頸髓損傷患者護(hù)理查房查房?jī)?nèi)容A基本資料B治療經(jīng)過(guò)C護(hù)理干預(yù)第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本資料

第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者馬XX，男，72歲，已婚，農(nóng)民，住院號(hào)：635332,因“車禍致肢體活動(dòng)不能40h、CPR術(shù)后27h”于2014年10月21日急診入院一般資料第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者入科40h前車禍送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，BP：80/50mmHg,神志清，胸骨角以下感覺(jué)喪失，四肢肌張力低，雙下肢肌力0級(jí)，右上肢肌力2級(jí)，左上肢肌力1級(jí)，診斷“頸髓損傷、創(chuàng)傷性休克”，后患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，7點(diǎn)（20/10）左右出現(xiàn)心跳呼吸停止，行心肺復(fù)蘇及氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，靜推腎上腺素共4毫克，出現(xiàn)自主心律，BP低71/45mmHg給予多巴胺維持及鎮(zhèn)靜對(duì)癥治療，需進(jìn)一步治療于10-21十一點(diǎn)轉(zhuǎn)入我科。以“多發(fā)傷、頸髓損傷、創(chuàng)傷性休克、CPR術(shù)后、呼吸衰竭、肺挫傷”收入我科

現(xiàn)病史第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天個(gè)人史：無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒嗜好既往史：患者既往體健過(guò)敏史：無(wú)家族史：無(wú)心理社會(huì)評(píng)估：家庭支持力好既往史第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血?dú)夥治觯篜H：7.29，PCO2：55.0mmHg，

PO2：72.0mmHgLac：1.3mmol/L

血常規(guī)：18.04*10∧9中性90.8％HB132g/LCT:肺挫傷輔助檢查第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天頸髓損傷創(chuàng)傷性休克CPR術(shù)后呼吸衰竭肺挫傷入院診斷第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者神志昏迷，Pu左=右=2.0mm，光感鈍，GCS評(píng)分E1VTM1分，心電監(jiān)護(hù)示：HR:68次/分，R:12次/分BP:125/75mmHg，SPO2:92%，左耳廓外傷縫合，頸托固定，保留氣管插管，雙肺呼吸音粗，肌張力低，刺激無(wú)肢體活動(dòng)，雙側(cè)膝、跟腱反射消失，雙巴氏征陰性，雙下肢肌力0級(jí)，右上肢肌力2級(jí)，左上肢肌力1級(jí)，全身散在擦傷治療：維持生命體征、呼吸支持、補(bǔ)液抗休克、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、化痰、臟器保護(hù)等對(duì)癥支持治療護(hù)理查體第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過(guò)

第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天11：00入科，氣管插管（帶入）接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV+PSV，參數(shù)VT480ml,f:12次/分，PS:12cmH2O,PEEP;4cmH2O，F(xiàn)io:40%多巴胺微泵維持血壓（15ug/kg·min），血糖20.7mmol/L，胰島素應(yīng)用，暫禁食水,胃腸減壓11:00SPO2:90%,肺挫傷重，調(diào)參數(shù)VT500ml,f:15次/分，F(xiàn)io:70%,PEEP;5cmH2O，氧合指數(shù)177.514：02留置右股靜脈雙腔CVC，20cm,予加用去甲腎上腺素0.5ug/kg·min2014-10-21第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天16:00SPO2:97%，調(diào)參數(shù)Fio2至50%，血糖22.7mmol/L，調(diào)節(jié)胰島素應(yīng)用17：00BP120/70mmHg，停多巴胺及調(diào)節(jié)去甲腎上腺應(yīng)用中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在8-15mmol/L2014-10-21第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天07：00停胃腸減壓，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑300ml胃管20ml/h泵入08：00神志昏迷，GCS評(píng)分E3VTM1分10：00T38.2℃，冰塊物理降溫，留取血培養(yǎng)，后體溫降至37.8℃14：00神志恍惚，呼喚可點(diǎn)頭中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在8-12mmol/L2014-10-22第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天09：00神志恍惚，血壓平穩(wěn)，停去甲腎上腺素10：00醫(yī)護(hù)陪同下外出行CT檢查示頸椎C5脫位，脊柱外科會(huì)診14：00HR：50次/分，遵醫(yī)囑給與阿托品應(yīng)用，調(diào)節(jié)阿托品維持心率60-70次/分左右16：00痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在8-14mmol/L2014-10-23第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天02：00HR：45次/分，調(diào)節(jié)阿托品并維持心率60次/分左右胰島素泵入控制血糖脊柱外科會(huì)診T38.2℃，冰塊物理降溫，后體溫降至37.8℃2014-10-24第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿托品控制心率60次/分中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在8-10mmol/L2014-10-25第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天陽(yáng)性資料

第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天陽(yáng)性資料血Na+肝功能10.2110.2110.2310.2410.25Na+(mmol/L)147↑152↑151↑153↑141↑151↑149↑10.2210.24白蛋白（g/L）28.8↓25.9↓總蛋白（g/L）46.7↓44.4↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）61↑80↑第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天陽(yáng)性資料10.2110.2210.2410.26WBC(10＾12/L)9.7111.06↑8.598.27RBC(10＾12/L)3.08↓3.2↓2.84↓2.87↓Hb(g/L)102↓111↓99↓96↓血常規(guī)10.24痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：肺炎克雷伯菌第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、循環(huán)問(wèn)題：灌注不足2、呼吸衰竭：肺挫傷3、機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：人工氣道管理、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)4、意識(shí)障礙：昏迷5、并發(fā)癥預(yù)防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI6、電解質(zhì)紊亂：高鈉2014-10-21第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏2、體溫過(guò)高3、功能障礙4、皮膚護(hù)理5、并發(fā)癥的預(yù)防：DVT

2014-10-22第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、繼發(fā)生命體征的改變2014-10-23第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天循環(huán)問(wèn)題：灌注不足（10.21）護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是HR、BP、MAP的變化，根據(jù)血壓波動(dòng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)血管活性藥物的用量，維持MAP大于65mmHg2.觀察患者精神狀態(tài)、神志、瞳孔變化、GCS評(píng)分3.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯^察乳酸的變化4.準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，尿量小于0.5ml/kg.h時(shí)及時(shí)匯報(bào)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量5.觀察皮膚顏色、彈性及溫濕度，周圍血管充盈狀態(tài)6.予患者蓋被加強(qiáng)保暖第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天循環(huán)問(wèn)題：灌注不足評(píng)價(jià)：

10.22患者去甲腎上腺素維持BP120/70mmHg，四肢溫暖

10.23BP平穩(wěn)，停去甲腎上腺素應(yīng)用，末梢循環(huán)好

10.23BP平穩(wěn)第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭：肺挫傷（10.21）護(hù)理措施：1.觀察患者意識(shí)及瞳孔的變化2.遵醫(yī)囑氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)各參數(shù)的變化，及時(shí)處理報(bào)警，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯^察PO2及PCO2的變化及氧合指數(shù)的情況，觀察缺氧改善情況3.觀察氣道痰液性狀4.每日評(píng)估嗆咳反應(yīng)及呼吸肌力，判斷有無(wú)脫機(jī)指征評(píng)價(jià)：10.22氧合指數(shù)392.5，經(jīng)氣道吸出血性痰液

10.23氧合指數(shù)285，經(jīng)氣道吸出淡血性痰液

10.25氧合指數(shù)262.5經(jīng)氣道吸出咖啡色痰液第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：人工氣道管理、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)（10.21）護(hù)理措施（人工氣道）:妥善固定氣管插管，每班認(rèn)真交接班并記錄置入的深度，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保持壓力在25-30cmH20保證氣管插管通暢：按需吸痰，嚴(yán)格遵守吸痰操作流程，加強(qiáng)翻身拍背q2h,根據(jù)痰液的粘稠度選擇合適的霧化及濕化評(píng)價(jià)：患者氣管插管期間氣道通暢第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：人工氣道管理、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)（10.21）護(hù)理措施（呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)）:遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式、參數(shù)，設(shè)置合適的報(bào)警值，并作好記錄觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，監(jiān)測(cè)各參數(shù)及波形的變化，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警妥善固定呼吸機(jī)管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低位及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥評(píng)價(jià)：患者使用呼吸機(jī)期間呼吸機(jī)運(yùn)行正常，報(bào)警及時(shí)處理第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天意識(shí)障礙：昏迷（10.21）護(hù)理措施：1.評(píng)估意識(shí)障礙的程度及瞳孔的變化，進(jìn)行GCS評(píng)分并記錄2.密切觀察有無(wú)腦膜刺激征及抽搐等3.遵醫(yī)囑予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及促醒治療4.做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥評(píng)價(jià)：

10月22日08：00患者GCS評(píng)分（VT+M3+E1）

10月22日16：00患者神志恍惚

10月24日16：00患者神志恍惚第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）低血糖預(yù)防護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖2.觀察患者有無(wú)出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理3.了解醫(yī)生對(duì)患者血糖的醫(yī)療目標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整胰島素泵速度評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)低血糖發(fā)生第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）VAP預(yù)防：護(hù)理措施：1.每日四次口腔護(hù)理，由兩人按操作規(guī)范進(jìn)行護(hù)理2.吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，做好手衛(wèi)生，做好床旁隔離濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒，避免冷凝水逆流入患者氣道；濕化水使用無(wú)菌水，每天更換；呼吸機(jī)螺紋管污染時(shí)及時(shí)更換；呼吸機(jī)每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)每周更換兩次5.每4h測(cè)氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在25~30cmH2O第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）6.質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用

7.遵醫(yī)囑給與抗生素應(yīng)用

8.每日評(píng)估機(jī)械通氣必要性，盡早脫機(jī)及行氣管切開(kāi)評(píng)價(jià)：10.23痰培養(yǎng)肺炎克雷伯感染第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）CRBIS預(yù)防：目標(biāo)：患者無(wú)CRBI發(fā)生護(hù)理措施：1.使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出時(shí)使用無(wú)菌紗布覆蓋定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。3M透明敷料為1次/周，如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)立即更換接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）5.中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成6.每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除7.嚴(yán)格按照導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行操作8.每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除評(píng)價(jià)：患者留置導(dǎo)管期間未發(fā)生CRBI第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）CAUTI預(yù)防：目標(biāo)：患者無(wú)CAUTI發(fā)生護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作留置尿管，嚴(yán)格手衛(wèi)生，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密閉性妥善固定導(dǎo)尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流保持尿管管通暢，防止導(dǎo)管打折、扭曲4.會(huì)陰護(hù)理每日兩次，保持尿道口及導(dǎo)尿管的清潔5.觀察尿液的顏色、性狀、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）

6.每周更換引流袋，每月更換導(dǎo)尿管

7.傾倒尿液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染，遵醫(yī)囑檢查尿常規(guī)

8.每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除評(píng)價(jià)：患者留置導(dǎo)尿期間未發(fā)生CAUTI第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)紊亂-高鈉（10.21）護(hù)理措施：遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)化驗(yàn)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理2.觀察高鈉的臨床表現(xiàn)：尿量有無(wú)減少、失水體征，嗜睡、抽搐、痙攣等癥狀3.限制鈉鹽的攝入評(píng)價(jià)：10.21152mmol/L10.23153mmol/L

10.24151mmol/L第39頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏（10.22）目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)不缺乏護(hù)理措施:1.

監(jiān)測(cè)白蛋白、HB檢驗(yàn)值2.胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，做好胃腸減壓的護(hù)理3.

停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的量，達(dá)到每日25-30kcal/kg，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理4.每4小時(shí)回抽胃液，聽(tīng)診腸鳴音，觀察有無(wú)胃潴留第40頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)：10.21患者能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)嘔吐及腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生10.22