腹腔鏡闌尾炎

郭三霞2015年7月26日解剖概要闌尾位于右髂窩部，絕大多數(shù)數(shù)屬腹膜內(nèi)位器官，為一條細(xì)長(zhǎng)的盲管，外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)約5-10cm，直徑0.5-0.7cm。闌尾起自盲腸根部、三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔；其體表投影約在右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)希∕cBurney)點(diǎn)。解剖概要由于闌尾的位置常隨盲腸位置而變動(dòng)，因此根據(jù)其尖端指向分為六種類型即回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外側(cè)位、回腸后位。闌尾的體表投影概述

闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，是常見(jiàn)急腹癥，分急性和慢性，急性闌尾炎若能及時(shí)、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。概述

急性闌尾炎指闌尾發(fā)生的急性炎癥，是常見(jiàn)的外科急腹癥之一，以青壯年多見(jiàn)，男性多于女性。慢性闌尾炎指發(fā)生在闌尾的慢性炎癥性變化。病因闌尾管腔梗阻

淋巴濾泡增生、糞石、異物、闌尾管腔細(xì)細(xì)菌感染

腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌其他

1）胃腸道疾病，如急性腸炎直接蔓延至闌尾。

2）飲食因素，如經(jīng)常進(jìn)食高脂肪、高糖和缺乏纖維的食物者可因腸蠕動(dòng)減弱、菌群改變，糞便粘稠而易形成糞石。病理類型急性闌尾炎

1）急性單純性闌尾炎：闌尾腔梗阻—內(nèi)壓升高—粘膜、肌層、漿膜炎癥—闌尾輕度腫脹，少量滲出。臨床表現(xiàn)：右下腹疼痛、壓痛、輕度肌緊張、反跳痛、體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

2）急性化膿性闌尾炎：亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。闌尾腫脹明顯，膿性滲出物多。臨床表現(xiàn)：右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張均加重，出現(xiàn)全身癥狀。病理類型及臨床類型

3）闌尾周?chē)撃[：大網(wǎng)膜可移至右下腹部包裹粘連，出現(xiàn)炎性腫塊，腹膜炎局限在右下腹時(shí)，形成闌尾周?chē)撃[。臨床表現(xiàn)：右下腹痛性腫塊，位置固定，亦有全身感染癥狀。

4）壞疽性及穿孔性闌尾炎：闌尾管壁壞死或部分壞死、穿孔，可以引起彌漫性腹膜炎。臨床表現(xiàn)：上述癥狀和體征加重，腹痛范圍擴(kuò)大，腹膜刺激癥狀更加明顯，全身中毒癥狀加重。急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸

炎癥消退：?jiǎn)渭冃浴上瞬粡?fù)發(fā)；化膿性→即使炎癥消退但易復(fù)發(fā)

炎癥局限：闌尾周?chē)撃[

炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克。臨床表現(xiàn)癥狀

1轉(zhuǎn)移性右下腹痛

疼痛多開(kāi)始于上腹部或臍周，位置不固定。數(shù)小時(shí)（6—8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。特殊異位闌尾炎腹痛：盲腸后衛(wèi)闌尾炎者腹痛在右側(cè)腰部盆位闌尾炎者腹痛位于恥骨上區(qū)肝下區(qū)闌尾炎者表現(xiàn)為右上腹痛左側(cè)腹闌尾炎在左下腹疼痛臨床表現(xiàn)腹痛性質(zhì)

隱痛——單純型闌尾炎陣發(fā)性劇痛和脹痛——化膿性闌尾炎持續(xù)性——壞疽性闌尾炎持續(xù)性加劇性——腹膜炎

穿孔時(shí)突然減輕——隨后逐漸加劇臨床表現(xiàn)

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胃腸道癥狀

惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。

3全身感染征

①畏寒、發(fā)熱：一般>38℃

②若T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎

③高熱、寒戰(zhàn)；門(mén)靜脈炎→黃疸臨床表現(xiàn)體征1右下腹壓痛是急性闌尾炎的重要體征。常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。2腹膜刺激征包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失——炎癥擴(kuò)展到腹膜壁層。但在特殊年齡階段、體質(zhì)及闌尾位置有變化的病人，腹膜刺激征可不明顯如小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎等。

3右下腹包塊部分闌尾形成闌尾包塊和（或）膿腫的病人，在其右下腹可捫及位置固定、邊界不清的壓痛性包塊。臨床表現(xiàn)4其他體征結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性腰大肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明闌尾位置較深或后位靠近腰大肌。閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指檢盆位闌尾或炎癥已經(jīng)波及盆腔時(shí)，指檢直腸右上方觸痛，如有盆腔膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染病人的急性闌尾炎

由于此類病人免疫功能缺陷或異常