神經外科

顱內壓(intracranialpressure):顱腔內容物與顱腔容積相適應，使顱內保持??定的壓

力，稱為顱內壓。常用側臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測定腦壓來獲得

正常成人顱內壓：0.7~2.OKPa(70?200mmH20)

兒童顱內壓：0.5?1.OKPa(50-100mmH20)

顱內壓增高(IncreasedIntracranialPressure):當盧頁內病變使顱腔內容物體枳增加時，

顱內壓持續＞2.0KPa(200mmH20)t,從而引起相應的綜合征。

庫欣反應(Cushingreflex)：急性顱內壓升高時，升高動脈壓并伴心率減慢，心搏出量增

加和呼吸深慢的三聯反應。

顱內高壓三主征：頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫

腦疝(BrainHerniation)：當顱內某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力比鄰近分腔的

壓力高，腦組織從高壓區向低壓區移位，從而引起一系列臨床綜合征。

小腦幕切跡疝的臨床表現

腦疝早期：顱內壓t,意識障礙，同側瞳孔縮小，對側錐體束征(+)

腦疝中期：意識障礙tt,同側瞳孔散大，對側錐體束征(+),生命體征改變

腦疝晚期：意識障礙ttt,雙側瞳孔散大，去大腦強直，呼吸、循環衰竭

枕骨大孔疝的臨床表現

慢性枕骨大孔疝：常有枕后疼痛、眩暈、頸項強直、強迫頭位、但無意識障礙

顱內壓增高代償期f失代償期

深昏迷;兩側瞳孔散大，對光反應消失；呼吸循環衰竭

可有后組顱神經受累和肌張力I

顱內高壓的治療

一般處理：觀察；飲食治療；避免增加顱內壓因素。

病因治療：手術治療；輔助治療

對癥治療：降顱內壓治療：脫水療法，腎上腺皮質激素應用，冬眠低溫療法或亞低溫療法，

側腦室體外引流術，巴比妥療法，輔助過度換氣；抗生素治療；癥狀治療

顱底骨折的表現

領前窩骨折：眶頂和篩骨。鼻出血；“熊貓眼”征；腦脊液鼻漏；嗅神經或視神經損傷；頑

內積氣。

領中窩骨折：蝶骨和題骨

累及蝶骨：鼻出血或腦脊液鼻漏；

累及題骨巖部：腦脊液耳漏；鼓膜完整：腦脊液鼻漏；皿、vm顱神經戰傷；

累及蝶骨和顆骨內側部：垂體、II-VI顱神經損傷；

累及頸內動脈海綿竇段：頸內動脈海綿竇痿；

顱后窩骨折：撅骨巖部和枕骨基底部

累及顆骨巖部后外側部：傷后1-2日出現Battle征；

累及枕骨基底部：枕下腫脹皮下瘀血，咽后壁粘膜下瘀血枕骨大孔后緣或巖尖后緣：后組顱

神經損傷

腦挫裂傷的的治療原則

觀察：意識、瞳孔、生命體征、神經系統體征、顱內壓監護、CT

一般處理：體位：抬高床頭15-30°,定時翻身。

昏迷：側臥位，預防誤吸；保持呼吸道通暢：口咽通氣管、氣管插管、氣管切開、呼吸機

營養支持：腸道外營養一鼻飼

躁動和癲癇：緊急處理。警惕：腦疝前兆。抗癲癇藥物

高熱：中樞性高熱：冬眠低溫治療，腦保護、促醒

其他：亞低溫、高壓氧

硬腦膜外血腫臨床特點

1、意識障礙：原發腦損傷輕：清醒——昏迷；原發腦損傷略重：昏迷——中間清醒或好轉

——昏迷；原發腦損傷重：進行性加重或持續昏迷

2、顱內壓增高：頭痛、惡心、嘔吐

3、瞳孔改變：腦疝，瞳孔散大

4、神經系統體征：錐體束征，去腦強直

蛛網膜下腔出血的臨床表現

1、出血癥狀：劇烈頭痛、畏光、惡心嘔吐，面色蒼白，全身冷汗。

2、神經功能損害

3、癲癇

4、腦血管痙攣征象

5、心律失常

6、低熱

顱內動脈瘤的分類

小型＜0.5cm

一般0.5cm-1.5cm

大型1.5cm-2.5cm

巨型＞2.5

先天性腦積水的臨床表現

1、進行性頭圍增大，超過正常范圍，致使前額前凸，頭皮變薄，靜脈怒張

2、前鹵和后因增寬、隆起且張力增高，顱縫裂開

3、顱骨叩診呈破罐聲，雙眼下視，落日征，可伴眼顫

4、生長發育遲緩，智力差，視力減退，癲癇肢體癱瘓，意識障礙。

胸心外科

氣胸(pnermothorax)：由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸

壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界相通，外界空氣進入所致的胸膜腔內積氣

縱膈撲動(mediastinalflutter)：開放性氣胸呼、吸氣時，兩側胸膜腔壓力不均衡并出

現周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側。

張力性氣胸(tensionpneumothorax)：氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次

吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓。

貝克三聯征(Becktriad)：心臟壓塞時出現的1、靜脈壓升高、頸靜脈怒張；2、心音遙遠、

心搏微弱；3、脈壓小、動脈壓降低。

連枷胸(flailchest)：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現

反常呼吸運動，即吸氣時軟化區胸壁塌陷，呼氣時外突。

體外循環(CPB)：將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外，經人工肺進行氧合和排除

二氧化碳，再經人工心泵入體內動脈的血液循環。

肋骨骨折的處理原則

鎮痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓，防治并發癥

胸外傷剖胸探查指征

1、胸膜腔內進行性出血

2、心臟大血管損傷

3、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

4、食管破裂

5、胸腹聯合傷

6、胸壁大塊缺損

7、胸內存留較大的異物

主支氣管損傷的指征

1、胸部損傷存在嚴重縱膈和皮下氣腫

2、張力性氣胸

3、安置閉式胸腔引流后持續漏氣且肺不能復張

4、胸部X線正位片顯示肺不張，肺尖降至主支氣管平面以下，側位片發現氣體聚集在頸深

筋膜下方

胸腔閉式引流的適應癥

1、中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸

2、胸腔穿刺術治療下肺無法復張

3、需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸

4、拔出胸腔引流管后氣胸或血胸復發

5、剖胸手術

簡述胸腔進行性出血的指征

1、持續脈搏加快、血壓降低，或雖經補充血容量血壓仍不穩定

2、閉式胸腔引流量每小時超過200ml,持續3小時

3、血紅蛋白量、紅細胞計數和紅細胞比容進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細

胞計數與周圍血相接近

感染性血胸的指征：

1、有畏寒、高熱等感染的全身表現

2、抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸儲水，出現混濁或絮狀物

3、紅細胞和白細胞比例達100:1

4、積血涂片和細菌培養發現致病菌

肺結核肺切除術的適應癥

1、肺結核空洞；2、結核球；3、毀損肺；4、結核性支氣管狹窄或支氣管擴張；5、反復或

持續咯血

6、其他：胸廓成形術后仍有排菌，肺不張

慢性膿胸的治療原則

1、改善營養，提高機體抵抗力

2、去除造成慢性膿胸的病因，清除感染，閉合膿腔

3、盡可能保存和恢復肺功能

室缺的病理生理

缺損產生左向右的分流-一左心負荷加大，左心增大（早期）、缺損產生左向右的分流一

肺血流量增多，肺小血管反應性痙攣--右心阻力增大，右心肥大，長期的肺小血管反應性

痙攣一一血管壁增厚及纖維化一一肺動脈壓力進一步增高--形成Eisenmenger綜合征（右

向左分流）

食管癌的臨床表現

早期：偶有吞咽食物哽咽、停滯或異物感，胸骨后悶脹或疼痛；

中晚期：進行性吞咽困難。胸背疼痛，刺激性咳嗽，聲音口斯啞，致死性大嘔血。

食管癌X線特點

早期：局限性食管粘膜皺裳增粗、中斷，小的充盈缺損及淺在龕影。

中晚期：不規則的充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸移位。腫瘤巨大時，可

出現軟組織塊影。嚴重狹窄病例，近段食管擴張。

食管癌的分型

早期：隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型、隆起型

中晚期：髓質型、覃傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內型

泌尿外科

腎自截：泌尿系結核時，輸尿管完全閉塞，膀胱刺激癥狀反而好轉。

鞘膜積液(hydrocele)：陰囊鞘膜腔內液體增多形成的囊腫。透光試驗陽性。

腎積水(hydronephrosis)：尿液在腎內淤積，腎盂腎盞潴留的尿液超過正常容量

腎下垂(nephroptosisi)：腎下移超過一個椎體。

急性腎盂腎炎acutepyelonephritis：腎盂和腎實質的急性細菌性炎癥。多繼發于泌尿系

統畸形、結石、良性前列腺增生、尿潴留及膀胱輸尿管返流等疾病。女性多見，多數為單側

發病。

膀胱癌TNM分期中浸潤度(T)規定

Tis原位癌；Ta無浸潤的乳頭狀癌；

T1浸潤粘膜固有層；

T2浸潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層(肌層內1/2),T2b浸潤深肌層(肌層外1/2)；

T3浸潤膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a顯微鏡下發現腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T3b肉眼可

見腫瘤侵犯膀胱周圍組織；

T4浸潤前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。

膀胱腫瘤治療

手術治療為主，化療、放療和免疫治療為輔

Ta、T1期表淺膀胱腫瘤、局限的T2期腫瘤：保留膀胱

較大的多發、反復復發的T2期及T3、T4期：膀胱全切術。

腎癌的臨床表現

1、無痛性肉眼血尿或鏡下血尿

2、腰痛：鈍痛或隱痛

3、腫塊

4、其他：發熱、貧血、紅細胞增多、高血壓、肝功能異常、高血鈣、血沉增快、精索靜脈

曲張

腎癌和腎盂癌的手術方法

腎癌：腎癌根治性腎切除術：腎周筋膜、腎周脂肪、腎、同側腎上腺，區域淋巴結清掃；

腎盂癌：腎，全輸尿管，輸尿管開口部位膀胱壁袖套狀切除術。

尿失禁分類

1、真性尿失禁：尿道外括約肌嚴重缺陷和損傷所致，表現為持續的晝夜尿失禁而幾乎沒有

正常的排尿。

2、充盈性尿失禁：常見于慢性尿潴留的病人，膀胱內壓超過尿道阻力導致尿液溢出。

3、壓力性尿失禁：支持膀胱頸和尿道的盆底組織張力減弱或尿道本身的缺陷所致，當腹腔

內壓升高時膀胱內壓大于尿道阻力引起漏尿。

4、急迫性尿失禁：運動急迫性尿失禁：逼尿肌無抑制性收縮，見于膀胱以下尿路梗阻和神

經系統疾病；感覺急迫性尿失禁：膀胱炎性刺激的癥狀。

尿量異常分類

1、少尿:＜400ml/24h

2、無尿：＜100ml/24h

3、尿閉：完全性無尿

4、多尿：＞2500ml/24h

尿道損傷的分類：

前尿道：球部：會陰淺袋；陰莖部：陰陰莖深筋膜。

后尿道：前列腺部、膜部

雙側上尿路結石手術治療原則

雙側輸尿管石：先處理梗阻嚴重側，條件許可，雙側同時處理

一側輸尿管石、對側腎石：先處理輸尿管石

雙側腎石：先處理易于取出和安全側

完全梗阻無尿時：盡早手術，病情嚴重，先逆行插管，成功先引流，否則腎造瘦

閉合性腎損傷保守治療原則

1、絕對臥床休息2到4周，待病情穩定、尿檢正常才能離床活動

2、密切觀察生命體征的變化

3、補充血容量和熱量，維持水電解質平衡，保持足夠尿量

4、觀察血尿情況，定時檢測血紅蛋白及紅細胞比容，了解出血情況

5、每日檢查傷側局部情況，如觸及腫塊，應準確測量并記錄其大小，以便比較

6、應用抗生素預防感染

7,應用止血、鎮靜、鎮痛藥治療

良性前列腺增生的臨床表現

1、刺激期：尿頻，夜間排尿次數增多

2、代償期：進行性排尿困難

3、失代償期：慢性尿潴留

4、其他癥狀：膀胱刺激癥狀、無痛性血尿、腹股溝疝、脫肛、內痔、急性尿潴留。

前列腺增生的鑒別診斷

膀胱頸攣縮

前列腺癌

尿道狹窄

神經性膀胱功能障礙或膀胱逼尿肌老化

膀胱腫瘤

泌尿生殖系統感染的典型臨床表現

尿頻、尿急、尿痛、排排尿困難

尿液標本的采集方法

1、中段尿

2、導尿

3、恥骨上膀胱穿刺

泌尿系感染的誘發因素

機體免疫力低下：糖尿病；慢性腎病；營養不良；妊娠；惡性腫瘤；先天性免疫缺陷或者長

期使用免疫抑制劑

梗阻因素：畸形；梗阻；結石；結核；腫瘤；

醫源性因素：導尿：膀胱造瘦；尿道擴張；膀胱鏡檢查

急性尿潴留的處理原則

解除病因，盡快恢復正常排尿。病因不明或一時難以解除，則只能先做尿液引流，以后再處

理病因。

各種血尿的鑒別

初始血尿：尿道或膀胱頸出血

終末血尿：膀胱三角區，膀胱頸，后尿道

全程血尿：膀胱或其以上的尿路

新鮮血尿伴有大小不等的血塊：膀胱出血

條狀血塊：上尿路出血

骨科

骨折：骨或骨小梁的完整性和連續性中斷

肱骨外科頸：位于解剖頸下方2?3cm,松質骨和皮質骨交界部位

股骨轉子間骨折(intertrochantericfracture)：從股骨頸基底至小轉子水平以上的骨折。

Thomas征：患者仰臥,病側下肢放平時腰前凸前增加;將健側髓與膝盡量屈曲,使腰部平貼在

檢查臺上，患肢尚能伸直平放于床面者為陰性，若患肢不能伸直呈屈曲狀為陽性。

Monteggia骨折：尺骨近端1/3骨折合并稅骨頭脫位

Galeazzi骨折：梯骨遠端1/3骨折合并尺骨小頭脫位。槎骨遠折端向近側移位；尺骨小頭

向背側、尺側脫位；下尺槎關節脫位

Smith骨折：槎骨下端屈曲型骨折。近折端向背側移位，遠折端向掌側、尺側異位，可伴有

尺骨莖突骨折。.

Colles骨折：橫骨下端伸直型骨折，側面看呈銀叉畸形，正面看呈槍刺樣畸形。槎骨遠骨

折端想背側異位，遠端向槎側異位，骨折端向掌側成角，近端嵌入遠端，槎骨短縮或遠端成

粉碎骨折，稅骨遠端旋轉。

dugas征：正常人肘部貼近胸壁時，手掌能可觸及到對側肩膀。有肩關節前脫位時患側上肢

屈肘，肘部貼近胸壁時，手掌不能摸到健側肩峰，若以手掌觸摸健側肩峰時，則肘部不能貼

近患側胸壁，是為陽性。

握拳尺偏試驗：患者握拳，拇指在其余四指之下,使腕關節做被動尺偏運動,引起槎骨莖突部

疼痛為陽性。見于撓骨莖突部狹窄性腱鞘炎。

手的功能位：是手根據不同需要，能夠很快地產生不同的動作，如張手、握拳或捏物等，以

便發揮其功能。腕背伸約20-25度，拇指充分外展，掌指及指間關節微屈；其他手指略分開，

諸指間關節的屈曲位置較為一致，即掌指關節及近端指間關節半屈曲，而遠端指間關節微屈

曲。

延遲愈合(Delayedunion)：骨折經治療超過一般愈合所需時間，骨折斷端仍未出現骨折

連接

骨折不愈合(Nonunion)：骨折經過治療，超過一般愈合時間，且經再度延長治療時間，仍

達不到骨性愈合

脂肪栓塞綜合癥(fatembolismsyndrome)：骨折后，血液中出現大量非脂化脂肪栓子，

通過血循環進入各組織器官，引起毛細血管的栓塞，產生相應的癥狀。

骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)：山骨、骨間膜、肌間隔和深

筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期征候群。臨床表現為5P

征：無痛、蒼白、感覺異常、肌肉癱瘓、無脈。

腰肌勞損(mechanicalbackpain)：腰部肌及其附著點的筋膜、韌帶甚或骨膜的慢性損傷

性炎癥。

彈響指：由狹窄性腱鞘炎所引起的，隨著腱鞘狹窄和肌腱變性增粗，肌腱滑動時困難，手指

屈伸時產生。

肩關節周圍炎：肩周、肌腱、肌、滑囊及關節囊的慢性損傷性炎癥。肩關節外展、外旋、后

伸受限。

骨折移位方式

側方；成角；旋轉：縮短；分離

骨折的專有特征

畸形；異常活動；骨擦音或骨擦感

骨折的急救

搶救休克；包扎傷U；妥善固定；迅速轉運

骨折的治療原則

復位、固定、功能鍛煉

開放性骨折的處理原則

1、及時正確地處理創口

2、盡可能防止感染

3、力爭將開放性骨折轉化為閉合性骨折

骨折早期并發癥

休克；重要臟器損傷；血管損傷；神經損傷

骨折的中晚期并發癥

1、墜積性肺炎

2、褥瘡

3、下肢深靜脈血栓形成

4、泌尿系感染

5、損傷性骨化

6、創傷性關節炎

7、關節僵硬

8、急性骨萎縮

9、缺血性骨壞死

10、缺血性肌攣縮

開放性骨折分度

一度:皮膚由骨折端自內向外刺破,軟組織損傷輕

二度:皮膚破裂或壓碎,皮下組織與肌肉組織中度損傷

三度:廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并血管、神經損傷

簡述骨折切開復位指征

手法復位失敗

關節內骨折手法復位不能達到解剖復位

手法復位外固定不能達到功能復位標準

骨折合并需要處理的血管神經損傷

多發骨折

骨折愈合過程分幾個階段

血腫機化演進期：約2W完成

原始骨痂形成期：?般約需4?8W

骨痂改造塑性期：數月~數年

骨折愈合的臨床標準

1、局部無壓痛及縱向叩擊痛

2、局部無異常活動

3、X-片顯示骨折處有連續性骨痂，骨折線已模糊

4、拆除外固定后，上肢能向前平舉1kg重物持續達Imin；下肢不扶拐能在平地連續步行3min,

并不少于30步；連續觀察兩周骨折處不變形

影響骨折愈合的因素

全身因素：1、年齡；2、健康狀況

局部因素：

1、骨折的類型和數量

2、骨折部位的血液供應

3、軟組織損傷程度

4、軟組織嵌入

5、感染

股骨頸骨折分類

1、按骨折線走行部位：頭下型、頭頸型、經頸型

2、按骨折線傾斜角：

1型：外展型，Pauwels角＜30°,穩定性最好

H型:Pauwels角在30°到50°之間穩定性次之

III型：內收骨折，Pauwels角＞50°,穩定性最差

3、骨折移位程度分型（Garden分型）：

【型：不完全骨折，為外翻位嵌插型骨折

II型：完全骨折，但無移位

HI型：完全骨折，部分移位

IV型：完全骨折，完全移位

股骨干骨折的移位

上1/3：近折端：屈曲、外展、外旋；遠折端：向上、向內、向后

中1/3：重疊移位，向外成角

下1/3：近折端內收，遠折端向后

股骨干骨折治療

兒童：牽引

成人：牽引；骨外固定；手術內固定：髓內固定，鋼板內固定。

脊柱骨折依據損傷機制分類

（1）壓縮骨折

（2）屈曲-分離骨折

（3）旋轉骨折

（4）伸展-分離骨折

脊髓損傷的分類

1、脊髓震蕩concussionofthespinalcord：脊髓神經細胞遭受強烈刺激而發生超限抑

制，脊髓功能處于生理停滯狀態，脊髓實質無損傷。臨床上表現為損傷平面以下感覺、運動

及反射完全消失。一般經過數小時至2-3周，感覺和運動開始恢復，不留任何神經系統后遺

癥。

2、脊髓休克spinalcordshock：脊髓與高級中樞的聯系中斷，斷面以下的脊髓暫時喪失

反射活動，處于無反應狀態，稱為脊髓休克。

3、不完全性脊髓損傷IncompleteSpinalCordInjury損傷平面以下有某些感覺和運動功

能并有球海綿體反射，為不完全性脊髓損傷。

4、完全性脊髓損傷CompleteSpinalCordInjury脊髓實質完全性橫貫性損害，損傷平血

以卜最低位的舐段感覺、運動功能完全喪失，包括肛門周圍的感覺和肛門括約肌的收縮運動。

不出現球海綿體反射。

5、脊髓圓錐綜合征ConusMedullarisSyndrome當圓錐與腰舐神經根在同平面均損傷時，

神經感覺運動障礙平面在L1神經節段。當僅圓錐損傷時，支配下肢神經的感覺和運動功能

存在，而會陰、舐區表現馬鞍區感覺障礙，尿道括約肌、肛門括約肌、膀胱逼尿肌癱瘓、跟

腱反射消失、肛門反射和球海綿體