一級醫院護理管理評估細則：醫療流程質量（設百分制評分表，總分以8%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準醫院護理組織管理體系與保障1.醫院實行院長-主管院長領導下的護理部主任負責制，實行護理部主任、護士長垂直管理。護理部主任能履行其崗位職責，體現責、權、利的有效統一。11.查資料2.訪談法：與主管院長及護理部主任交談1.院領導是否定期聽取護理工作匯報，是否有具體措施協調解決護理工作存在的難點及問題。未能履行職責一項扣0.5分。2.護理部落實xx省《護理工作管理規范》，建立護理管理委員會，完善護理管理委員會職責并有效發揮作用。有條件的醫院可成立各種護理專業小組，并積極開展活動。11.查資料2.現場檢查2.未建立護理管理委員會的扣1分。根據本院開展的業務范圍成立了護理專業小組并工作效果良好的，加1分。（評價專科護理小組工作效果:能解決臨床護理實際問題）3.護理部有明確的年度護理工作計劃和目標，有反映實施過程的記錄和相應資料。各類計劃能在各病區護理工作中體現和落實。11.查資料2.現場檢查3.查護理部的年度工作計劃，目標不明確，有計劃無實施過程記錄一項不符合要求扣0.5分。查1-2個病區，病區未按護理部計劃落實有關工作扣0.5分。4.護理工作崗位設置合理，崗位職責明確。結合醫院實際情況建立健全護理工作制度，能滿足臨床護理需求，保障病人安全。21.查資料2.查現場4.醫院的護理崗位設置不合理、職責不明確、護理工作制度不健全，不符合醫院實際情況，不能滿足臨床工作需要者一項不符合要求扣1分。5.護士長要求大專以上學歷，五年以上臨床護理工作經驗，護理部主任（和/或總護士長）要有3年以上的護士長工作經歷。21.到人事科查護士長學歷證明資料2.查職務任命文件5.不達標人數每降低5%扣成1分。.6.護士大專以上學歷占50%以上。16.隨機抽查10%護士學歷證書6.每降低5%扣1分護理人力資源管理1.醫院護士配備符合xx省《護理工作管理規范》要求。1.1年病床使用率大于80%，病區護士與床位比至少達到0.4：1。1.2醫院護士總人數至少達到衛生技術人員的38%，護士在崗率≥85％。1.3急診、手術室、產房等護理人力配備能滿足業務及病人安全需要。21.查資料2.抽查護理部、科室的人力配備1.護理人力配備不達要求扣2分。(計算“病區護士”時，不包括產科、手術室、供應室、門急診、醫技科室的護士。)2.臨床護士分層級管理。設立組長、高級責任護士、責任護士（初級）、助理護士等，建立層級職責職權,各級護士比例合理，履行相應職級的工作職責和任務。0.51.查科室資料2.訪談法2.無開展層級管理、層級職責不清晰、工作任務不明確者扣0.5分。3.科學合理排班。3.1護士長能根據病人需要及護士能力合理安排護士。上級護士能指導下級護士的工作。3.2超過30張病床的護理單元，一級護理病人數大于10人。中午班、晚夜班護士人力不少于2人。31.查科室既往排班資料2.現場查看3.一項不符合要求扣1分。4.護理部有良好的護理人員調配機制，有緊急情況下的護士調配預案，確保節假日、搶救、重大醫療事件的人力支持。設護理二線24小時總值班制度。0.51.查資料2.訪談法：各級護士長及護士交談4.一項不符合要求扣0.5分。5.人員準入5.1各級護士必須持有執業證書，并依法注冊。5.2夜班護士經過準入訓練，有考核檔案（培訓計劃、理論考核、操作考核）。5.3開展護理新技術、新業務、高風險的操作（如PICC）有人員準入標準，必須由經過專業培訓、考核合格后的專責護士執行。5.4特殊崗位人員符合準入要求。31.隨機抽查1-2個護理單元護士的執業證2.查資料3.現場查看5.1查資料，一人無執業證或未執業地點變更或未延續注冊扣3分。5.2查夜班護士培訓計劃及實施情況。不符合要求扣1分。5.3查護理部對已開展的專科護理技術，如PICC、深靜脈置管、重癥監護、III度壓瘡等，選擇一個科室核實，不符合要求扣1分5.4抽查一個特殊崗位或科室護士是否符合準入要求，一項不符合要求扣1分6.建立后勤支持保障系統，避免護士從事非護理專業技術工作。31.訪談法2．現場查看6.未建立后勤支持保障系統，扣2分。發現護士從事：①財務結算工作；②口服的藥品擺放工作；③物品物資的清點和運送工作；④檢驗標本和結果的運送工作；⑤醫囑錄入等工作，一項不符合要求扣0.5分持續有效的培訓1.各級護士長每年接受市級以上的護理管理培訓，新上崗的護士長必須接受有計劃的培訓（管理、相應專業的培訓）。41.查資料1.一人不達標扣1分。2.護士的培訓符合護士層級與崗位需求，滿足專科護理與病人安全的需要，能結合專科特點,把訓練與工作質量緊密結合；各級護士的培訓有計劃和實施方案，有考核結果。培訓包括崗前培訓、夜班準入培訓、崗位分層培訓等。42.查資料：查護理部當年新護士崗前培訓課件、考試考核資料及科室的培訓資料2.一項不符合要求扣1分。3.建立產科、手術室、急診科、ICU（CCU）和血液凈化專業護士核心能力訓練計劃并組織實施。21.查資料：查相關科室的護士核心能力訓練計劃、實施和考核情況等2.現場查看3.一項不符合要求扣1分（每家醫院必查至少二個特殊崗位）。核心工作制度與臨床護理質量1.完善和落實臨床護理核心工作制度護士長能理解護理部管理思路，并結合本科室特點，建立和完善科室的核心制度，并落實各項核心制度。31.查資料2.提問2名護士長3.現場查看1.護理核心制度的制定和貫徹落實情況，病區核心制度內容是否符合工作崗位需要。提問回答不全扣0.5分，其它一項不符合要求扣1分。2.1交接班制度2.1.1臨床交接班有清楚的交接要點說明或指引，確保護士交接不發生漏交或不清晰；2.1.2重大事情書面交接，病情床邊交接；31.查資料2.現場查看2.1查一個科室的交接班指引，現場考察一個交接班和手術病人交接班,一項不符合要求的扣1分。1.2查對制度：建立醫囑和治療雙人查對制度、手術病人查對制度、輸血查對制度等。51.現場檢查2.提問1名護士。1.2重點檢查輸血安全和用藥安全。輸血安全護理單等在護理文書中可追溯；在進行各項治療護理工作時應有效落實查對制度，要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、床號作為查對的依據）核實病人身份，執行醫囑時實行雙人核對，輸血時嚴格執行床邊雙人核對。一項不符合要求扣1分。1.3護理查房制度1.3.1按照《護理工作管理規范》要求，組織各項護理查房。1.3.2查房能解決臨床實際護理問題，相關人員能跟進落實，確保查房質量與效果。31.查資料2.跟一個業務查房1.3通過業務查房現場考察評估病區的護理查房制度的落實及上級護士對下級護士的指導是否形成機制。一項不符合要求扣1分。1.4護理質量管理持續改進：1.4.1分級護理質控網絡健全并有效實施。1.4.2系統內有自身發現問題和解決問題的能力,體現質量持續改進。可以通過行政查房的方法監察各病區護理工作31.查資料2.訪談法1.4.1重點考察病區自身質控建設情況，與高年資護士或護士長交談，了解科室如何進行護理質控；質控不到位扣1分。1.4.2看護理管理層解決問題的能力，查護理部主任的行政查房記錄，不符合要求扣0.5分。1.4．護理會診制度1.4.1由高級責任護士以上的人員提出跨科的會診，會診人員符合資質要求。1.4.2病人出現本專科不能解決的護理疑難問題，應及時組織相關專業護理人員會診。1.4.3會診意見能得到及時有效的落實。11.查資料2.查現場1.4會診人員資質不符合要求。會診目的不明確，會診意見未能得到及時有效的落實，一項不符合要求扣0.5分。2.臨床護理質量。2.1制定適宜的護理工作指引、專科護理指引或護理常規。21.查資料2.查現場2.1無任何工作指引扣2分。2.2加強基礎護理，各項措施落實到位，病人滿意。2.2.1按護理等級及疾病護理常規對病人進行有效的護理。2.2.2病人的床單位整潔、皮膚護理、口腔護理、臥位護理和管道護理等符合要求。2.2.3危重病人要有高年資級護士管床和護士長查房，根據評估制定護理措施，并有效實施。31.查資料2.查現場3.提問護理人員2.2現場抽查或追溯性檢查2名危重或CD型病人護理措施的落實情況，詢問3名病人基礎護理落實情況。2.2.3查高級責任護士崗位職責、現場提問護士、現場護理查房以上一項不符合要求扣1分2.3實施入院、住院、出院病人的健康教育，上級護士及時評價健康教育實施效果。21.查資料2.查現場2.3針對具體病人病情和治療，提問病人對相關知識的理解，看護士是否給予適宜的健康教育。一項不符合要求扣0.5分。2.4.推行床邊工作制，管床護士掌握病人的病情及治療護理情況。21.提問1名管床護士2.4不符合要求扣0.5分。2.5.專科護理措施到位，護士掌握專科常見藥物、專科疾病、專科技術的相關知識，并應用于臨床。21.現場檢查2.提問1-2名責任護士2.5.不符合要求扣0.5分。2.6按要求完成門診治療、注射、手術等護理工作，并能觀察治療后的反應；21.現場查看護士操作及治療、注射單等2.6一項違反要求扣1分；2.7留觀室護士按要求巡視、觀察、護理留觀病人；21.現場查看2.7一項不符合要求扣1分；2.8護士能及時處理危重病人，熟練掌握各項急救程序，熟練使用本科常見設備，熟知本科常用急救藥品作用和用量用法。21.現場查看2.提問或抽考1名護士操作2.8一項不符合要求扣0.5分；五、護理文書（5分）簡化護理記錄，采用表格式護理記錄單。護理記錄應實時、客觀、準確、完整，護理記錄單的“觀察與護理”項目（空白可選擇的部分）符合病情需要，能動態反映病人的病情變化。2.51.現場查2份病歷一處不符合要求扣0.5分。2.入院病人使用首次護理記錄單及時準確評估病人，掌握病情。11.查現場一處不符合要求扣0.2分3.體溫單、醫囑單、手術護理記錄單等符合要求。1.51.查現場一處不符合要求扣0.2分六、護理安全（30分）1.落實靜脈輸液治療等十一個專業的“十大”安全目標，護理部和各護理單元根據實際情況有年度或季度的病人安全管理目標和措施。有反映病人安全（跌倒、壓瘡、藥物外滲、墜床、發錯藥等）事件的報告和總結。31.查資料1.查護理部及抽查1-2個病區。護理部、病區有關于病人安全管理所做的計劃和工作。護理部和病區有病人安全的學習和培訓記錄。一項不符合要求的扣0.5-1分。2.合理使用各項風險預警標識、危險標識，病人身份標識清楚。使用細胞毒性藥物、高滲藥物時掛“防外滲安全警示”標識，有預防措施，有藥物使用記錄。31.現場查看：查3名危重病人（無危重病人時提問），現場各種風險預警標識和病人身份標識2.提問2.一項不符合要求扣1分3.急救物品（儀器設備、藥品等）滿足臨床需求，完好率100%。51現場查2個護理單元3.一項不符合要求的扣1分。4..建立非懲罰性不良事件報告制度，護理系統有對不良事件及護理糾紛報告及處理程序，有記錄及反饋，并能體現和落實持續改進的有效措施。31.查資料4.查護理部不良事件及護理糾紛報告及處理程序，是否對已發生護理事件進行回顧性分析，尋找系統方面的隱患。追蹤1-2件壓瘡、脫管、跌倒等護理事件，評估有無進行分析改進和及時檢討工作流程與制度的有效性。不符合要求酌情扣0.5-1.5分。5醫院感染預防控制5.1消毒隔離制度完善，護士能認真貫徹落實。5.2護士對醫療廢物的分類處理符合要求。51.現場查看5.一項不符合要求的扣1分6.護理系統有應對突發事件應急預案，護理人員熟練知曉及掌握。31.查資料2.提問1-2名護理人員6.缺預案或制定不合理扣1分，護士掌握不全扣0.5分.7.病人轉運安全7.1病人外出檢查前必須對病人進行評估，根據評估情況采取相