陣發性室上性心動過速

(PSVT)心臟的傳導系統心臟的傳導系統由負責正常沖動形成與傳導的特殊心肌組成。概述陣發性室上性心動過速〔paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT〕是起源于希氏束或希氏束以上的主要為突發突止的心動過速，是快速性心律失常的主要類型。大局部為折返機制引起，折返可發生于竇房結、心房、房室結及房室之間分別引起。PSVT的起源部位及電生理分類折返機制觸發機制房室旁路前傳性心動過速洋地黃中毒性房性及房室交界性心動過速房室旁路逆傳性心動過速加速性交界性心動過速房室交界性慢旁路折返性心動過速自律性異常房室結折返性心動過速某些房性心動過速房內折返性心動過速陣發性交界性異位激動性心動過速竇房結區域折返性心動過速竇性心動過速概述常見室上性心動過速類型房室折返性心動過速〔AVRT)：60-70%房室結折返性心動過速〔AVNRT〕：30-40%房性心動過速〔AT〕：5-10%概述病因患者通常無器質性心臟病，不同性別與年齡均可發生。臨床表現心動過速發作常突然發作、突然終止持續時間長短不一

概述病癥：可表現為心悸、焦慮不安、眩暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克，病癥輕重取決于發作時心室率的快慢、持續時間及原心臟病的嚴重程度等。聽診：S1強度不變、心律絕對規那么。概述房室結折返性心動過速〔AVNRT)房室結折返性心動過速

1.常見的室上性心動過速2.房室結內折返3.房室結內存在傳導速度和不應期不同的兩局部，稱為功能性的縱向別離，即房室結雙徑路房室結折返性心動過速

折返的三要素：存在傳導速度和不應期不同的兩條路徑其中一條出現單向阻滯沖動沿另一條傳導緩慢徑路傳導，再沿發生單向阻滯的徑路逆傳分為：慢-快型、快-慢型、慢-慢型房室結折返性心動過速

心房房室結希氏束竇律房早房早誘發AVNRT慢快型房室結折返性心動過速的特點一、慢-快型AVNRT折返環路特點：慢徑前傳快徑逆傳心房心室慢快型房室結折返性心動過速的特點一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動過速間期<70ms,表現〔1〕P波很窄40-50ms〔2〕假S〔II、III、aVF〕假q〔II、III、aVF〕假r〔V1〕

房室結折返性心動過速〔慢快型〕房室結折返性心動過速〔慢快型〕房室結折返性心動過速〔慢快型〕快慢型房室結折返性心動過速的特點二、快-慢型AVNRT

少見，占AVNRT的4％，心動過速發作時，前傳經快徑路，逆傳經慢徑路——

快慢型AVNRT，表現為長RP心動過速快慢型房室結折返性心動過速的特點二、快-慢型房室結折返性心動過速心電圖特征1.窄QRS波心動過速間期>70msRP>PR、III、aVF導聯P波倒置房室結折返性心動過速〔快慢型〕慢慢型房室結折返性心動過速的特點三、慢-慢型房室結折返性心動過速罕見心電圖特征

1.窄QRS波心動過速

2.下壁導聯P波倒置波幾乎位于RR間期1/2

房室結折返性心動過速治療：急性發作期手法刺激迷走神經〔頸動脈竇按摩、眼球按壓〕升壓藥：間羥胺藥物：腺苷〔可作首選〕、維拉帕米、洋地黃〔心衰時首選〕、β受體阻滯劑、ⅠA、ⅠC、Ⅲ類抗心律失常藥物電復律適用于患者出現嚴重心絞痛、低血壓、心衰或藥物治療無效時。食管心房調搏起搏心房或經靜脈起搏心房或心室。房室結折返性心動過速治療：預防發作藥物選擇可依據臨床試驗或心電生理試驗結果，可予洋地黃、長效β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑、ⅠC、抗心律失常藥物。導管射頻消融成功率99%以上，復發率低于2%房室折返性心動過速

〔AVRT)心房與心室之間，出現了房室結以外的電學聯系途徑，即旁路旁路的本質：胚胎期心臟發育過程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過纖維隔。旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導性由房性期前收縮觸發室上速房室折返性心動過速房室折返性心動過速房室折返性心動過速是由旁道參與的折返性心動過速，又稱為預激綜合征折返環路包括:心房、房室結、心室及旁道四局部，缺一不可房室折返性心動過速預激綜合征

在房室之間存在不同的旁路1.左側游離壁：55%2.右側游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%順向型AVRT〔O-AVRT〕最為常見，占AVRT的95%AVN前傳，AP逆傳逆向型AVRT〔A-AVRT〕較為少見，占AVRT的5%AP前傳，AVN或另一條AP

逆傳〔多AP折返〕AVRT分類窄QRS波后逆P性心動過速〔束支阻滯除外〕頻率150-250次/分P’常緊隨QRS波之后，但不融合于QRS波之中RP’<P’RR-P’>70ms可見QRS波電交替現象竇律時，可出現預激，也可正常AVRT心電圖〔O-AVRT〕房室折返性心動過速〔O-AVRT〕完全預激性QRS波后逆P性心動過速心動過速頻率較O-AVRT為快P’常淹沒于寬大畸形的QRS與繼發的ST-T改變中需要與其他類型的寬QRS心動過速相鑒別竇性心律有預激心電圖表現有助于鑒別AVRT心電圖〔A-AVRT〕房室折返性心動過速〔A-AVRT〕房室折返性心動過速治療：急性發作期O-AVRT:同房室結折返性心動過速A-AVRT：手法刺激迷走神經〔頸動脈竇按摩、眼球按壓〕藥物：ⅠA、ⅠC、Ⅲ類抗心律失常藥物禁用：洋地黃〔加速旁路傳導〕維拉帕米、β受體阻滯劑〔減慢房室結內傳導〕3.電復律適用于出現嚴重心絞痛、低血壓、心衰或藥物治療無效時。4.食管心房調搏起搏心房或經靜脈起搏心房或心室房室折返性心動過速治療：預防發作預激綜合征本身不需特殊治療導管射頻消融成功率99%，復發率5%房性心動過速(AT)房性心動過速自律性房性心動過速：病因：交感神經興奮器質性心臟病〔冠心病、肺心病等〕洋地黃中毒臨床病癥：心悸、頭昏、胸悶等，大多無血流動力學障礙房性心動過速ECG診斷：心房率150－200bpmP波形態與竇性不同P波之間有等電位線刺激迷走神經不能終止常合并房室阻滯有加溫〔warmup)現象房性心動過速自律性房速房性心動過速治療；洋地黃中毒引起，按洋地黃中毒處理非洋地黃中毒：β受體阻滯劑、洋地黃、胺碘酮、異搏定、ⅠA、ⅠC類導管射頻消融，成功率可超過90%，復發率5%房性心動過速折返性房性心動過速：需電生理檢查確定混亂性房性心動過速病因：慢阻肺，洋地黃中毒，低鉀心電圖診斷3種以上形態P波，PR間期不等心房率100－130bpm常發生P波不下傳混亂性房性心動過速房性心動過速房性心動過速治療：停洋地黃，慢阻肺停茶堿、腎上腺素、麻黃堿補鉀補鎂抗心律失常藥：異搏定，胺碘酮起源位于心房，不依賴于房室結參與房性心動過速。II、III、aVF導聯可見p波倒置，I、aVL導聯直立，推測為右房下部房性心動過速應用藥物或其他方法完全或局部阻斷房室結傳導后，心動過速不終止房性心動過速發作時屏氣試驗，可見已出現房室阻滯，但房性心動過速未終止房性心動過速房速時容易出現房室1:1及2:1傳導的交替或其他房室阻滯，出現房室阻滯時，心動過速不受影響。房性心動過速窄QRS心動過速的鑒別診斷主要包括：竇性心動過速〔ST〕房性心動過速〔AT〕心房撲動〔AFL〕房室結折返性心動過速〔AVNRT〕房室折返性心動過速〔AVRT〕其他窄QRS心動過速的鑒別診斷有意義的心電圖鑒別指標：心動過速時的房室關系：有無II度房室阻滯假r’波和假S波假r’波：V1導聯假S波：II、III、avF導聯RP/PR竇性心律有無預激其他：QRS電交替、心率、ST－T改變窄QRS心動過速的鑒別診斷

鑒別診斷

1．心率心率重疊較大，鑒別意義較小心動過速時的心率為150bpm左右，應首先除外房撲2：l下傳，需仔細觀察II、III、AVF以及V1導聯有無F波。窄QRS心動過速的鑒別診斷

鑒別診斷2．QRS電交替定義：至少在一個導聯上出現QRS振幅交替，逐跳之間的振幅差異＞1mm。更常見于AVRT，并且在心率快時容易出現，是AVRT的獨立預測因子。窄QRS心動過速的鑒別診斷

鑒別診斷3．RP／PRRP/PR＜1，常為AVNRT和AVRTRP＞70ms，多數為AVRTRP＜70ms，多數為AVNRTRP/PR＞1，AT、快-慢型AVNRT持續交界區反復心動過速〔PJRT〕窄QRS心動過速的鑒別診斷

鑒別診斷4.假s波和假r’波

留神動過速時出現假s波和假r’波時，強烈提示為AVNRT。5.竇性心律時心電圖有無預激表現

如果竇性心律時為預激的心電圖表現，那么常為AVRT。其敏感性和特異性分別為45%和98%。窄QRS心動過速的鑒別診斷鑒別診斷6.心動過速時的房室關系

Ⅱ度房室阻滯可發生在AFL和AT多數AFL患者可表現為2：1下傳1/3的AT患者可出現2：1房室阻滯一旦出現2：1房室阻滯可除外AVRT

窄QRS心動過速的鑒別診斷V1導聯假r’波，II、III、avF導聯假S波，而竇性心律時無對應的r’