第5頁共5頁2024年工傷康復服務協議甲方：社會保險經辦機構乙方：工傷康復機構為規范工傷康復管理，完善工傷康復服務，促進工傷康復對象（以下簡稱康復對象）重新回歸社會和重返工作崗位，根據《工傷保險條例》、《安徽省實施＜工傷保險條例＞辦法》、《安徽省工傷康復管理暫行辦法》和《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》等有關規定，甲方確定乙方為工傷康復服務機構，經雙方協商，簽訂如下協議。第一章

總

則第一條

甲乙雙方應認真執行《安徽省工傷康復管理暫行辦法》和《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》及統籌地區有關政策規定，相互配合，共同做好工傷康復服務管理工作。第二條

甲方有義務向乙方提供工傷保險康復的相關政策規定，提供康復對象相關的基本信息，并協助乙方做好工傷康復服務工作。第三條

乙方應確定專門機構配備專（兼）職管理人員，負責工傷康復服務的管理工作，并制定相應的管理制度。乙方有義務及時向醫務人員和康復對象宣傳、解釋工傷康復有關政策。第四條

甲方有責任對乙方為工傷職工提供康復服務的情況進行監督檢查。乙方有責任向甲方提供準確的與工傷康復有關的資料和數據信息等，甲方需查看工傷職工康復檔案及有關資料或詢問當事人等，乙方應予以配合。第二章

康復管理第五條

乙方應認真核查工傷職工康復治療申請的基本信息，發現與康復對象身份不相符合時予以拒絕并及時通知甲方。乙方要嚴格執行工傷康復標準，不得推諉、拖延、拒絕收治符合康復條件的康復對象。第六條

乙方應嚴格執行《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》的相關規定，為康復對象提供優質的服務。第七條

乙方使用超出“支付范圍”外的項目時，須履行告知義務，并經康復對象及家屬、或康復對象單位簽字確認后方可使用。第八條

康復對象在康復期間，因病情需要到院外購藥、檢查或購置輔助器具的，乙方需提供詳細清單，經甲方審批簽章同意后，其費用由乙方墊付，符合工傷保險規定的費用納入工傷保險基金結算。第九條

乙方應在康復對象接受康復治療后3________日完成康復前期評價，中期評價每月一次，后期評價在康復終結前____日內完成。第十條

乙方要建立康復對象康復服務明細記錄制度，詳細記錄康復項目、項目實施次數、康復時間、康復費用和康復效果等原始記錄。第十一條

乙方應嚴格按照《安徽省工傷康復管理暫行辦法》第十二條規定執行，康復醫療期滿后，應及時辦理康復終結手續，不得故意延長康復時間。第十二條

康復對象因傷情需要轉院（異地）康復治療的，由乙方開具轉診單，工傷職工單位同意并報甲方批準后，方可轉院（異地）進行工傷康復。第十三條

康復對象在康復期間受到意外傷害的，由康復機構承擔責任。第三章

檔案管理第十四條

乙方應在康復對象接受康復治療的當日起建立康復檔案。康復檔案內容包括：康復計劃、康復治療處方、康復實施人、康復實施時間、康復次數、康復執行單（經本人簽字的）、康復前期評價、康復中期評價和康復后期評價及康復期間其他相關材料。第十五條

乙方應做好康復對象在康復期間的檔案收集、分類、整理、立卷、歸案、確保歸檔材料的完整，不得篡改偽造。第十六條

乙方對康復對象的康復檔案要妥善保管、有序存放，并能及時提供給甲方查閱。第四章

費用結算第十七條

甲乙雙方按照《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》共同協商的結算方式、標準、范圍、期限和程序等進行結算。康復對象康復期間，由參保單位或康復對象預付一定資金作為支付康復對象在康復期間使用“支付范圍”外的費用。第十八條

康復職工康復期間采取先記賬后結算的方式。康復對象康復終結后，由乙方按照《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》第十條規定向甲方申報審核結算康復費用。第十九條

甲方收到乙方材料后，嚴格按照《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》第十一條規定及時辦結。第二十條

乙方有違反《安徽省工傷康復管理暫行辦法》第二十四條和《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》第八條規定之一的，所發生的費用工傷保險基金不予支付。第五章

附

則第二十一條

甲方對乙方的工傷康復服務質量和管理情況采取定期檢查和不定期抽查，對違反規定的，視情節給予通報、限期整改或暫停工傷康復費用結算。甲方對乙方的工傷康復服務質量和管理情況進行定期的考核，考核不合格的，終止工傷康復服務協議關系，情節嚴重，建議社會保險行政管理部門取消工傷康復協議醫療機構資格。第二十二條

本協議一經簽訂，雙方應嚴格遵守，認真履行，不得隨意修改或變更。本協議未盡事項，應依據相應的法律、法規辦理。法律、法規無明文規定的，須由甲乙雙方協商簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。本協議執行過程中如發生矛盾和爭議，可由甲乙雙方或主管部門協商解決，協商解決不了的，雙方可終止協議。甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前____日通知對方。第二十三條

協議履行期間，國家法律、法規和省有關工傷保險政策調整時，與本協議條款內容有抵觸的，甲乙雙方應按照新政策執行。第二十四條

本協議有效期自

____年____月____日起至

____年____月____日止。協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。第二十五條

本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。甲方（簽章）：

乙方（簽章）：法人代表（簽字）：_____

法人代表（簽字）：_________年____月____日

____年____月____日2024年工傷康復服務協議（二）工傷康復服務協議本《工傷康復服務協議》（以下簡稱“協議”）由以下雙方共同訂立：甲方：雇主乙方：雇員為保障乙方在職期間的工傷康復服務，雙方本著平等互利的原則協商一致，達成以下協議：第一條乙方權利和義務1.1乙方有權按規定享受由國家提供的工傷康復服務，并有權選擇自愿參加本協議約定的工傷康復服務。1.2乙方應積極配合和遵守醫療康復機構的康復指導和治療方案，如有需要，配合醫療機構的康復評估和檢查。1.3乙方須選擇合格、安全的醫療康復機構進行康復治療，并嚴格按照醫療機構的康復計劃進行。1.4乙方在工傷康復期間，如需請假或調整工作，應提前向甲方報備，并提供相關證明材料。1.5乙方應當配合甲方的工傷認定工作，如實提供甲方要求的相關證明材料。第二條甲方權利和義務2.1甲方應根據國家法律和政策，提供必要的工傷保險和相關福利待遇。2.2甲方應為乙方提供必要的工傷康復服務支持，包括但不限于安排康復治療機構和醫療機構，提供必要的交通、食宿、伙食等服務。2.3甲方應協助乙方辦理工傷認定手續，并提供必要的證明材料。2.4甲方有權要求乙方積極參與康復治療，并在治療過程中進行跟進和評估。2.5甲方應確保乙方的工作環境安全，預防和減少工傷事故的發生。第三條工傷康復服務機構3.1乙方選擇的康復機構必須具有合法資質，符合國家相關規定。3.2乙方可選擇的康復機構包括但不限于醫院、康復中心、康復機構等。3.3乙方選擇的康復機構應遵守相關法律法規，提供專業、有針對性的康復服務。第四條服務費用4.1工傷康復治療費用由甲方支付，乙方無需承擔。4.2因工傷康復治療需產生的交通、食宿、伙食等費用由甲方負責支付。4.3甲方有權要求乙方提供康復治療費用的相關發票和證明。第五條保密條款5.1雙方保證對協議中涉及的商業秘密、個人隱私和其他保密信息的保密。5.2未經對方書面許可，任何一方不得向第三方披露上述保密信息。第六條違約責任6.1任何一方違反本協議約定的，應當承擔相應的違約責任。6.2若因一方違約給另一方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。第七條爭議解決7.1本協議履行過程中發生的爭議，雙方應通過友好協商解決。7.2若協商不能解決爭議，則雙方均同意將爭議提交至相關仲裁機構進行仲裁。第八條生效與終止8