)護情況,根據分析結果,制定相應措施；⑩保管員庫房賬務做到“日動碰,月盤點”,保證賬、貨、卡相符率100%；?確立企業(yè)“進、存、銷”的計算機信息管理系統》。

五、銷售環(huán)節(jié)(批發(fā))

(1)風險評價

風險因素:銷售客戶選擇、銷售管理。

缺陷原因:①銷售部門對客戶選擇管理不到位，未梳理客戶渠道,盲目新開戶；②質量管理人員未對客戶資質進行審核；③由于倉儲運輸環(huán)節(jié)疏忽原因,造成銷售假藥、劣藥；④銷售人員操縱的掛靠銷售、走票銷售:⑤未按規(guī)定銷售特殊管理的藥品。

缺陷后果:①銷售假藥、劣藥;②協助販毒或提供毒源；③銷售藥品存在質量缺陷(質量問題、包裝破損、短少等)。

風險分析:①人為因素影響較大；②系統可控。

風險評估:風險較高。

(2)風險控制管理措施:①確立企業(yè)“進、存、銷”的計算機信息管理系統,未經質量管理部門審核合格的客戶,計算機系統不支持發(fā)出;存在質量問題的藥品,計算機系統不支持付出；②規(guī)范銷售人員銷售行為;③對銷售人員加強藥品銷售管理制度、銷售程序的培訓；④嚴格執(zhí)行特殊管理的藥品管理制度的要求。風險接受:風險減少、風險避免。

六、銷售環(huán)節(jié)(零售)

(1)風險評價

風險因素:藥品陳列、處方藥銷售。

缺陷原因:①藥品陳列管理不到位,“七分開”未做到位；②銷售過期藥品、錯發(fā)藥品銷售藥品數量超過安全規(guī)定,中藥飲片調劑錯誤,引發(fā)致殘致死個案；③處方藥銷售不規(guī)范，未憑處方銷售,處方未審核,引發(fā)致殘致死個案；④執(zhí)業(yè)藥師指導用藥不到位,指引發(fā)嚴重藥品不良反應；⑤超范圍經營,如非法行醫(yī)等；⑥未按規(guī)定銷售特殊管理的藥品,易導錯塊或盲目,制毒藥品、含興奮劑成分的藥品等。

缺陷后果:①銷售假藥、劣藥；②引發(fā)嚴重藥品不良反應、致殘致死個案；③協助版毒或提供毒源；④藥物依賴或藥物濫用；⑤銷售存在質量缺陷(質量問題、包裝破損,短少等)藥品。風險分析：①人為因素影響較大②系統可控。

風險評估:風險高。

(2)風險控制管理措施:①確立企業(yè)“進、存、銷”的計算機信息管理系統,對存在問題的藥品,計算機系統不支持付出；超范圍經營的藥品,計算機系統不支持購進；藥品銷售數量超過安全規(guī)定計算機系統不支持支付；處方藥未經執(zhí)業(yè)藥師審核,計算機系統不支持銷售；特殊管理的藥品計算機系統支持雙人復核銷售；②處方藥銷售，憑處方登記銷售明細表，處方量，銷售量與購進量一致；③對營業(yè)員、執(zhí)業(yè)藥師加強藥品陳列管理制度、藥品處方調配管理制度，中藥飲片調劑管理制度和程序的培訓加強執(zhí)業(yè)藥師用藥安全知識的培訓；④嚴格執(zhí)行特殊管理的藥品管理制度。風險接受:風險減少、風險避免。

七、出庫運輸環(huán)節(jié)

(1)風險評價風險因素:出庫復核、冷鏈藥品運輸。缺陷原因:①保管員貫徹藥品拆零拼裝、藥品出庫復核管理制度不到位；②藥品出庫執(zhí)行先產先出,近期先出,按批號發(fā)貨”原則不到位,質量不合格藥品發(fā)出,過期藥品發(fā)出；③出庫復核員堅持“四不發(fā)”原則、強化藥品外觀質量復核的執(zhí)行工作不到位；④藥品搬運人員運輸人員貫徹藥品運輸管理制度不到位,搬運、堆碼藥品嚴格遵守藥品外包裝標識的要求規(guī)范操作不到位；⑤冷鏈藥品運輸遵守《冷鏈藥品運輸管理制度》不到位；⑥特殊管理的藥品發(fā)出未執(zhí)行雙人發(fā)貨,雙人復核；⑦特殊管理的藥品執(zhí)行電子監(jiān)管碼系統指令執(zhí)行不到位。缺陷后果:①發(fā)出假藥、劣藥(發(fā)錯藥、發(fā)過期藥);②運輸原因造成藥品變質、藥品失效等問題,形成假藥;③存在質量問題的藥品(藥品質量缺陷等)發(fā)出；④發(fā)出藥品批號錯誤。風險分析:①人為因素影響較大；風險評估:風險較高,出庫運輸環(huán)節(jié)是藥品從出廠到使用用戶前的最后關鍵環(huán)節(jié),是質量管理的重點。

(2)風險控制管理措施:①保管員積極貫徹藥品拆零拼裝、藥品出庫復核管理制度,藥品出庫嚴格執(zhí)行“先產先出,近期先出,按批號發(fā)貨”原則；②出庫復核堅持“四不發(fā)”原則,強化藥品外觀質量的復核；③藥品搬運人員、運輸人員貫徹藥品運輸管理制度,搬運、堆碼藥品嚴格遵守藥外包裝標識的要求規(guī)范操作；④冷鏈藥品運輸嚴格遵守(冷鏈藥品運輸管理制度),與承運方簽“藥品運輸質量保證協議”,確保藥品運輸的質量安全；⑤確立企業(yè)“進、存、銷”的計算機信息管理系統,藥品質量狀態(tài)非“合格的”及超過有效期的,計算機系統不能發(fā)出;計算機系統支持執(zhí)行“先產先出,近期先出”。