《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》逢”胸”話”急”優秀病例模板替格瑞洛用于急性非ST抬高心梗的圍術期治療基本信息

所在城市（必填）：山東省德州市人民醫院所在醫院（必填）：德州市人民醫院必填項所在科室（必填）：急診科必填項醫師姓名（必填）：譚秀嶺必填項醫師職稱（必填）：副主任醫師必填項醫師職務（必填）：科室副主任必填項醫師郵箱（必填）：dztanxl@163.com必填項聯系電話（必填）填項病例類型（必填）：□STEMI√NSTEMI

□UA單選項治療方式（必填）：□急診PCI

√

擇期PCI

□其他治療單選項病變類型（必填）：□左主干病變□分叉病變□彌漫病變√

長病變√

多支病變

□CTO病變□鈣化病變□血栓高負荷多選項合并糖尿病（必填）：□是√

否單選項術前應用替格瑞洛（必填）：√

是□否單選項合并其他臨床中高危因素（必填）：□既往心梗史□既往PCI史□合并CKD√

肌鈣蛋白陽性√GRACE/TIMI評分中高危√心電圖/癥狀提示中高危多選項替格瑞洛病例數量（必填）：12例（請填寫使用過的病例數量）選填項是否有隨訪記錄（必填）：□

無隨訪記錄□有6個月內的隨訪數據□有1年及以上隨訪數據選填項一、病史資料患者姓名：王彥生患者性別（必填）：男性患者年齡（必填）：64歲患者體重（必填）：80公斤就診時間（必填）：2016年8月25日患者主訴（必填）：胸悶憋氣半年，加重伴胸痛20天，再發7小時。患者基本信息現病史（必填）：入院前半年，活動后出現胸悶、憋氣，持續約數分鐘，休息后可自行緩解，無胸痛、出汗，日常活動無不適，未在意。20天前體力活動后胸悶、憋氣加重，并感胸痛，偶伴出汗、嗝氣，每次持續數分鐘至半小時不等，休息后可緩解，夜間可平臥入眠。7小時前起床后出現胸悶、憋氣、胸痛、出汗，不能平臥，坐位憋氣可減輕，休息1小時后緩解。1小時前上述癥狀再發，休息后無緩解，遂急來我院急診科就診。危險因素（必填）：高血壓、吸煙、飲酒史既往史（必填）：高血壓20年，最高可達170/120mmHg；吸煙史30年，平均每日20支，已戒7年；飲酒史30年，平均白酒每日100ml，已戒1月。病史資料體格檢查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP126/90mmHg。老年男性，肥胖體型，神志清楚，查體合作，60°臥位，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及散在濕性啰音。心界無擴大，律齊，心率78次/分，心音低鈍，A2>P2，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查（必填）：【cTNI】0.32ng/ml【PLT】272×10＾9/L【血生化】Scr55umol/L，K+3.1mmol/L，【血常規】WBC5.7×10＾9/L，N65.8%，HGB115g/L查體及實驗室檢查心電圖顯示：竇性心律，I、avL、V3-V6導聯ST段壓低入院心電圖（必填）彩超診斷報告顯示：左心腔內徑增大，右房室內徑尚在正常范圍，室間隔及左室壁厚度、回聲尚可，前間隔、左室前壁及心尖部運動幅度減弱，余段室壁運動幅度尚可，主動脈瓣回聲增強，開放可，關閉欠佳，余組瓣膜形態、回聲未見明顯異常。CDFI：二、三尖瓣均可見微量返流信號，估測肺動脈收縮壓約35mmHg，主動脈瓣可見微量返流信號。輔助資料——彩色超聲診斷報告二、初步診斷診斷依據：活動誘發，胸悶、憋氣、胸痛、出汗，不能平臥，休息后無緩解。ECG：竇性心律，I、avL、V3-V6導聯ST段壓低。cTNI0.32ng/ml，K+3.1mmol/L

。病癥（必填）：1、冠心病、不穩定型心絞痛、急性心肌梗死2、高血壓病2級，很高危型3、低鉀血癥危險評估（必填）：既往有高血壓、吸煙、飲酒史，且ST-T段改變，GRACE/TIMI評分高危初步診斷給藥情況（必填）：1)阿司匹林300mg負荷劑量2)替格瑞洛180mg負荷劑量3)阿托伐他丁20mgpoqn4)低分子肝素鈣0.4mliHq12h選用替格瑞洛理由（必填）：患者為ACS合并高血壓患者，且既往長期不穩定心絞痛史,血栓事件和心血管死亡風險高，需要更積極的抗血小板治療初步診斷三、冠脈造影（必填）造影時間（必填）：2016年09月05日造影前用藥：造影前給予肝素3000單位，造影中追加肝素3000單位造影結果（一）

LAD開口及近段60%-90%彌漫性狹窄，中段局限性狹窄80%LAD造影造影結果（二）

LCX自開口累及全程50%-85%彌漫性狹窄LCX造影造影結果（三）

RCA中遠段可見70%-95%節段性狹窄RCA造影本病例行冠脈造影發現：冠脈呈左優勢型，左主干開口正常，走行正常，LAD開口及近段60%-90%彌漫性狹窄，中段局限性狹窄80%，余節段多發斑塊，D1走形類似于雙前降支，全程多發斑塊及狹窄，最窄處80%，LCX自開口累及全程50%-85%彌漫性狹窄，RCA開口、走行正常，中遠段可見70%-95%節段性狹窄，自第二屈膝部至后十字交叉彌漫性狹窄呈串珠樣，最窄處98%，PL支多發節段性狹窄，最窄處98%，PDA多發斑塊。造影后向患者家屬交代病情，與家屬溝通后建議行CABG術治療。造影結論及應對策略（必填）手術時間：2016年9月5日21:35-22:05術中用藥：術中追加肝素3000單位。手術過程：主要為各冠脈造影，與家屬溝通后，準備擇期CABG。四、手術過程（必填）術后給藥情況：阿司匹林100mgqd替格瑞洛90mgbid阿托伐他丁20mgpoqn

低分子肝素鈣0.4mliHq12h五、PCI術后及隨訪出院心電圖隨訪結果：病人擇期CABG，仍處于準備階段，積極口服替格瑞洛等藥物治療。術后隨訪六、病例總結此部分主要針對此病例的病變類型、手術應對、用藥策略等進行分析并總結，角度如下：該患者冠脈造影顯示三只病變，而且呈現多部位及長病變。這種情況，CABG為第一選擇。患者冠脈病變復雜、手術操作復雜，血栓風險高，死亡風險高。患者有多年的吸煙及飲酒史，冠脈動脈硬化程度明顯，對于這樣的患者，更應該加強抗血小板、抗凝治療。《替格瑞洛臨床應用中國專家共識》根據諸多指南，對替格瑞洛的應用進行了詳細綜述。替格瑞洛獲得2014歐美指南的優先推薦；2015ESCNSTE-ACS指南再次推薦；國內多項指南對替格瑞洛進行了推薦。目前的循證醫學證據充分說明目前替格瑞洛作為一種起效快速的抗血小板藥物，作用迅速、治療效果明顯。角度四：其他個性化總結對該病例進行分析與總結病變特點及其解決方案（必填）：該患者冠脈造影顯示三只病變，而且呈現多部位及長病變。這種情況，CABG為第一選擇。患者冠脈病變復雜、手術操作復雜，血栓風險高，死亡風險高。患者有多年的吸煙及飲酒史，冠脈動脈硬化程度明顯，對于這樣的患者，更應該加強抗血小板、抗凝治療。該病例需要更積極抗血小板治療的理由（必填）：患者為ACS合并高血壓患者，且既往長期不穩定心絞痛史,血栓事件和心血管死亡風險高，需要更積極的抗血小板治療。…………證據引用（必填：《替格瑞洛臨床應用中國專家共識》；2015ESCNSTE-ACS指南其他總結（必填）：……………對該病例進行分析與總結（必填）1、個人用藥經驗及心得回顧（參考要求）目前根據指南及共識的學習，