護理教學查房主講人：xxx主要內容1病歷簡介2護理原則3PICC的健康宣教患者姜東亮，男，52歲，腹瀉20余天，伴血便，無惡心嘔吐。11月16日急診120入院。查體：T37.3℃P70/分R20次/分BP130/70mmHg。鞏膜皮膚黃染，心律齊，70次/分，未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝肋下二指。脾肋未觸及。余查體無特殊。既往史：有飲酒史。余無特殊。一病歷介紹輔助檢查：腹PCT提示：腹腔密度降低。實驗室檢查：肝功能示：谷草轉氨酶164U/L總膽紅素：144.2umol/L,尿素氮：1.2mmol/L，肌酐38.0umol/L尿酸：195umol/L,鉀2.6mmol/L，鈉132mmol/L氯93mmol/L血常規：血紅蛋白HB108g/L,WBC10.3×109/L,紅細胞3.23x1012/L，CRP32.16mg/L。凝血功能：11-16PT:16.1s;INR:1.35;PTT:54.6s;TT:24.5s;DD2聚體2.48mg/L11-19PT:16.1sINR:1.35APTT:51.6sFbg:1.77g/LTT:23.3sDD2聚體1.00mg/L11-21PT:16.5s;INR:1.39;PTT:56.0s;TT:23.4s;DD2聚體1.28mg/L11-23PT:14.5s;PTT:43.3s;TT:23.7s;Fbg:1.88g/LDD2聚體8.04mg/L11-23PT:15.1s;INR:1.27;PTT:51.5s;TT:22.1s;Fbg:1.74g/L;DD2聚體3.54mg/L一病歷介紹診斷酒精性肝硬化肝性腦病肝功能衰竭高脂血癥血凝異常診療計劃護肝治療退黃疸治療冷沉淀改善凝血功能冬眠合劑治療一病歷介紹酒精性肝硬化是由于長期大量飲酒所致的肝硬化。是酒精肝的終末階段。酒精性肝硬化的發生與飲酒者的飲酒方式、性別、遺傳因素、營養狀況及是否合并肝炎病毒感染有關。一次大量飲酒較分次少量飲酒的危害性大，每日飲酒比間斷飲酒的危害性大。飲酒的女性較男性更易發生酒精性肝病。什么是酒精性肝硬化一般于50歲左右出現癥狀，男女比例約為2：1，常于60歲前后死亡。早期常無癥狀，以后可出現體重減輕、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙齦出血及鼻出血等。面色灰黯、營養差、毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性腫大、掌攣縮男性乳房發育、睪丸萎縮和陰毛呈女性分布厭氧菌所致的原發性腹膜炎，肝性腦病等。臨床表現蜘蛛痣肝掌本病無特效治療，關鍵在于戒酒和早期診斷，針對病因和加強一般治療，使病情緩解及延長其代償期，對失代償期患者主要是對癥治療，改善肝功能和搶救并發癥；對有門脈高壓的患者應采取各種防止上消化道出血的有效措施，包括選擇好適應證和時機進行手術治療。治療二護理原則護理診斷2護理目標3護理評估1護理措施41.致病因素了解有無病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型與丁型重疊感染）或輸血史；有無長期大量飲酒；有無在血吸蟲病流行區生活史；是否患有引起肝臟淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝內膽汁淤積的疾病；有無長期服用某些損肝藥物或反復接觸某些化學毒物；有無遺傳和代謝疾病（如肝豆狀核變性）；有無營養障礙；護理評估2.身體狀況（1)代償期：可有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

(2)失代償期：肝功能減退表現：

①消化系癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。

②出血征象：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等。

③內分泌功能失調表現：肝掌，蜘蛛痣。門靜脈高壓：側枝循環建立與開放、脾大、腹水肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結節樣，邊緣銳，一般無壓痛3.心理社會狀況護理評估肝硬化腹水4.輔助檢查肝功能檢查如血清白蛋白、血清轉氨酶等有無異常及其程度；血常規檢查有無全血細胞減少；腹水是漏出液還是滲出液；血氨是否增高，有無氮質血癥；有無電解質和酸堿平衡紊亂；內鏡直視有無食管、胃底靜脈曲張及其程度、范圍；X線檢查食管有無蟲蝕樣充盈缺損、胃底有無菊花樣充盈缺損；B超和CT檢查顯示的肝脾大小、腹水情況，有無門靜脈增寬等。護理評估肝硬化CT營養失調低于機體需要量與嚴重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關。體液過多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關疲乏與肝硬化引起的營養不良、能量代謝障礙有關。焦慮與需要漫長時間治療、擔憂本病預后及手術效果有關。有皮膚完整性受損的危險與營養不良、全身水腫、瘙癢、長期臥床等有關。潛在并發癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護理診斷病人營養素的攝入量增加，營養狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強了身體的舒適感。病人生活自理能力增強，活動耐力有所增加。病人情緒穩定，愿意訴說其內心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強。病人皮膚保持完整病人能說出常見并發癥發生的誘因，未發生上消化道出血、肝性腦病等并發癥。護理目標（一）生活護理1.指導合理飲食（1）飲食護理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護理要點：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應限制或禁食蛋白質；②補充足夠維生素；③有腹水者應低鹽或無鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應磨成粉末；2.指導休息與活動護理措施（二）病情觀察病人有無發熱，以判斷肝臟病變是否在發展或并發感染或出血或發生癌變；有無腹部異常體征，及時發現自發性腹膜炎等；有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點、淤斑，及時發現上消化道等部位的出血；有無突發性格、行為異常及精神神經癥狀，防肝性腦病發生；有無進食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監測血生化與腎功能的變化，以及時發現水、電解質、酸堿失衡。護理措施（三）心理護理與病人討論引起疾病有關的危險因素，講解疾病的發生過程，提供病人所需合適的學習資料。講解各項檢查前后的注意事項，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標本。盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫護人員產生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護理措施（四）腹水的護理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫囑限制鈉、水攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應限制在500ml以內。遵醫囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應。改善低蛋白血癥按醫囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測量腹圍和體重。協助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護理皮膚護理護理措施（五）潛在并發癥的護理注意觀察生命體征、意識狀態和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理指導病人在嘔血時采用側臥位病人大量出血時，及時通知醫生床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。護理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，觀察藥物療效和不良反應；使用利尿劑時，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。2.引流管護理護理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質、維生素等營養成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計劃進行活動和休息，活動耐力是否有所增加。皮膚有無皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無黑便或/和嘔血、行為異常等并發癥的表現。護理評價

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現已發展成為一種方便、有效、安全的置管技術。它避免了反復靜脈穿刺所導致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應癥腫瘤病人化療靜脈應用高滲、強酸、強堿、高濃度、刺激性藥物需長期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營養支持PICC適應癥與禁忌癥禁忌癥有全身感染或預定置管部位有感染。預定置管部位有放療史、靜脈血栓史、外傷史、血管外科手術史、乳癌根治術后患者。置管目的減少藥物對外周血管的刺激，保護血管，防止靜脈炎的發生。預防藥物外滲導致局部紅腫、壞死、感染。減少反復穿刺的痛苦。置管前健康宣教置管前健康宣教PICC優點:只需外周穿刺，護士可操作，穿刺危險小、創傷小、成功率高。外周留置感染率低，經濟有效，且容易拔管，能提供穩定的靜脈輸液、采血途徑。減少靜脈炎發生，不影響工作和學習，提高了腫瘤患者的生存質量。不受年齡限制，可長期留置。置管前健康宣教置管過程中可能發生的情況穿刺失敗送管困難、拔導絲困難出血局部神經、動脈損傷可能刺激神經導致心率失常可能置管前健康宣教置管后可能發生的并發癥和意外穿刺處滲血、滲液、疼痛、感染機械性靜脈炎發生纖維蛋白鞘形成穿刺肢體水腫、血栓形成導管斷裂、位移、阻塞發生以上情況時，需及時治療甚至拔管可能！機械性靜脈炎PICC置管置病人于平臥位，盡量靠穿刺對側，身體成一直線。囑病人放松，避免過度緊張導致血管收縮。當送管15CM時囑病人頭轉向穿刺側，耳朵貼枕頭、下巴貼肩部。及時換藥（視頻）拔管注意事項按壓針眼處10分鐘。48h后可撕去貼膜。72h后沐浴。如針眼處逾期未愈合或有異常及時到醫院處理。拔管置管后宣教按壓穿刺處30分鐘，胸片定位。保持局部清潔干燥,不要擅自撕下貼膜。如貼膜有卷曲、松動、潮濕時，應及時請護士更換。穿刺24h后，穿刺點上方沿穿刺血管走向（避開貼膜）每日三次濕熱敷，每次20分鐘，持續3-7天。置管后宣教穿刺側上肢不可做大幅度運動避免上舉過頭、提重物和過度下垂，可做握拳活動，以增加血液循環。觀察置管側手臂末梢及局部有無麻木、疼痛、腫脹感。沐浴注意事項：應淋浴，避免盆浴、泡浴和游泳。保鮮膜包裹穿刺處三圈上下邊緣用膠布貼緊。PICC堵管處理生理鹽水2ml+尿激酶1萬U緩慢推注觀察20分鐘使用20ml注射器抽出血液2ml再用生理鹽水20ml脈沖式沖管如果抽不出血液，反復用以上方法處理注：1.多做宣教，讓病人做甩手動作2.熱毛巾濕敷出院宣教繼續強調活動、沐浴注意事項。治療間歇期每7天對導管進行消毒、沖管、更換貼膜等維護。如對透明貼膜過敏，使用通透性更高的貼膜時，應縮短更換貼膜間隔期。觀察穿刺點周圍有無紅腫、疼痛、滲出。如有異常及時到醫院處理。門診維護者務必帶維護記錄單。禁止牽拉或銳器接觸導管，以防導管斷裂或脫出體外。出院宣教導管留置期限應按廠商指南，如病人要求延期使用，告知后果并簽知情同意書。再次入院請告知護士帶有導管，治療時仍需拍片確定導管頭端位置。如發生導管破損、斷裂，立即在靠近穿刺部位、破裂或滲漏以上處折起，并用膠布固定。然后到醫院處理。發生任何異常情況時，及時打電話或直接到醫院處理。病例介紹病例討論護理措施護理查房與病例討論主講人：XXX主要內容11病例介紹1基本情況基本情況：姓名：***

性別：女科室：神經內科

職業：退休民族：漢年齡：77歲入院時間：2016年4月8日婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主訴：胸悶氣急加重2天伴咳嗽。現病史：患者2015年10月無明顯誘因下出現右瞼下垂，伴復視，晨輕暮重。15年12月至第十人民醫院神經內科就診，診斷：重癥肌無力，急性重癥型（III型），重癥肌無力危象，乙型肝炎小三陽。出院后患者強的松由60mg/日減少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐漸開始進食困難，進食極少。前天開始出現胸悶，氣促，有少量的咳嗽，無痰，并且進行性加重，不能平臥，呼吸費力明顯，今晨來院急診，為進一步治療收入監護室。病程中否認肌肉酸痛。否認明顯肌肉萎縮。患者自發病以來，胸悶氣促，少量咳嗽，無痰，精神欠佳、胃納差，進食極少，睡眠欠佳，體重無明顯減輕，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在腫瘤醫院行右側乳腺癌切除術，術后曾行放療（具體不詳）。否認高血壓病、冠心病、腦中風、慢支、惡性腫瘤等慢性病史。傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日氣管切開術。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，氣促，呼吸頻率：40次/分，有抬肩動作，面色蒼白，呼之可應，對答切題，強迫坐位，眼瞼無明顯下垂。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，心率126次/分，律齊，各瓣膜區未及明顯雜音，腹軟無壓痛及反跳痛。四肢可抬離床面，肌力Ⅲ級，雙側病理征陰性。3體格檢查4輔助檢查新斯的明試驗：可疑。肌電圖：提示神經肌肉接頭后膜病變，MG可考慮。胸部CT增強：1.左肺下葉背段小結節灶，請隨訪；2.肝右葉小囊腫4輔助檢查實驗室檢查：血常規：白細胞：42.6*10^9/L，淋巴細胞比率：17.3%，紅細胞：2.18*10^12/L，血紅蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反應蛋白試驗：100mg/l；生化：鈣：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血氣：PH7.27，氧分壓：7.3kPa，CO2分壓：2.05kPa，碳酸氫根：10.8/L，剩余堿：-18.6mmol/L，氧飽和度：85%；心梗三項均正常。降鈣素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院診斷：重癥肌無力（Ⅲ型）肌無力危象肺部感染乙型肝炎小三陽繼發性糖尿病5入院診斷格林-巴利綜合征：根據病前有上呼吸道感染，起病急，進展迅速，伴或不伴腦神經麻痹，腦脊液中細胞與蛋白分離等特點可與重癥肌無力鑒別；周期性麻痹：臨床見反復發作的肢體弛緩性癱瘓或無力為特征，發作時大都伴有血清鉀含量的變化，以低血鉀型最多見，可伴有心電圖的異常改變，肌電圖（EMG）示動作電位間期增寬，波幅降低，抗膽堿酯酶藥物無效，發作間期一切正常。可資鑒別。肢帶型肌營養不良：為單基因遺傳性疾病，多見青少年起病，緩慢進行性對稱性的肢帶肌無力及萎縮，多見腓腸肌假性肥大、翼狀肩胛等。可資鑒別。6鑒別診斷急診監護室護理常規，予氣管插管接呼吸機輔助通氣，留置胃管等。完善檢查。告病危。請重癥會診。抗感染、化痰、營養心肌、增強心肌收縮力等對癥治療。耳穴壓丸宣肺化痰；手指點穴化痰，寧心。灸法：健脾化痰。健康教育醫囑。7診療計劃22病例討論重癥肌無力（MG）是一種由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經休息后癥狀減輕。女性患病率大于男性，約3：2，各年齡段均有發病。疾病介紹重癥肌無力危象是指肌無力癥狀突然加重，出現呼吸肌、吞咽肌進行性無力或麻痹，而危及生命者。疾病介紹重癥肌無力（Ⅲ型）：發病原因分兩大類，一類是先天遺傳性，極少見，與自身免疫無關；第二類是自身免疫性疾病，最常見。發病原因尚不明確，普遍認為與感染、藥物、環境因素有關。病因討論重癥肌無力危象通常分3種類型：肌無力危象大多是由于疾病本身的發展所致。也可因感染、過度疲勞、精神刺激、月經、分娩、手術、外傷而誘發。膽堿能危象見于長期服用較大劑量的“溴吡斯的明”的患者，或一時服用過多，發生危象之前常先表現出惡心、嘔吐、腹瀉、口腔分泌物增多、肌束震顫以及焦慮等精神癥狀。反拗危象“溴吡斯的明”的劑量未變，但突然對該藥失效而出現了嚴重的呼吸困難。也可因感染、電解質紊亂或其他不明原因所致。病因討論該患者起病癥見眼瞼下垂，較快出現吞咽困難，呼吸困難，病程短，但病情進展迅速，僅2月余即出現呼吸困難，此次短時間內出現兩次肌無力危險，且上次搶救距離時間短暫，血氣分析提示呼吸衰竭，重癥肌無力危象診斷成立。病因討論肝損傷：患者既往有傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。病毒性肝炎肝損傷會造成血液中的谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高；其次會導致總膽汁酸含量升高，損傷肝細胞；再次，會引起肝臟凝血功能下降，使患者出現牙齦出血，鼻出血等癥狀。常會出現頭暈頭痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，低熱乏力等癥狀。病因討論乙肝病毒抗感染（美羅培南針聯合磷霉素針）化痰（氨溴索針）營養心肌（FDP)增強心肌收縮力（環磷酰胺葡胺）補充能量及營養（氨基酸針）活血化瘀（丹參酮針）益氣固脫（參附針）護胃（奧美拉唑針）解決方案抗焦慮（氟哌塞頓美利曲辛片）治療骨質疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲雙胍片）利尿消腫（呋塞米針）予氣管插管接呼吸機輔助通氣，予吡斯的明片劑量60mgtidpo，甲強龍針120mg靜滴，治療重癥肌無力。護理措施絕對臥床休息，抬高床頭。

維持呼吸，觀察呼吸型態，遵醫囑給氧和呼吸興奮劑，氣管切開，呼吸機輔助呼吸。

吸痰前為病人翻身，拍背，定時霧化吸人。

保持靜脈通暢，采取不同措施解除危象。

準備紙、筆、提示板等交流工具，了解病人需要護理措施積極控制肺部感染。

大劑量皮質類固醇沖擊療