ICU臨床診斷及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)

一、感染性休克

【診斷要點(diǎn)］】

1、在嚴(yán)重感染性疾病過(guò)程中發(fā)生，伴明顯全身感染表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、高熱達(dá)

39-40℃以上或體溫不升，突然降至36c以下。

2、出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降等休克表現(xiàn)，臨床上可分為以下兩種類型。

1）暖休克：也稱高排低阻型或低阻力型休克。患者清醒，皮膚干燥、溫暖、

潮紅，脈搏無(wú)力但可觸知，脈壓常大于4.OkPa,尿量多于30ml/h。毛細(xì)血管

充盈良好。

2）冷休克：也稱低排高阻型或高阻力型休克。此類型多見(jiàn)。患者躁動(dòng)、淡漠、

嗜睡、皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紹或花斑樣，脈細(xì)速或觸不清，脈壓常小于4.OkPa,

尿量少于30ml/h,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。

【治療原則】

1、控制感染：包括積極處理原發(fā)病灶，應(yīng)用足量有效抗菌素，并改善患者

一般情況，增強(qiáng)抵抗力。

2、補(bǔ)充血容量：關(guān)鍵是恢復(fù)足夠的循環(huán)血量，應(yīng)以平衡鹽溶液為主，配合

適量的全血和血漿。一般應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度。

3、糾正酸中毒：一般可在補(bǔ)充血容量的同時(shí)從另一液路中滴注5%碳酸氫

鈉200ml,以后根據(jù)二氧化碳結(jié)合力或血?dú)夥治鼋Y(jié)果再予以補(bǔ)充。

4、皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用：一般應(yīng)大劑量應(yīng)用，可為正常劑量的10-20

倍。如氟美松每日可用至lOOmgo

5、心血管藥物：心功能受損時(shí)可用西地蘭等。經(jīng)以上治療仍不好轉(zhuǎn)者，可

采用血管擴(kuò)張劑或聯(lián)合血管收縮劑，如去甲腎上腺素和節(jié)胺哩琳聯(lián)合應(yīng)用。

【護(hù)理常規(guī)】

1、緊急處理

迅速將病人安置在安靜的搶救室或病房?jī)?nèi)設(shè)專人護(hù)理，備好一切搶救用物和

藥品。

病人取休克臥位，將頭和腿均抬高30度。

嚴(yán)密觀察病情，每15-30分鐘測(cè)血壓，脈搏，呼吸一次并記錄，觀察出汗及

末梢情況。

按醫(yī)囑準(zhǔn)備好搶救藥物，注意靜點(diǎn)速度和濃度。

吸氧，行鼻導(dǎo)管，鼻塞法，氧流量2-4升/分

飲食：因消化道出血休克時(shí)應(yīng)暫禁食，出血停止后給流質(zhì)軟食。

病人如意識(shí)不清，煩躁不安，應(yīng)適當(dāng)給予約束帶和加床檔，以防墜床。

2、對(duì)癥處理

皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。

口腔護(hù)理每天2次，保持口腔清潔。

保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳痰。

房間每日進(jìn)行三氧機(jī)空氣消毒2次。

熟悉急救藥品的藥理作用，使用方法，副作用的預(yù)防及處理。

對(duì)體溫低者采取保溫措施。

3、掌握觀察要點(diǎn)

意識(shí)和表情。

皮膚色澤，溫度，濕度。

周圍靜脈充盈度。

血壓及脈壓差。

脈率。

呼吸頻率和深度。

尿量和比重。

中心靜脈壓。

4、嚴(yán)密觀察病情變化

密切觀察體溫，脈搏.呼吸.血壓.瞳孔.變化。

心跳，呼吸停止者行胸外按壓與人工呼吸。

意識(shí)改變。

尿量觀察，嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，尿量在30毫升每小時(shí)以上是休克緩解指

征。

休克的觀察：

休克早期：病人神志清楚，煩躁不安，面色蒼白，出冷汗，心率整快，血壓

正常或偏低，尿量減少。

休克中期：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，脈細(xì)弱，血壓下降，口渴明顯,

少尿或無(wú)尿。

休克晚期：如皮膚粘膜廣泛出血，嘔血便血等，以及心腦腎功能衰竭。

輸液輸血觀察，注意滴速。

二、急性呼吸窘迫綜合癥

ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1995年全國(guó)危重急救學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議(廬山)提出我國(guó)ARDS分期診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

1、有誘發(fā)ARDS的原發(fā)病因。

2、先兆期ARDS的診斷應(yīng)具備下述5項(xiàng)中的三項(xiàng)：

1)呼吸頻率20~25次/分。

2)(Fi020.21)Pa0,<9.31kPa(<70mmHg),>7,8kPa(60mmHg)Pa02/Fi02^

39.9kPa(^300mmHg)

4)PA-aO2(Fi020.21)3.32?6.65kPa(25?50mmHg)

5)胸片正常。

3、早期ARDS的診斷應(yīng)具備6項(xiàng)中3項(xiàng)。

⑴呼吸頻率>28次/分。

⑵(FiOO21)PaO2<7.90kPa(60mmHg)>6.60kPa(50mmHg)

(3)PaC02<4.65kPa(35mmHg)

(4)PaO2/FiO2^39.90kPa(^300mmHg)>26.60kPa(>200mmHg)

(5)(FiO2l.0)PA-aO2>13.30kPa(>100mmHg)<26.60kPa(<200mmHg)

⑹胸片示肺泡無(wú)實(shí)變或?qū)嵶僕l/2肺野。

4、晚期ARDS的診斷應(yīng)具備下述6項(xiàng)中3項(xiàng)：

⑴呼吸窘迫，頻率>28次/分。

⑵(Fi020.21)PaO2W6.60kPa(W50mmHg)

(3)PaC02>5.98kPa(>45mmHg)

(4)Pa02/Fi02^26.6kPa(W200mmHg)

(5)(FiOJ.0)PA-a02>26.6kPa(>200mmHg)

⑹胸片示肺泡實(shí)變21/2肺野。

也可參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1,有ALI/ARDS的高危因素。

2、急性起病、呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫。

3、低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(Fi02)W300；ARDS

時(shí)Pa02/Fi02^200；

4、胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。

5、PAWPW18mmHg,或臨床上能除外心源性肺水腫。

同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS.

治療措施

ARDS治療的關(guān)鍵在于原發(fā)病及其病因，如處理好創(chuàng)傷，遲早找到感染灶，

針對(duì)病的菌應(yīng)用敏感的抗生素，制止炎癥反應(yīng)進(jìn)一步對(duì)肺的損作；更緊迫的是要

及時(shí)糾正患者嚴(yán)重缺氧，贏得治療基礎(chǔ)疾病的寶貴時(shí)間。

(一)呼吸支持治療

1、氧療糾正缺氧刻不容緩，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓(CPAP)吸氧，但

大多需要藉助機(jī)械通氣吸入氧氣。一般認(rèn)為Fi02>0.6,Pa02仍V8kPa(60mmHg),

Sa02<90%時(shí)，應(yīng)對(duì)患者采用呼氣末正壓通氣PEEP為主的綜合治療。

2、機(jī)械通氣

⑴呼氣末正壓通氣(PEEP)PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通過(guò)其吸氣未

正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開(kāi)，提高功能殘氣(FRC)o

最佳PEEP應(yīng)是Sa02達(dá)90%以上，而Fi02降到安全限度的PEEP水平(一般

為1.47kPa(15cmH20)患者在維持有效血容量、保證組織灌注條件下，PEEP

宜人低水平0.29?0.49kPa(3?5cmH20)開(kāi)始，逐漸增加至最適PEEP,如PEEP>

1.47kPa(15cmH20),SaO2V90%時(shí),可能短期內(nèi)(不超過(guò)6h為宜)增加Fi02,

使Sa02達(dá)90%以上。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步尋找低氧血癥難以糾正的原因加以克服。當(dāng)病

情穩(wěn)定后，逐步降低Fi02至50%以下，然后再降PEEP至WO.49kPa(5cmH20),

以鞏固療效。

⑵反比通氣(IRV)即機(jī)械通氣呼(I)與呼(E)的時(shí)間比21：1。當(dāng)ARDS

患者在PEEP療效差時(shí)，可加試IRV。要注意MAP過(guò)高仍有發(fā)生氣壓傷和影響循

環(huán)功能、減少心輸出量的副作用，故MAP以上不超過(guò)L37kPa(14cmH20)為宜。

應(yīng)用IRV,時(shí)，患者感覺(jué)不適難受，可加用鎮(zhèn)靜或麻醉劑。

⑶機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治機(jī)械氣本身最常見(jiàn)和致命性的并發(fā)癥為氣壓傷。

主張低潮氣量、低通氣量，甚至允許有一定通氣不足和輕度的二氧化碳潴留，使

吸氣峰壓（PIP）<3.92kPa（40cmH20）<1.47kPa（15cmH20）,必要時(shí)用壓力調(diào)節(jié)

容積控制（PRVCV）或壓力控制反比通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制（PIP,<2.94~3.43kPa

（30-35cmH20））o

3.膜式氧合器ARDS經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣、氧療效果差，呼吸功能在短期內(nèi)

又無(wú)法糾正的場(chǎng)合下，應(yīng)用體外膜肺模式，經(jīng)雙側(cè)大隱靜脈根啊用擴(kuò)張管擴(kuò)張扣

分別插入導(dǎo)管深達(dá)下腔靜脈。現(xiàn)發(fā)展了血管內(nèi)氧合器/排除C02裝置（IVOX）,以

具有氧合和C02排除功能的中空纖維膜經(jīng)導(dǎo)管從股靜脈插至下腔靜脈，用一負(fù)壓

吸引使氮通過(guò)IVOX,能改善氣體交換。配合機(jī)械通氣可以降低機(jī)械通氣治療的

一此參數(shù)，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥。

（二）維持適宜的血容量創(chuàng)傷出血過(guò)多，必須輸血。在保證血容量、穩(wěn)定

血壓前提下，要求出入液量輕度負(fù)平衡（-500?TOOOml/d）。為促進(jìn)水腫液的消

退可使用哄嚷米（速尿），每日40?60mg。在內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加時(shí)，膠體可滲

至間質(zhì)內(nèi)，加重肺水腫，故在ARDS的早期不宜給膠體液。若有血清蛋白濃度低

則當(dāng)別論。

（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前認(rèn)為對(duì)刺激性氣體吸入、外傷骨折所致

的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS,早期可以應(yīng)用激素。地塞米松60?80mg/d,

或氫化考的松1000?2000mg/d,每6hl次，連用2天，有效者繼續(xù)使用1?2天

停藥，無(wú)效者遲早停用。ARDS伴有敗血下或嚴(yán)重呼吸道感染忌用激素。

（四）糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂與呼吸衰竭時(shí)的一般原則相同。重在預(yù)防。

（五）營(yíng)養(yǎng)支持ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)補(bǔ)充熱量和高蛋白、

高脂肪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補(bǔ)給，保持總熱量

攝取83.7-167.4kJ（20-40kCal/kg）。

（六）其他治療探索

1、肺表面活性物質(zhì)替代療法目前國(guó)內(nèi)外有自然提取和人工制劑的表面活性

物質(zhì)，治療嬰兒呼吸窘迫綜合征有較好效果，外源性表面活性物質(zhì)在ARDS僅暫

時(shí)使PaO2升高。

2、吸NONO即血管內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子，具有廣泛生理學(xué)活性，參與許

多疾病的病理生理過(guò)程。在ARDS中的生理學(xué)作用和可能的臨床應(yīng)用前景已有廣

泛研究。一般認(rèn)為NO進(jìn)入通氣較好的肺組織，擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)肺血管，使通氣與血流

比例低的血流向擴(kuò)張的血管，改善通氣與血流之比，降低肺內(nèi)分流，以降低吸氧

濃度。另外NO能降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力，而不影響體循環(huán)血管擴(kuò)張和心輸

出量。有學(xué)者報(bào)導(dǎo)，將吸入NO與靜脈應(yīng)用阿米脫林甲酰酸(almitrine

bismyslate)聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)改善氣體交換和降低平均肺動(dòng)脈壓升高有協(xié)同作用。

后者能使通氣不良的肺區(qū)血管收縮，血流向通氣較好的肺區(qū)；并能刺激周圍化學(xué)

感受器，增強(qiáng)呼吸驅(qū)動(dòng)，增加通氣；其可能產(chǎn)生的肺動(dòng)脈壓升高可被NO所抵消。

目前NO應(yīng)用于臨床尚待深入研究，并有許多具體操作問(wèn)題需要解決。

3、氧自由基清除劑、抗氧化劑以及免疫治療根據(jù)ARDS發(fā)病機(jī)制，針對(duì)發(fā)

病主要環(huán)節(jié)，研究相應(yīng)的藥物給予干預(yù)，減輕肺和其它臟器損害，是目前研究熱

點(diǎn)之一。

過(guò)氧化物岐化酶(SOD)、過(guò)氧化氫酶(CAT),可防止02和H202氧化作用所

引起的急性肺損傷；尿酸可抑制02、0H的產(chǎn)生和PMNs呼吸暴發(fā)；維生素E具有

一定抗氧化劑效能，但會(huì)增加醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)。

脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑抑制劑，如布洛芬等可使血栓素A2和前列腺素減

少，抑制補(bǔ)體與PMNs結(jié)合，防止PMNs在肺內(nèi)聚集。

免疫治療是通過(guò)中和致病因子，對(duì)抗炎性介質(zhì)和抑制效應(yīng)細(xì)胞來(lái)治療ARDS。

目前研究較多的有抗內(nèi)毒素抗體，抗TNF、ILT、IL-6、IL-8,以及抗細(xì)胞黏附

分子的抗體或藥物。

護(hù)理常規(guī)

1、按呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)。

2、絕對(duì)臥床休息，取半臥位。

3、給營(yíng)養(yǎng)豐富易消化流質(zhì)或半流質(zhì)。

4、設(shè)專人護(hù)理，密切觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)吸氣時(shí)三凹征明顯，呼吸頻率，

由快變慢，節(jié)律不整，缺氧癥狀進(jìn)行加重，應(yīng)隨時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助搶救。

5、給高濃度氧氣吸入必要時(shí)加壓給氧，防止氧中毒，觀察PA02變化，使其

維持在60-70毫米汞柱即可。如PA02始終低于50毫米汞柱，需進(jìn)行器械呼吸治

療時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生。

6、對(duì)失學(xué)過(guò)多或進(jìn)水過(guò)少而引起血容量減少者，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)輸入新鮮血液

及時(shí)補(bǔ)充液體。但輸液量不宜過(guò)多，滴速不宜過(guò)快，以防誘發(fā)或加重本病。隨時(shí)監(jiān)

測(cè)中心靜脈壓，監(jiān)護(hù)心臟功能。

7、靜脈應(yīng)用呼吸興奮劑時(shí)，應(yīng)保持呼吸道通暢，并觀察療效及藥物反應(yīng)。如

出現(xiàn)出汗，血壓升高，心律失常,抽搐等應(yīng)減慢滴速或停藥。及時(shí)通知醫(yī)生，以免

引起驚厥。

8、做好病情觀察及出入量記錄，注意觀察每小時(shí)尿量。

9、積極配合原發(fā)病治療，做好相應(yīng)對(duì)癥護(hù)理。

10、加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除嘔吐物分泌'物，以防窒息。做好皮膚護(hù)理，防

止褥瘡發(fā)生,按時(shí)翻身變換體位，以免發(fā)生肺部感染。

11、做好心理護(hù)理，關(guān)心安慰病人,使病人消除緊張情緒，有利于癥狀緩解。

12、遵醫(yī)囑隨時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鰷y(cè)定，心電圖檢查以及有關(guān)生化送檢等，以

協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。

13、備好搶救用物，如氧氣，人工呼吸器，氣管插管，氣管切開(kāi)包，呼吸興

奮劑，利尿劑等，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

三、重癥肺炎

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①意識(shí)障礙；②呼吸頻率230次/min；③Pa02<60mmHg,PaO2/Fi02<300,

需行機(jī)械通氣治療；④動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；⑤并發(fā)膿毒性休克；⑥X線胸片

顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大250%；⑦少尿：尿量<20mL/h,

或<80mL/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。肺部感染、且上述臨床表現(xiàn)中出

現(xiàn)1項(xiàng)或以上者即可診斷為重癥肺炎。

治療方案：

1、監(jiān)測(cè)病情變化。多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期，必須密切

觀察病情變化，監(jiān)測(cè)癥狀、體溫、呼吸頻率、Sp02或動(dòng)脈血?dú)夥治觯蟆⑿?/p>

片(早期復(fù)查間隔時(shí)間不超過(guò)2-3天)，心、肝、腎功能等。

2、一般性和對(duì)癥治療

(1)臥床休息，避免勞累、用力。

(2)避免劇烈咳嗽，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳；咳痰者給予祛痰藥。

(3)發(fā)熱超過(guò)38.5。(2者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予物理降溫。兒童

忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye綜合征。

(4)有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該作相應(yīng)的處理。

(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。注意水電解質(zhì)平衡。

3、出現(xiàn)氣促或Pa02<70mmHg或Sp02<93%給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：應(yīng)用指征為：①有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱3日不退；

②48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展超過(guò)50%；③有急性肺損傷或出現(xiàn)ARDS。一般成人劑

量相當(dāng)于甲基強(qiáng)的松龍80-320mg/d,必要時(shí)可適當(dāng)增加劑量，大劑量應(yīng)用時(shí)間

不宜過(guò)長(zhǎng)。具體劑量及療程根據(jù)病情來(lái)調(diào)整，待病情緩解或胸片上陰影有所吸收

后逐漸減量停用。建議采用半衰期短的激素。注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。兒童

慎用糖皮質(zhì)激素。

5、預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染。根據(jù)臨床情況，可選用喳諾酮類等適用抗生

素。

6、早期可試用抗病毒藥物。

7、重癥可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物。

8、可選用中藥輔助治療。治則為：溫病，衛(wèi)、氣、營(yíng)、血和三焦辯證論治。

9、重癥病例的處理：

(1)加強(qiáng)對(duì)患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。

(2)使用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)。模式通常使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),

壓力水平一般為4-10cmH20；吸入氧流量一般為5-8以分，維持血氧飽和度〉93歸

或壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP),PEEP水平一般為4T0cmH20,吸氣壓

力水平一般為10-20cmH20oNPPV應(yīng)持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時(shí)間)，暫停時(shí)間不宜超

過(guò)30分鐘，直到病情緩解。

(3)若病人不耐受NPPV或氧飽合度改善不滿意，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械

通氣治療。

(4)出現(xiàn)休克或MODS,予相應(yīng)支持治療。

護(hù)理常規(guī)

1、按呼吸道疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)。

3、給予高熱量，高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

4、密切觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫，脈搏，呼吸，血壓，如病人出現(xiàn)煩

躁不安，面色蒼白，脈速，血壓下降等休克現(xiàn)象，應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合搶救。

5、觀察痰液的顏色量，及有無(wú)并發(fā)癥。

6、高熱病人采用物理降溫，并鼓勵(lì)多飲水。

7、缺氧明顯的病人給予氧氣吸入，氧流量一般為2-4升/分。

8、鼓勵(lì)病人咳痰，如不能自行排痰時(shí)，可協(xié)助病人吸痰。

9、煩躁不安，瞻妄，失眠可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

10、胸痛劇烈者宜采取患側(cè)臥位，必要時(shí)按醫(yī)囑服用止痛劑。

11、對(duì)一般情況差的病人應(yīng)做皮膚護(hù)理，同時(shí)應(yīng)做口腔護(hù)理和其他生活護(hù)理。

12、根據(jù)醫(yī)囑留取痰標(biāo)本送檢。

四、上消化道大出血

上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。上消化道大出血的臨

床表現(xiàn)為大量嘔血或便血；在成人，如果一次出血量在800ml以上，占總循環(huán)血

量的20%,即可出現(xiàn)休克體征。按國(guó)內(nèi)資料，引起上消化道大出血有下列五種常

見(jiàn)的病因。

1、胃十二指腸潰瘍

約占50%?60悅其中3/4是十二指腸潰瘍。大出血的潰瘍多為慢性潰瘍,

一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。由于潰瘍基底的動(dòng)脈被侵蝕破裂，裂口缺

乏收縮能力，出血往往不易自止。

2、門靜脈高壓癥

約占25隊(duì)多由于肝硬變引起，伴有食管、胃底粘膜下層的靜脈曲張。食

管、胃底的粘膜因曲張靜脈而變薄，易被粗糙食物所損傷，也易被返流的胃液所

腐蝕，加之門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力增高，導(dǎo)致曲張靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出

血。

3、出血性胃炎

又稱糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍，約占5%o表現(xiàn)為表淺的十大小不等的、

多發(fā)的胃粘膜糜爛，多位于胃竇部，可導(dǎo)致大出血。病人多有酗酒，服用阿司匹

林、保泰松、消炎痛或腎上腺皮質(zhì)類固醇等藥物史。

4、肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷

肝內(nèi)局限性感染可引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，合并多發(fā)性膿腫；膿腫直接破入門

靜脈或肝動(dòng)脈分支，導(dǎo)致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸。肝癌、肝血管

瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂（血腫），也都可導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血。

5、胃癌

由于癌組織的缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管而引起大出血。

治療：

一般治療

大出血宜取平臥位并將下肢抬高、頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒

息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥

類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，

必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和心電圖監(jiān)護(hù)。

補(bǔ)充血容量

當(dāng)血紅蛋白低于90g/L,收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。

肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，因庫(kù)血含氨量高而易誘發(fā)肝性腦病。開(kāi)始輸液應(yīng)快，

但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過(guò)多過(guò)快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。如血源困難可給右旋糖酎或其它血漿代用品，但右旋糖酎24

小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml,以免抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，加重出血傾向。

止血措施

一般先采用內(nèi)科保守治療，如果無(wú)效再考慮外科手術(shù)。

1、藥物治療：①近年來(lái)對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美

拉嘎，每日40mg?80mg靜注或靜滴。常用H2受體拮抗劑西米替丁每日3?4次,

每次400mg靜滴，或雷尼替丁每日3?4次，每次400mg靜滴，或雷尼替丁每日

3?4次，每次50mg靜滴。上述三種藥物用藥3?5日血止后皆改為口服。對(duì)消

化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml中口服或

作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，經(jīng)纖維內(nèi)鏡或口服應(yīng)用，口服每次用量一般為

2000u?20000u,1?6小時(shí)可重復(fù)。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給

予H2受體拮抗劑或奧美拉哇以便使藥物得以發(fā)揮作用。②食管、胃底靜脈曲張

破裂出血時(shí)垂體后葉素是首選藥物，但作用時(shí)間短，以往主張小劑量用藥，垂體

后葉素20u溶于5%葡萄糖200ml中，于20分內(nèi)緩慢靜滴，必要時(shí)每3?4小時(shí)

可重復(fù)應(yīng)用，但每日不超過(guò)3次為宜。近年來(lái)有采用大劑量，但如濃度過(guò)大、滴

速過(guò)快，可使全身小動(dòng)脈和平滑肌收縮，副作用較多，可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、

嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，并可引起高血壓、心率失常、心絞痛甚至心肌梗死,

因此患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異

山梨醇酯。

80年代以來(lái)有采用生長(zhǎng)抑素，可減少內(nèi)臟血流量30%?40%,對(duì)上消化道

出血的止血效果較好。一般用奧曲肽，可用0.Img加入10%葡萄糖靜脈推注，

繼以每小時(shí)25?5011g加入10%葡萄糖1000ml中滴注24小時(shí)。

2、三腔氣囊管壓迫止血：適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。即時(shí)止血

效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性

肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3、纖維內(nèi)鏡直視下止血：目前常用的有：①局部噴灑5%堿式硫酸鐵溶液。

②組織粘合劑如國(guó)產(chǎn)TH膠，有遇水、血液、組織液立即固化的特性。或用凝血

酶30000u溶于生理鹽水30ml中噴灑。③經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑至曲張的靜脈，對(duì)

食管靜脈曲張效果好。硬化劑有乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后

用H2受體拮抗劑或奧美拉嘎，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血。④

經(jīng)內(nèi)鏡作高頻電凝止血或激光止血，成功率可達(dá)90%以上，適用于不宜手術(shù)的

高危患者。特別是血管硬化不宜止血的老年患者。

4、經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）：PTO用于胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)垂

體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者。

5、手術(shù)治療：經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無(wú)效可

考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、

十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)

發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或疑有惡變者宜及時(shí)手術(shù)。

上消化道出血護(hù)理

1、絕對(duì)臥床，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，安慰患者，解除其緊張情緒和恐懼

心理，暫禁食。

2、密切觀察生命體征變化。及時(shí)通知醫(yī)生迅速建立靜脈通道和抽取血交叉,

準(zhǔn)備搶救藥物和器械，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

3、有休克出現(xiàn)時(shí)應(yīng)建立多條靜脈通道，待休克糾正后輸液速度宜放慢，以

免血容量劇增導(dǎo)致再次出血。

4、每15-30分鐘測(cè)血壓、脈搏一次并記錄，同時(shí)觀察和記錄嘔血、便血的

量及顏色，注意患者神志變化，以及血容量減少而出出現(xiàn)的各種表現(xiàn)。準(zhǔn)確記錄

每小時(shí)尿量。

5、出血停止后根據(jù)醫(yī)囑清除腸道內(nèi)積血，減少氨的產(chǎn)生，注意忌用肥皂水

灌腸。

6、及時(shí)清潔口腔，對(duì)神志不清者應(yīng)吸出積存血液，以防窒息及吸入行肺炎。

7、清潔整理環(huán)境，及時(shí)更換污染床單元，以減少對(duì)患者的惡性刺激。

五、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

DIC按病理過(guò)程分I型（血栓形成和繼發(fā)纖溶）、n型（只有血栓形成）及HI型

（只有纖溶）；按臨床經(jīng)過(guò)又分急性和慢性二型。DIC診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)

驗(yàn)室檢查。內(nèi)容包括：一般診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在易于引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感

染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。（2）有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：

①多發(fā)性出血傾向；②不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性微血

管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟

器功能不全；④抗凝治療有效。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)有以下3項(xiàng)以

上異常）：①血小板低于100X10/L或進(jìn)行性下降；②纖維蛋白（Fbg）＜l.5g

/L或呈進(jìn)行性下降，或〉4.0g/L；③魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陽(yáng)性或纖維蛋

白降解產(chǎn)物（FDP）＞20mg/L或D一二聚體（D.D）水平升高（陽(yáng)性）；④凝血酶原

時(shí)間（PT）縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化或活化部分凝血活酶時(shí)間（aPl）延長(zhǎng)

10S以上；⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子VDI活性（皿：

C）及凝血、纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測(cè)定。

肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）血小板＜50X10/L或有兩項(xiàng)以上血

小板活化產(chǎn)物升高［B血小板球蛋白（-TG）、血小板因子4（PF4）、血栓烷B2（TXB2）、

P-選擇素］。（2）血漿Fbg〈l.0g/Lo（3）血漿因子VIA：C＜50%。（4）frr延長(zhǎng)

5S以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。（5）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞60mg/L或D-D水平升高。

治療措施：

1、治療原發(fā)病和消除誘因：（1）治療原發(fā)病：原發(fā)病的治療是阻斷DIC病

理過(guò)程的最關(guān)鍵措施。如嚴(yán)重感染時(shí)首先抗炎癥治療，休克患者必須抗休克

處理等。實(shí)踐表明，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，其預(yù)后較好。（2）

消除誘因：積極消除各種誘因，如糾正酸中毒、改善缺氧、保護(hù)和恢復(fù)單核一巨

噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，可以預(yù)防或阻止DIC的發(fā)生、發(fā)展，為人體正常凝血一抗凝、

凝血一纖溶平衡的恢復(fù)創(chuàng)造條件。

2、抗凝治療：抗凝治療是阻斷DIC病理過(guò)程最重要的措施之一，其目的在

于抑制廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成的病理過(guò)程，防止血小板和各種凝血因子進(jìn)

一步消耗，為恢復(fù)其正常血漿水平，重建正常凝咖-與抗凝平衡創(chuàng)造條件。常用

藥物如下：（1）肝素類藥物：肝素類藥物是最主要的抗凝治療藥物。目前，臨床

上使用的肝素分為沿用已久的標(biāo)準(zhǔn)肝素亦稱“普通肝素''和近年由酶解法等獲得

的低分子量肝素。低分子量肝素（LMWH）為一組由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子

碎片，分子量在3—6ku之間，近年被廣泛應(yīng)用于臨床，有取代標(biāo)準(zhǔn)肝素之趨勢(shì)。

但有學(xué)者認(rèn)為在急性DIC時(shí)，LM-WH不能替代普通肝素。無(wú)論是普通肝素還是

LM—WH,使用時(shí)要注意血凝監(jiān)測(cè)。用法：普通肝素每日＜100mg為宜，確切劑量

應(yīng)根據(jù)病情而定。LMWH可每日50u/kg,分2次皮下注射，用藥間隔時(shí)間8~12

h,療程5?8d。（2）抗凝血酶（AT）：藥用AT目前主要來(lái)自血漿濃縮物。常用用

量為首劑120?250u/kg?d—1,以維持AT—III活性至80%?160%為度。

AT血中半衰期長(zhǎng)達(dá)50h以上，因此一般每日用藥1次即已足夠，療程5?7d。

（3）活化蛋白C（APC）：APC可以抑制病理凝血反應(yīng)，防止血栓形成（抑制因子V、

VD1功能），且增強(qiáng)纖溶活性。使用方法：12?18mg/kg?h或24?30mg/kg*h

一1,持續(xù)靜滴4d。適用于I和H型DIC,但活動(dòng)性臟器出血及血小板低于50X

10/L時(shí)禁用。（4）水蛭素：目前使用的主要為基因重組水蛭素，該制劑為強(qiáng)力

凝血酶抑制劑。其作用不依賴AT,抗原性弱，少有過(guò)敏反應(yīng)，不與血小板結(jié)合,

極少導(dǎo)致血小板減少，且生物學(xué)穩(wěn)定性好，不受體內(nèi)其他因素影響，以原型從腎

臟排出，毒性低等是其優(yōu)點(diǎn)。水蛭素主要用于急性DIC,特別是其早期，或用于

血栓形成為主型DIC患者。用法：0.005mg/kg?h-1,持續(xù)靜脈滴注，療

程4?8d。（5）其他抗凝新藥：①DX90650：為特異性因子X(jué)a抑制物。對(duì)內(nèi)毒

素誘發(fā)DIC有防治作用。參考劑量：10?100mg/kg,口服，每日2?3次。②單

磷脂A（MLA）：MLA可顯著降低內(nèi)毒素誘發(fā)DIC的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。參考劑量

5mg/kg,靜脈滴注1?2次/d。③NafmestatMesilate（NM）：為人工合成的

蛋白酶抑制劑，主要作用為降低因子Vila活性，抑制因子X(jué)a活化。

3、替代治療：對(duì)DIC患者在充分抗凝治療的基礎(chǔ)上，可及時(shí)補(bǔ)充血小板和

凝血因子等替代治療。（1）新鮮血漿：新鮮血漿含有多種凝血因子，是DIC患者

較理想的凝血因子和血小板的補(bǔ)充制劑。血漿輸入還有助于糾正休克和微循環(huán)。

一次輸入1000ml新鮮血漿，可使血小板升至約50X10/L,因子VDI濃度由

20%提高至100%,纖維蛋白原提高至1.0g/L以上。（2）Fbg：適用于急性

DIC有明顯低Fbg血癥或出血極為嚴(yán)重者。首劑2?4g,靜脈滴注，以后根據(jù)血

漿Fbg含量而補(bǔ)充，以使血漿Fbg含量達(dá)到1.0g/L以上為度。由于Fbg半衰

期達(dá)96?144h,在Fbg血漿濃度恢復(fù)到1.0g/L以上或無(wú)明顯纖溶亢進(jìn)的患

者，24h后一般不需要重復(fù)使用。（3）血小板懸液：對(duì)血小板計(jì)數(shù)低于20X10/

L,疑有顱內(nèi)出血或臨床有廣泛而嚴(yán)重的臟器出血的DIC患者，需緊急輸入血小

板懸液。血小板輸注要求足量，首次用量至少在4U以上（每400ml新鮮全血所

分離出的血小板為1U）。欲使血小板達(dá)到有效止血水平，24h用量最好在10U

以上。（4）其他凝血因子制劑：①凝血酶原復(fù)合物（PCC）：劑量為20?40u/kg,

每次以5%葡萄糖液50ml稀釋，要求在30min內(nèi)靜脈滴注完畢。每日1?2

次；②因子VIII濃縮劑：劑量為每次20?40u/kg,使用時(shí)以緩沖液稀釋，20min

內(nèi)靜脈輸注完畢，1次/d；③維生素K：在急性DIC時(shí)的應(yīng)用價(jià)值有限，但是

在亞急性和慢性型DIC患者，作為一種輔助性凝血因子補(bǔ)充劑仍有一定價(jià)值。

4、纖溶抑制物：在DIC實(shí)驗(yàn)指標(biāo)證實(shí)有明顯繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，可以使用

纖溶抑制物。主要制劑有：（1）氨基己酸（EACA）：一般用注射劑，每次4?10g,

以5%葡萄糖或生理鹽水100ml稀釋，維持劑量lg/h。本品快速靜脈注射可

引起血壓下降，休克者慎用。（2）氨甲苯酸（抗血纖溶芳酸，PAMBA）：每次200—

500mg加于葡萄糖液20ml中，靜脈注射，每日1—2次，或加于液體靜脈滴注，

每小時(shí)維持量100mgo（3）氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）：DIC時(shí)多用注射劑。用量為氨

基己酸的1/10,1—2次/d,或靜脈滴注，每小時(shí)維持量0.1g。（4）抑肽酶：

抑肽酶系兼有抑制纖溶酶和因子X(jué)等激活的作用，呈纖溶、凝血雙相阻斷。常用

劑量每日8—10萬(wàn)U,分2-3次使用，或首劑5萬(wàn)U,隨后1萬(wàn)u/h,緩慢靜脈

注射。

5、溶栓治療溶栓治療用于DIC的治療尚在試驗(yàn)探索階段。適用于血栓形成

為主型DIC,經(jīng)前述治療未能有效糾正者；以及DIC后期，凝血和纖溶過(guò)程已基

本終止，而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者；有明顯血栓栓塞臨床表現(xiàn)者。(1)尿激

酶(UK)：因本藥不具纖維蛋白選擇性，注入體內(nèi)可致全身性纖溶激活和纖維蛋白

原降解。首劑4000u/kg,靜脈注射，隨之以4000u/h,持續(xù)滴注，可持續(xù)

用藥3-5do(2)單鏈尿激酶(SCU.PA)：亦稱“前尿激酶”，激活纖溶作用依賴

于纖維蛋白的存在，特異性較強(qiáng)，療效較強(qiáng)而致纖溶亢進(jìn)作用較弱。劑量和用法:

80mg加入5%—10%葡萄糖內(nèi)靜脈滴注，60-90min輸注完畢。每日『2

次，持續(xù)用藥3-5do(3)t-PA：為近年研制的高效特異性纖溶酶原激活劑，可

選擇性激活纖維蛋白血栓中的纖溶酶原。劑量和用法：首劑100mg,靜脈注射,

隨后50mg/h持續(xù)滴注，共2h,第2-3d可酌情重復(fù)。(4)乙酰化纖溶酶原-

鏈激酶復(fù)合物：為新型高效溶栓藥物，在體外無(wú)溶栓活性，進(jìn)入血液后與纖維蛋

白結(jié)合，通過(guò)乙酰化而暴露活性中心，激活血栓中的纖溶酶原，促進(jìn)血栓溶解。

劑量和用法：首劑30mg,5min內(nèi)靜脈注射，6h后可以等量靜脈滴注。

護(hù)理常規(guī)。

病情觀察

1、觀察出血癥狀可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位

滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察

出血部位、出血量。

2、觀察有無(wú)微循環(huán)障礙癥狀皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、

呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。

3、觀察有無(wú)高凝和栓塞癥狀如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀

態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼

吸困難、紫縉，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4、觀察有無(wú)黃疽溶血癥狀。

5、觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、

3P試驗(yàn)等。

6、觀察原發(fā)性疾病的病情。

對(duì)癥護(hù)理

1、出血的護(hù)理

（1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。

（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正

確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)

室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。

2、微循環(huán)衰竭的護(hù)理

（1）意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

（3）定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。

（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維

持血壓。

（5）做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)

記錄。

一般護(hù)理

1、按原發(fā)性疾病護(hù)理常規(guī)。

2、臥床休息，保持病室環(huán)境安靜清潔。

3、給予高營(yíng)養(yǎng)，易消化食物，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病調(diào)整食品的營(yíng)養(yǎng)成分和品

種。

4、正確采集血標(biāo)本，協(xié)助實(shí)驗(yàn)室檢查以判斷病情變化和治療效果。

六、急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭的診斷：

臨床常用的建立急性呼吸衰竭診斷的標(biāo)準(zhǔn)包括以下4條中的任何2條:①急

性呼吸困難的存在；②呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，Pao2〈50mn~；③PaC02>50mn~；④動(dòng)

脈血pH降低，有明顯的呼吸性酸中毒。

急性呼吸衰竭可分為低氧性呼吸衰竭和高碳酸性呼吸衰竭。急性低氧性呼吸

衰竭，即I型呼吸衰竭，主要是氧合障礙。而急性高碳酸性呼吸衰竭，即U型呼

吸衰竭，主要是通氣障礙。但臨床實(shí)踐中，兩型呼吸衰竭的界線有時(shí)并不明顯，

很多患者可同時(shí)存在I型和H型呼吸衰竭的特點(diǎn)。

急性呼吸衰竭的治療

一、支持性治療

1、合理氧療：改善通氣急性低氧性呼吸衰竭伴呼吸窘迫的緊急治療是氧療,

迅速增加吸氧濃度(F),用脈氧計(jì)連續(xù)監(jiān)測(cè)，并維持血氧飽和度(SaO2)29O%,

Pa02>60mmHg(lmmHg=0.133kPa)o常用的氧療方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、簡(jiǎn)單面罩、

Venturi面罩、非重復(fù)呼吸面罩以及經(jīng)機(jī)械通氣給氧。在高流量時(shí)，鼻導(dǎo)管可提

供40%的FiO2,簡(jiǎn)單面罩可提供60%的FiO,。非重復(fù)呼吸面罩在高流量時(shí)可提

供70%?80%的Fi02,取決于患者的每分通氣量。Venturi面罩的Fi02,范圍

為24%?50%,具有高流量的好處，可更準(zhǔn)確地調(diào)節(jié)Fi02。空氣一氧混合器可

提供高流量并使Fio2>50%。工型呼吸衰竭患者開(kāi)始時(shí)可給予較高濃度氧，以便

盡快糾正嚴(yán)重缺氧，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度，以保持Pa0260?

80mmHg為理想水平。II型呼吸衰竭患者給氧后可因Pa02升高，PaC02也隨之升

高，為避免氧療過(guò)程中二氧化碳的潴留，故通常采用持續(xù)低流量控制性氧療。

改善通氣的方法，主要是保持氣道的通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，解除氣道的

痙攣。二氧化碳潴留時(shí)是否應(yīng)用呼吸興奮劑，至今意見(jiàn)不一。通常的作法是：在

氣道通暢，控制氣道痙攣后試用尼可剎米1.875-3.75g（5?10支）加入5%葡

萄糖液500ml中持續(xù)靜滴，然后密切觀察患者神志、呼吸情況和監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓?/p>

若PaC02下降，患者呼吸改善說(shuō)明有效，可繼續(xù)用藥，若PaC02不降或升高即停

用。

2、氣管插管和機(jī)械通氣：若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷、無(wú)力咯痰、窒息、

急性左心衰竭、頑固性低氧，經(jīng)常規(guī)治療（包括應(yīng)用呼吸興奮劑）后，Pa02不能

達(dá)到目標(biāo)值，PaC02繼續(xù)升高，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸性酸中毒（oH<7.20~7.25）,應(yīng)

及時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。

3、營(yíng)養(yǎng)支持慢性呼吸衰竭患者：由于能量的大量消耗，熱量攝入不足，多

數(shù)伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。急性呼吸衰竭，嚴(yán)重肺部感染等多有高代謝，能量需要增

加，只有及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，才有利于受損組織的修復(fù)，呼吸肌功能的維持和感染的

控制。每天補(bǔ)給的營(yíng)養(yǎng)起碼應(yīng)達(dá)到患者基礎(chǔ)能量的需要。每天能量的需要，可根

據(jù)患者的體重（kg）計(jì)算，還需考慮患者的應(yīng)激因素（如手術(shù)、癌癥、腹膜炎、嚴(yán)

重感染或多發(fā)創(chuàng)傷、燒傷等），若欲達(dá)正氮平衡和增加患者體重，需另外增加

500?1000大卡/d。每日能量的補(bǔ)充，可給予碳水化合物4o%60%,其余給脂

肪、氨基酸或蛋白質(zhì)。過(guò)多地補(bǔ)充碳水化合物會(huì)增加c02產(chǎn)量，從而加重呼吸負(fù)

荷。

二、基礎(chǔ)疾病的治療

1、針對(duì)呼吸衰竭病因的治療：在進(jìn)行支持性治療的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)呼吸衰竭

的不同原因采取不同治療。

2、抗感染治療：呼吸系感染是呼吸衰竭的重要原因，針對(duì)各種不同嚴(yán)重感染

和可能的致病菌，開(kāi)始時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選藥，抗生素的選用應(yīng)遵循“聯(lián)合、足量、交替”

原則，在有了培養(yǎng)結(jié)果以后，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及初始的臨床治療效

果調(diào)整抗菌藥物。行氣管插管或氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣者，吸痰應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，

管道及時(shí)消毒以防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

3、解除支氣管痙攣，促進(jìn)排痰：支氣管痙攣增加呼吸功能負(fù)荷，不利于排

痰和控制感染。患者存在支氣管痙攣時(shí)應(yīng)給予有效的支氣管舒張藥物。常用藥物

有p受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、間羥叔丁喘寧等）、茶堿類藥（氨茶堿、二羥丙茶堿（喘

定）等）。必要時(shí)可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（琥珀酸氫化考的松、地塞米松）。近年強(qiáng)

調(diào)霧化吸人給藥，尤其是p受體激動(dòng)劑霧化吸人，起效快，作用強(qiáng)，可減輕全身

副作用。痰液粘稠不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥物，如溟已新（必嗽平）8?16mg,3?

4/d；3%氯化胺棕色合劑10ml,3-4/d,或鹽酸氨謨索（商品名：沐舒坦）30mg

/次，3/d,也可靜脈注射或霧化吸人給藥。給予氣道濕化，并輔以翻身叩背，

促進(jìn)排痰。氣管插管或氣管切開(kāi)者，可氣管內(nèi)滴人生理鹽水或2%碳酸氫鈉，2?

3ml/次。

三、并發(fā)癥的治療

1、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭通常伴有呼吸性酸堿失衡，以原

發(fā)性PaC02的改變?yōu)樘攸c(diǎn)，腎臟的代償作用是調(diào)整體內(nèi)的HC03-以減少PaC02變

化對(duì)pH的影響。①呼吸性酸中毒：是由于通氣不足而導(dǎo)致PaC02升高和pH降

低。發(fā)生急性呼酸的原因就是導(dǎo)致高碳酸血癥呼吸衰竭的病因，治療的目標(biāo)是改

善通氣及去除基礎(chǔ)疾病。②呼吸性堿中毒：呼吸性堿中毒以原發(fā)性PaC02降低

為特征，腎臟的代償作用是降低體內(nèi)的HC03-。原發(fā)性呼吸性堿中毒患者的肺泡

一動(dòng)脈氧分壓差（A—aD02）可以正常或升高。呼吸性堿中毒的治療主要是針對(duì)病

因，臨床上很少需要直接治療呼吸性堿中毒的情況。③代謝性酸堿失衡：代謝性

酸中毒多因缺氧情況下無(wú)氧代謝增加，導(dǎo)致乳酸增多和無(wú)機(jī)鹽的積聚。糾正嚴(yán)重

代謝性酸中毒可用堿性藥物，單純代酸時(shí)首選碳酸氫鈉，但合并呼酸時(shí)宜選用三

羥基氨基甲烷（THAM）,因?yàn)樘妓釟溻c進(jìn)人體內(nèi)后形成更多cO2,加重呼吸負(fù)荷。

代謝性堿中毒主要由低鉀低氯所致，可補(bǔ)充氯化鉀、谷氨酸鉀、精氨酸、氯化鍍

等。④電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭患者常出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂有低鈉血癥、高鉀血癥、

低氯血癥、低鎂血癥，應(yīng)及時(shí)予以糾正。

2、心力衰竭的治療：呼吸衰竭常合并心力衰竭，治療原則應(yīng)以利尿、擴(kuò)血

管藥物為主，強(qiáng)心劑為輔。利尿劑的使用也以緩慢利尿?yàn)橐耍员苊怆娊赓|(zhì)紊亂

和痰液粘稠，不易咳出。需使用強(qiáng)心劑時(shí)，宜用較小劑量（為常規(guī)劑量的50%?

60%）和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）。

3、上消化道出血的治療：可應(yīng)用奧美拉哇（losec）40mg,1?2/d或H2受

體阻滯劑，如雷尼替丁、法莫替丁或甲聘米服等。

4、多臟器衰竭的防治：呼吸衰竭逐漸進(jìn)展為多臟器衰竭在臨床上十分常見(jiàn),

且常為呼吸衰竭的死因。故呼吸衰竭治療過(guò)程中，一定要注意保護(hù)心、肝、腎、

腦等重要臟器的功能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，這是降低呼吸衰竭死亡率的重要環(huán)節(jié)。

護(hù)理常規(guī)

【病情觀察】

1、密切觀察神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、尿量和皮膚色澤等，觀察各

類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

2、密切觀察動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

【對(duì)癥護(hù)理】

1、保持呼吸道通暢

（1）鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

（2）危重患者每2?3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)

加強(qiáng)濕化吸入。

(3)神志清醒者可每日2—3次做超聲霧化，噴霧吸入，每次10?20min。

2、根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理給氧。

3、危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄單。

4、重危患者保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。

5、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

6、病情危重患者建立人工氣道(氣管插管或氣管切開(kāi))應(yīng)按人工氣道護(hù)理

要求。

7、建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。

【一般護(hù)理】

1、飲食護(hù)理，鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物(安置胃管患者應(yīng)按胃

管護(hù)理要求)。

2、保持病室整潔、通風(fēng)，每日2次。

3、正確留取各項(xiàng)標(biāo)本。

4、嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。

七、肝衰竭診療常規(guī)

一、肝衰竭的分期和診斷

分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分

為早期、中期和晚期：

1、早期：(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；

(2)黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素2171umol/L或每日上升217.lumol/L；(3)

有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)>30%,但W40%；(4)未出現(xiàn)肝性腦病或

明顯腹水。

2、中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下2條之一者:

（1）出現(xiàn)n度以下肝性腦病和（或）明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑）,

且PTA>20%,但W30%。

3、晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下3條之一

者：（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以

糾正的電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)III度以上肝性腦病；（3）有嚴(yán)重出血傾向（注射

部位瘀斑等），PTAW20%。

診斷：

（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)n度及以上肝性腦病（按w度分

類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等

嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTAW40%,且排

除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。

（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，

有明顯消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每

日上升217.lumol/L；③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度W40%并排除

其他原因者。

（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝

功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。

（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要

點(diǎn)為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦病；③血清總膽紅素升高,

白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTAW40%。

診斷格式：肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)

際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫。

例如：

（1）藥物性肝炎急性肝衰竭

（2）病毒性肝炎，急性，戊型

亞急性肝衰竭（中期）

（3）病毒性肝炎，慢性，乙型

病毒性肝炎，急性，戊型

慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）

（4）肝硬化，血吸蟲(chóng)性

慢性肝衰竭

（5）亞急性肝衰竭（早期）

原因待查（入院診斷）

原因未明（出院診斷）（對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿?wèn)號(hào)）

肝衰竭的治療

內(nèi)科綜合治療

目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、

早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。

1.一般支持治療：

（1）.臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；（2）.加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)；（3）.高碳

水化合物、低脂、適量蛋白飲食，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生

素，保證每日6272kJ（1500kcal）以上總熱量；（4）.積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充

白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子；（5）.注意糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平

衡失調(diào)，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒；⑹.注意消毒隔離，

加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

2.針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療：

（1）.針對(duì)病因治療或特異性治療：①,對(duì)HBV-DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，在知情

同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核昔類似物，如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋

等，但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能；②.對(duì)于藥物性肝

衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物。

（2）.免疫調(diào)節(jié)治療：目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在

不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（嚴(yán)重酒精

性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重

感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少

感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素al（Ta1）等免疫調(diào)節(jié)劑。

（3）.促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用

促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素El（PGE1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。

⑷.其他治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道

細(xì)菌及內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱

甘肽等治療。

3.防治并發(fā)癥：

⑴.肝性腦病：①去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；②限制蛋

白質(zhì)飲食；③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的

排出，減少腸源性毒素吸收;④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、

門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸等降氨藥物；⑤酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合

制劑以糾正氨基酸失衡;⑥人工肝支持治療（參見(jiàn)人工肝部分）。

⑵.腦水腫：①有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油

果糖，但肝腎綜合征患者慎用；②褸利尿劑，一般選用哄塞米，可與滲透性脫水

劑交替使用；③人工肝支持治療（參見(jiàn)人工肝部分）。

（3）.肝腎綜合征：①大劑量洋利尿劑沖擊，可用味塞米持續(xù)泵入；②限制液

體入量，24h總?cè)肓坎怀^(guò)尿量加500~700ml；③腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白

擴(kuò)容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利

加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；④人工肝支持治療（參見(jiàn)人工肝部

分）。

（4）.感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫力低下、腸道

微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；②肝衰竭患者常見(jiàn)感染

包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌等

革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌

等真菌；④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗

生素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏

試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)注意防治二重感染。

⑸.出血：①對(duì)門脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類

似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）；可用三腔管壓迫止血，

或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，可急診手術(shù)治療;

②對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維

蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低

分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨甲苯酸等抗纖溶

藥物。

（二）人工肝支持治療

1.適應(yīng)證：⑴各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20獷40%和血小板〉

50X109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；

未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。⑵晚期肝衰竭

肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。

2.相對(duì)禁忌證：⑴嚴(yán)重活動(dòng)性出血或DIC者