急診護理評估9與馬第六章

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A<○急危重癥護理學

g分○CSA001

初級評估02

次級評估03

急救護理評估思維特點急診護理評估：亦稱急診患者評估

(patient

assessment),是常規收集患者主觀和客觀信息的過程。急診護理評估分為兩個階段：初級評估和次級評估。次級評估急診護理評估初級評估

與馬01。

初級評估0初級評估前，應首先評估環境危險因素，保證已執行醫院相關安全規定和制度，針對血液和體液暴露實施標準預防措施，有意識規避因離開分診區所帶來的風險。初級評估·氣道及頸椎、·呼吸功能、·循環功能、·神志狀況和暴露患者，可簡單記憶為ABCDE。初級評估的目的：快速識別有生命危險需要立即搶救的患者。初級評估評估內容包括：檢查患者能否說話、發音是否正常以及發音與

松脫牙齒年齡是否相符合，判斷氣道是否通暢。

觀察有無可能造成氣道阻塞的原因：如舌后墜、松脫牙齒/口腔內異物、嘔吐物/分泌物、出血

塊、口唇或咽喉部腫脹等，其中舌后墜是意識Openairway初級評估評估內容：(一)氣道及頸椎模糊患者氣道阻塞最常見原因。舌后墜煙染整要：要力作用下，檢類形成槽阻舌后墜最常見Blocked

airway(一)氣道及頸椎開放氣道可采用仰頭/抬頜(頦)法或推(托)頜法，

或通過負壓吸引抽吸分泌物或異物、建立口咽氣道/鼻

咽氣道、止血等措施保持氣道通暢。對氣道阻塞、換

氣不良或無意識患者，應做好氣管插管準備。初級評估評估內容：仰頭抬頜托頜法初級評估(二)呼吸功能

檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有無起

伏、兩側胸廓起伏是否對稱。

查看呼吸頻率、節律和深度以及皮膚顏色、應用輔助呼

吸肌、頸靜脈充盈、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。

聽診呼吸音是否存在或減弱。圖2547,4齡正章情況下呼吸音的分布及特點初級評估(三)循環功能+檢

查有無脈搏、脈搏是否正常、每分鐘脈搏次數、脈搏強弱、節律、外出血情況、毛細血管充盈時間、皮膚顏色和濕度以及溫度，判斷循環功能狀況。

測量血壓了解循環功能，但應注意血壓有時不能反映早期周圍循

環灌注不良狀況。

初級評估(四)神志狀況

評估患者是否清醒，可應用“清、聲、痛、否”

(

AVPU法)簡單快速評估其清醒程度。格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼

4回答正確5按吩咐

6呼喚睜眼

3回答錯誤4剌痛定位5刺痛睜眼

2亂語

3刺痛躲避4不睜眼能發音

2屈曲反應3不語

1過伸反應2不動如有意識改變，應查看瞳孔大小和對光反射，或

應用格拉斯哥昏迷分級

(GCS)

評分，并需進一步YERBALSTIMUL對聲音刺激有反應PAINFULSriMuLL對疼痛刺激有反應LfvELS

OF

CON/SClouSNESSALERT評估患者的神志狀況。UNRESRONSIVE

沒有反應(AVPU

法

)清醒溫初級評估(五)暴露患者/環境控制評估時可移除患者的衣物以評估和識別任何潛在的疾病或損傷癥狀。注意給患者保暖和保護其隱私。初級評估的內容主要癥狀處理方法A氣道及頸椎(airway)能否說話，發音是否正常，氣

道是否通暢，1.開放氣道抬頜法或推頜法

2.負壓吸引3.氣管插管B呼吸功能(breathing)是否自主呼吸，頻率，胸廓起

伏是否對稱1.吸氧2.氣管插管3.機械通

氣，4.減壓C循環(circulation)心率，脈搏膚溫，血壓1.心電監護2.建立靜脈通路

3.心肺復蘇D神志(disability)AVPU(清，聲，痛，否)GCS(格拉斯昏迷分級法睜眼，語言，肢體運動1.密觀病情，2.昏迷患者，入搶

救室，保持氣道通暢，維持呼

吸功能3.查因E暴露患者/環境控制旋深入檢查，評估和識別任何潛

在的疾病或損傷注意保暖及隱私保護初級評估0

2

次

級

評

估

。

<與馬次級評估次級評估目的——初級評估后，患者初步情況穩定，沒有生命危險時，進行次級評估，識別疾病與損傷的指征，完成分診級別的確定。·時間：3-5min·內容：(一)問診(二)生命體征測量(三)重點評估次級評估(一)問診：就診原因·問診時應與患者有適當的目光接觸以示尊重·

問診前，

先稱呼患者，后介紹自己·問診需要護士具備良好的溝通技巧、

自信

心、友善和關心，態度中立平和，隨機應變。·盡量用開放性的問題問診。·

要尊重患者的隱私和秘密·交談時避免應

用醫學術語血壓：脈壓差休克指數=脈搏/收縮壓體溫脈搏

呼吸次級評估(二)生命體征血氧飽和度·目的：判斷疾病嚴重程度，而非診斷。·內容：1.精神：精神狀態、說話能力、行為、外表2.腦3.眼、耳、鼻、喉4.心臟次級評估(三)重點評估·采集病史和“從頭到足’(head

to

toe)的系統檢查5.胸肺6.胃腸7.泌尿系統8.生殖系統9.骨骼與肌肉03

急救護理評估思維特點時

效

性

：它是急診急救的出發點和歸宿，脫離時效性的任何措施

和技術都偏離了急救的方向急救護理評估思維特點急救思維具體表現：①

針對性①

動態性黃金四分鐘懂急救4分鐘內4分鐘后挽救生命腦細胞損害不可逆轉腦死亡10分鐘內到據=

二心源性猝死堵塞E我國-一=

54為=

-9白者心臟驟停70分鐘后達時間交通概率低觀急救護理評估思維特點對護士的要求：雪

區分四條界線：致命與非致命；即死與非即死；器質性與功能性；傳染性與非傳染性重視生命體征

合理安排檢查順序警惕高危疾病☆使用初級評估準確識別危及患者生命的狀況；☆使用次級評估準確判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級別。三