國內外護理進展護理部陳維平國內外護理進展國內外護理進展護理文件與記錄知情同意評判性思維及其培養與評價臨床護理專家的教育與培養護理結局國內外護理進展護理文書與記錄護理文書：護士為病人所提供的護理書面證據，是診療記錄的一部分。國外流行的一句話：‘Ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen”.即“如果某事沒被記錄即沒有發生”。隨著護士角色的延伸和病人法律意識的提高，使護士不僅要重視為病人提供適當的護理，還必須考慮由自己記錄不當的護理文書所產生的問題，因此，護理操作和護理記錄對于一個護士的職業發展已經變得非常重要。國內外護理進展護理文書與記錄建立護理文書的目的：1、提高護理質量，保障護理質量和證明護理質量。2、病人的護理文書除了證明為其提供了健康護理服務之外，還有醫務人員之間信息交流、商業和法律等方面的作用。國內外護理進展護理文書與記錄護理文書的作用：1、對病人的作用：病人有權利得到高水準的護理，護士有職責和法律責任對給予病人的護理進行記錄。當病人起訴時，護理記錄能再現病人所接受的護理。詳細真實的護理記錄能為護士提供準確的相關證據。2、對同事的作用：護理記錄是每日護理實踐的組成部分，它永久的記錄了給予病人的護理和病人對該護理的反應。接班護士、醫生能從護理記錄中獲得需要的信息。護理文書還是多學科醫務人員進行信息交流和學術研究的重要資源。國內外護理進展護理文書與記錄3、對政府和管理者的作用：通過護理文書來評估病人的護理及其必要性，以確定是否需要采取某種策略來改進護理質量。4、對醫療保險和公共醫療補助的作用：評估由誰來支付醫療費用。通常，醫院注重適當的治療和促進病人的康復；病人及其代理人則強調疾病和殘疾；付款人是爭取節省費用。國內外護理進展護理文書與記錄

經驗護理護理模式敘述型護理記錄

護理程序問題型護理記錄護理診斷PIE記錄

焦點記錄CBE記錄臨床護理路徑結論型護理記錄護理記錄模式國內外護理進展護理文書與記錄護理文書記錄形式——圖表式護理記錄

優點：減少重復記錄，節約時間，直接提供病人狀態改變的證據，對需要記錄的任何事情均無遺漏，利于多學科合作。

缺點：制定標準化的護理和病人真實的生理、心理、精神反應的提示項目很困難，一旦有疏漏院方將承擔為違背了標準護理的法律解釋。國內外護理進展護理文書與記錄護理文書記錄形式：開放式護理記錄——對護理內容沒有規范的提示，由護士自己進行專業判斷和處理。

優點：能依時間順序完整的記錄病人的個人信息，全面反映病人出現的各種問題、采取的護理措施及其效果。缺點：對于沒有經驗的護士容易遺漏重要信息。國內外護理進展護理文書與記錄護理文書記錄形式從問題型記錄到結果型紀錄，如：POS記錄、PIE記錄、焦點記錄、CBE記錄、結果型記錄等，各有利弊，尚無十分滿意的記錄方式。國內外護理進展護理文書與記錄新技術在護理文書中的應用：電話：獲得醫囑或對病人進行指導計算機：填寫護理文書傳真機：傳輸信息電子郵件：交流媒介缺點：存在安全問題國內外護理進展護理文書與記錄怎樣書寫護理文件

能在完成大量的臨床工作及缺少時間的情況下，將自己的護理行為和與病人相關的問題寫入護理文件，保持實踐與書面文字表達在同在一個較高的專業水平上是現代護士應掌握的一項技能。記錄應該是：

能識別問題和為解決問題所采取的護理行為，能為所做的護理計劃、護理決策、實施的護理及信息分享提供清晰的證據。國內外護理進展護理文書中有待研究的問題開展如何識別和處理病人的護理問題的研究；進行怎樣寫和寫什么的研究；1、如何解決記錄中護理問題少、簡單的問題；2、如何解決記錄不及時、不準確、與整體護理相脫節的問題。國內外護理進展護理文書中有待研究的問題護理文件軟件的研制與應用方面；制定護理標準：如護理路徑、工作標準。

近年，根據醫院或科室的需要，研究制定多學科專業人員共用的工作標準已經成為一種國際趨勢。其優點是：醫生和護士使用同一記錄，增加了信息的透明度，促進了交流，節省了時間，病人不必分別向醫生和護士重復病史的同一細節或其他信息。國內外護理進展知情同意

現代護理與傳統護理相比其本質區別之一：與病人進行有效的溝通和交流、獲得病人的知情同意，已經成為護理工作的組成部分和護士的職責。自20世紀90年代起各國護理界對知情同意的關注和研究已形成國際化趨勢。國內外護理進展知情同意的由來

1957年美國法院在一個案例的判決中將知情同意引入了醫療領域，判決規定醫生有義務將診療利弊告知病人；1992年，美國醫院協會發表了“患者權利憲章宣言”，其中知情同意成為病人所具有的法律和道德的基本權利；國內外護理進展知情同意的由來1994年，在荷蘭的阿姆斯特丹召開了歐洲各國專門會議，會上通過了保證病人權利的一系列原則；在我國，國務院1994年9月1日頒布的《醫療機構管理條例》以及2002年9月1日實施的《醫療事故處理條例》中對知情同意作出了明確的規定。國內外護理進展什么是知情同意醫護人員把正在做什么和為什么這樣做，以及這樣做的后果如實地告訴病人；病人有權根據獲得的足夠的信息做出接受或拒絕的決定。為什么護理人員也要實施知情同意醫生對病人的醫囑、部分治療性操作以及護理措施是護士實施的，因此，法庭要對護理提供者的行為追究個人責任。所以，尊重病人的知情同意權對護士同樣重要。國內外護理進展

知情同意的倫理學含義倫理學是研究“做人之理”的學問。它以道德為研究對象，探討人們行為品質的善惡正邪，乃至生活方式、生命意義的種種說法和道理。護理工作具有技術性、獨立性和隱蔽性的特點，有些技術操作病人看不到或者看不懂，但知情同意的原則時時提醒我們——我按專業標準操作了嗎？如果病人知道實情能同意嗎？如果這是我的家人我也這么做嗎？國內外護理進展知情同意的法律含義《醫療機構管理條例》第33條明確規定：“醫療機構施行手術、特殊檢查或特殊治療時，必須爭得患者本人同意，并應當取得其家屬或者關系人的同意并簽字”；《醫療事故處理條例》第11條規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果”。國內外護理進展知情同意的對象病人：18歲以上的成年人，具有完全的民事行為能力。可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。法定代理人：即未成年人的監護人，依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐、關系密切的其他親屬、朋友、居民或村民委員會等。精神病人的監護人依次為配偶、父母、成年子女、其他近親屬、朋友等。委托代理人：公民、法人可以通過代理人實施民事法律行為。國內外護理進展知情同意的內容有一定的危險性、可能產生不良后果的檢查和治療。由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。臨床試驗性檢查和治療。費用可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。國內外護理進展知情同意的形式

知情是同意或拒絕的前提，同意是知情的后果，它們是一個連續的過程。知情權：在護理操作之前，護士應根據其對病人的益處和影響，出現副作用可能性的大小以及病人擔心的問題，酌情做出適宜的解釋。解釋的內容應通俗易懂，使病人完全理解，同時根據病人提出的疑問決定為其再提供多少必要的信息。國內外護理進展知情同意的形式同意權：對于護士所提供的信息和治療，病人做出同意決定的形式有3種：◆暗示性同意：用于一般的非侵入性護理操作，有病人的配合即可。◆口頭性同意：在為病人第一次使用某種藥物治療、采血進行某些檢查、為病人做備皮等術前準備的情況下。◆書面性同意：是表示同意的最高形式（盡管不是法律上強制的），常用于一些會帶來危險的侵入性操作、輸血、HIV檢查或特殊藥物治療。國內外護理進展

知情同意工作中護理人員

應重視的幾個問題

知情同意的例外——拖延會給病人生命安全造成威脅時，醫護人員即可從病人的最高利益出發實施搶救措施，不需要知情同意。為病人使用新技術、新方法需獲得其知情同意。對未成年人的治療需獲得其監護人的知情同意。開展臨床試驗研究必須獲得病人的知情同意。國內外護理進展有待研究的主要問題對知情同意認識方面的研究：護士對病人知情同意的尊重是護理學走向成熟的一個標志。對知情同意內容和方法的研究：怎樣把握好告知的度。對知情同意對象的研究。知情同意中的倫理問題。國內外護理進展臨床護理專家的教育與培養臨床護理（CNS）專家的定義：在護理專業的某一特殊領域內，通過學習和實踐達到碩士或博士水平，具有較高的專門護理知識和技能，擁有豐富的臨床經驗的專家型臨床護理人員。國內外護理進展各國臨床護理專家的發展美國CNS教育體系起步最早，發展也較為完善。要求CNS達到碩士或博士水平。如紐約州的CNS中碩士占75％。荷蘭1985年開設CNS制度。具有學士學位的護士必須有5年的臨床工作經驗，在職學習2年。CNS的主要任務有5項：臨床護理、會診、教學、科研和革新，其中首要任務是臨床護理。國內外護理進展各國臨床護理專家的發展新加坡20世紀80年代引進CNS制度。護理大專以上學歷，畢業1年以后，自己提出申請，護理部考查個人情況后根據工作需要進行專科護理的培養。CNS負責患者的評估、衛生宣教、健康指導、特殊儀器的使用說明及特殊護理技術的培訓等。英國20世紀60年代CNS僅僅承擔管理者角色。80年代CNS的角色功能才得以發展。要求CNS必須達到碩士或博士水平，全面掌握臨床、教育、管理、研究及健康決策等一系列知識和技能。國內外護理進展各國臨床護理專家的發展日本1987年成立了CNS培養制度委員會，1993年成立了CNS認定制度委員會，此后開始培養CNS，主要在癌癥護理、精神科護理和社區護理三個領域。我國目前尚無正式的CNS認證、培養和教育體制。海軍總醫院、第四軍醫大西京醫院參照國外的培養方式以及考試標準率先進行了實踐，可以說，我國的CNS才剛剛進入萌芽狀態。國內外護理進展有待研究的主要問題建立護理專家隊伍的必要性和可行性相關概念和職責的界定護理專家的培養和教育護理專家的認定國內外護理進展評判性思維及其培養與評價培養評判性思維的迫切性

學校教授知識的典型性、穩定性與實際應用知識的復雜性、多變性之間存在較大差異，導致學生進入臨床后，缺乏思考的獨立性和對問題的合理置疑，暴露出綜合運用知識能力的不足。因此，評判性思維的概念被引入到護理領域并受到高度重視，被人為是護理專業人員所必須具備的能力。國內外護理進展評判性思維及其培養與評價評判性思維的定義：（1）護理中的評判性思維是一種有目的和指向目標的思維能力，這種能力以科學的原理和方法作為基礎，依據實際情況做出判斷。（2）護理學科的評判性思維是關于護理問題的解決方法的反思和推理思考的過程，它著重于決定相信什么或做什么。（3）評判性思維是：收集資料，創造性地提出護理診斷和干預措施，因而使護理計劃個體化和精確化的邏輯思維過程。（4）評判性思維是關于護理決策有目的、有意義的自我調控的判斷過程和反思推理過程。國內外護理進展評判性思維及其培養與評價評判性思維的構成要素①認知特征――知識和經驗的綜合運用能力，并做出符合情景的判斷。認知技能包括：尋求信息、判別、分析、知識的遷移、預測、應用標準和邏輯思維。②情感傾向――評判性思維過程中個人所應具備的人格特征（思維慣性特征）：信心、敏銳的情景洞察力、創造性、靈活性、質疑、知識的整合、直覺、開放性思維、毅力和反思。國內外護理進展評判性思維及其培養與評價評判性思維的構成要素③自我認知監控能力――個體對自己的認知活動進行自覺地控制和調節，他是評判性思維能力的內在動力。④學科價值觀――是個體對護理專業的一種內化的職業信念、職業道德和職業標準，它具有認知、情緒和行為傾向成分。護理學科價值觀是通過學習過活動獲得的，它經歷了外在準則規范不斷內化和內在觀念外顯的復雜過程，這一過程也是個體人格特征形成的社會定向過程。國內外護理進展評判性思維及其培養與評價

不同的價值觀和人格特征往往會產生不同的思維和行為傾向。正向的學科價值觀會促使個體選擇一種自覺行為，會伴隨對患者的責任感、義務感和同情感形成評判性思維的積極性和對專業知識的求知欲。因此，護理學科的價值觀個它所要求的人格特征是個體進修評判性思維的始動劑和誘發劑，是評判性思維不可或缺的組成部分。國內外護理進展近年來最激動人心的護理理論

——護理結局

為了使護理專業成為臨床評價研究、制定衛生政策和多學科實踐的全面參與者，必須要明確和測量受護理影響的病人結局。如果護理僅僅依賴于以醫生為中心的信息，那么“護理服務的作用將繼續處于不被測量因而無法看到的局面”；

國內外護理進展近年來最激動人心的護理理論

——護理結局

如果護理專業想要全面參與健康服務系統的結構調整和效益研究，就需要創建一套標準化的語言和數據庫。假如一個學科不能提供有力的數據來證明自己學科的有效性，政策決策者是不會對其做出響應的。”作者認為NOC（護理結局）是近年來最為激動人心的護理理論。它的順利推行必將對護理事業產生革命性的推動作用。國內外護理進展護理結局

隨著護士角色和功能的不斷擴大，護理已成為醫學科學領域中不可缺少的一門獨立學科，因此，必須建立獨特的、有別于其他學科的知識體系，形成護理學科自己的語言及術語系統。國際護士會指出，如果"沒有自己的語言，護理在醫療衛生保健系統中的作用就不會引起人們的注意，其價值和重要性也不會得到認識和回報"，這一觀點明確了建立護理學科領域獨立語言系統的重要性。護理結局分類系統(Nursing，OutcomesClassification,簡稱NOC)是繼護理診斷和護理措施分類后，護理界試圖建立自己獨立語言系統的又一創舉。國內外護理進展護理結局分類系統的意義

NOC通過代碼和電子記錄綜合了護理診斷（NANDA）與護理措施分類（NIC），完成了護理程序（NursingProcess）的全部要素，大大提高了護士的工作效率，減少了護士的無謂勞動，并使護士能夠清晰地看到自己的工作是如何影響人類健康的，從而產生強烈的價值感。護士還可以通過應用NNN系統，充分參與臨床路徑，減少衛生資源的浪費。國內外護理進展護理結局分類系統的發展背景

20世紀80年代，美國醫療保健的高消費導致了醫療衛生系統的改革和調整，以降低成本，增加經濟效益。在這種大背景下，對醫療衛生系統的評價主要基于醫療成本和病人結局，從而出現了臨床評價研究，由此產生了各種評價醫療保健服務的結局測量工具。然而，在大多數測量工具中，很少有能夠真正反映護理服務結局的測量工具。為了促進護理領域的臨床評價研究，美國愛荷華大學護理學院經過多年的努力，終于建立了能夠反映效果的結局系統。國內外護理進展對護理學科發展的意義顯示了護理實踐的貢獻有利于電子護理信息系統的發展有利于護理質量的提高有利于護理效益研究的開展有利于評價護理創新的效益為護理參與多學科協作性醫療保健創造條件有利于護理知識的積累和發展國內外護理進展護理結局分類系統的概況

NOC的發展歷程：

第一版：175項結局，24類2002年：260項結局，24類，6個領域2005年：330項結局，31類，7個領域美國預定在2010年有關健康的事項都需要用電子記錄并要求所有的健康機構都需向州立的與國家的數據庫提供相關的電子數據。NNN以及其他一些標準護理語言分類已經為美國護理學會認定。國內外護理進展護理結局分類系統的概況

護理結局分類系統是北美國際護理診斷(最近更名為NANDAInternational)和護理措施分類系統的一個補充，使護理程序的評價步驟有了標準化的統一語言。目前，NOC已經發展到7個領域、29個類別和330項結局，涉及個體病人、家庭照顧者、家庭和社區各個層面，每項結局都包括了結局名、定義、測量指標和L5級度量尺度，所有的分類學要素及度量尺度都設置了編碼。國內外護理進展護理結局分類系統的概況

為了確保護理結局的可操作性和中性特征，測得其連續型數據，研究小組在措辭上選擇了護士慣用的中性詞匯，例如，結局"認知"。從語言表述上并沒有指明病人認知狀態的好壞，采用從"極度受損"到"沒有受損”的5級連續型度量尺度測量某個時間點病人認知的實際狀況，這樣就允許護士跟蹤不同時間點或不同機構病人狀態的變化，并通過計算實施護理措施前后結局得分的變化(分值差)評價護理效果。國內外護理進展護理結局定義

護理結局是護理敏感性病人結局的簡稱，是指在一個連續體上進行測量的對護理措施發生反應的一種個體、家庭或社區的狀態、行為和感知。每一個結局都有一系列的指標用來判斷與結局有關的病人狀態。為了能夠測量，結局需要確定一系列更為具體的指標。國內外護理進展結局指標作為結局測量線索的一種更為具體的個體、家庭或社區的狀態、行為或感知。護理敏感性病人結局指標表明病人、家庭或社區在一個比較具體水平上的特征。國內外護理進展度量尺度

是一個5分量Likert型度量尺度，用來在一個從最不期望狀態到最期望狀態連續體上，量化一種病人結局或指標狀態，并提供在某個時間點的得分。測量值將反映一個連續體，如1＝極度受損；2＝重度受損；3＝中度受損；4＝輕度受損；5＝沒有受損。國內外護理進展得分的變化

是指結局的基線得分與實施措施后的結局得分之間的差異。得分的變化可以是正值（結局得分大于基線得分）、負值（結局得分小于基線得分）或者可以沒有改變（結局得分等于基線得分）。這種得分的變化代表服務措施實施后獲得的結局。國內外護理進展護理結局分類（NOC）

的分類學

是以結局間的相似點、不同點和關聯性為基礎，將結局分為組或類的一種系統組織法。NOC的分類學結構有5個層次：領域、類別、結局、指標和度量尺度。國內外護理進展認知結局

認知Cognition(0900)領域－生理健康(Ⅱ)護理對象：類別－神經認知(J)資料來源：度量尺度－極度受損到沒有受損(a)定義－執行復雜的腦力過程的能力。結局的目標得分：維持在提高到

認知極度重度中度輕度沒有總體評分受損受損受損受損受損

12345國內外護理進展認知結局

指標：090001溝通清楚恰當，與年齡和能力相符

12345NA090013理解事件和局勢的意義12345NA090003能夠引起注意12345NA090004集中注意力12345NA090005認知定向力12345NA

注：NA為不適用國內外護理進展認知結局指標：090006具有瞬間記憶力12345NA090007具有近期記憶力12345NA090008具有遠期記憶力12345NA090009處理信息12345NA090010決策時權衡各種選擇12345NA090011作出恰當的決定12345NA國內外護理進展活動耐力結局

活動耐力（0005）領域－功能健康(Ⅰ)護理對象：類別－能量維持(A)資料來源：度量尺度－極度受損到沒有受損(a)定義－在日常活動中對體力消耗性運動的生理反應。結局的目標得分：維持在提高到

認知極度重度中度輕度沒有總體評分受損受損受損受損受損

12345國內外護理進展活動耐力結局指標：000501活動時氧飽和度12345NA000502活動時的脈率12345NA000503活動時的呼吸頻率12345NA000508活動時的呼吸容易度12345NA000504活動時的收縮壓12345NA000505活動時的舒張壓12345NA000506心電圖表現12345NA國內外護理進展活動耐力結局指標：000507皮膚顏色