關于尿路感染病例討論病例摘要：

患者,女性，58歲間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱5年，再發(fā)加重3天。于2010-4-6入院。第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，無肉眼血尿，經(jīng)抗炎和對癥治療后可好轉，平均每年發(fā)作2-3次。3天前患者勞累后出現(xiàn)腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，發(fā)熱達39.1℃，無寒戰(zhàn)，無浮腫。自服氟哌酸片（一次2片，一日3次）2天仍無效，為進一步診治入院，門診以“尿路感染、2型糖尿病”收入院。第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天既往史既往患高血壓病史5年，血壓最高160/100mmHg，平時口服纈沙坦膠囊（1粒/次，1次/天），血壓可控制在正常范圍內(nèi);既往患“甲狀腺功能減退”3年，服用左甲狀腺素片100ug每日1次口服替代治療。糖尿病史6余年，血糖最高達12.6，半年前開始服用格列喹酮和及阿卡波糖控制血糖，血糖控制較為理想，但每次服用格列喹酮后覺渾身發(fā)癢，停用即好。第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天既往有癲癇病史5年，經(jīng)治療后（具體用藥不詳）已經(jīng)治愈，連續(xù)3年未發(fā)作。否認肝炎、結核等傳染病史及接觸史，無手術外傷史。第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天個人史無吸煙、喝酒等不良嗜好;既往有磺胺類藥物過敏史，口服復方新諾明后全身出現(xiàn)皮疹伴皮膚瘙癢，停藥后消失。

家族史：無家族性遺傳性疾病史。第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天體格檢查T：38.8，BP130/78mmH，發(fā)育正常，神志清，精神可，查體合作。咽無充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。Murphy's征（-），雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢無浮腫。第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：Hbl34g／L，WBC：16.9×109／L，N：87％；尿蛋白（+），WBC充滿／Hp，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10／Hp。肝、腎功能未見異常。B超：雙腎、輸尿管和膀胱未見明顯異常。第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷：1．慢性腎盂腎炎急性發(fā)作2．甲狀腺功能減退3．2型糖尿病4．高血壓病2級(很高危組)第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天主要治療藥物：藥物名稱劑量用法次數(shù)起止時間0.9%氯化鈉注射液100mLivdripq12h4.6—4.11頭孢哌酮/舒巴坦3.0左甲狀腺素鈉片100μgpoqd4.6—出院阿卡波糖片100mgpotid4.6—出院纈沙坦膠囊80mgpoqd4.6—出院0.9%氯化鈉注射液100mLivdripq8h4.12—4.18美羅培南0.50.9%氯化鈉注射液100mLivdripq8h4.16—4.18萬古霉素0.5第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天診治過程：第2日（4.7）主訴：病人仍有尿頻、尿急、尿痛癥狀，伴有發(fā)熱和腰痛。查體：T：38.6，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。Murphy's征（-），雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢無浮腫。治療經(jīng)過：病人已經(jīng)靜脈應用頭孢哌酮/舒巴坦3.0g每12小時1次靜脈滴注，病人用藥前已經(jīng)送中段尿標本做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天第4日（4.9）主訴：病人仍有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛癥狀，伴有腰痛。查體：T：38.4，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹壓痛（±），無反跳痛，肝脾肋下未及。Murphy's征（-），雙腎區(qū)叩痛（+）。輔助檢查：尿培養(yǎng)回報：大腸埃希氏菌，ESBLs（+），計數(shù)>105。對青霉素、頭孢菌素、氨曲南均耐藥；對頭孢哌酮/舒巴坦中敏，對亞胺培南敏感。血常規(guī)：WBC：14.2×109／L，N：80％；尿蛋白（+），WBC充滿視野／Hp，可見膿球和白細胞管型，RBC5-8／Hp。肝、腎功能未見異常。治療經(jīng)過：4月9日尿培養(yǎng)標本已經(jīng)回報，原用藥對所培養(yǎng)出的細菌為中敏但從體溫、血象的檢查結果看，原治療藥物有一定效果，繼續(xù)用藥，明晨取中段尿送檢做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天第7日（4.12）主訴：病人仍有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛癥狀，伴有腰痛。查體：T：38.5，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹壓痛（±），無反跳痛，肝脾肋下未及。Murphy's征（-），雙腎區(qū)叩痛（+）。輔助檢查：4月12日尿培養(yǎng)回報：大腸埃希氏菌，ESBLs（+），計數(shù)>105。對青霉素、頭孢菌素、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦均耐藥；對亞胺培南敏感。血常規(guī)：WBC：14.8×109／L，N：78％；尿蛋白（+），WBC充滿／Hp，可見膿球，RBC3-5／Hp。肝、腎功能未見異常。治療經(jīng)過：今日尿培養(yǎng)標本已經(jīng)回報，考慮原用藥對所培養(yǎng)出的細菌為耐藥，今日調(diào)整用藥為0.9%氯化鈉注射液+美羅培南0.5gq8hivdrip。第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天第9日（4.14）主訴：病人無不適合主訴，無發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛癥狀消失，無腰痛。飲食、睡眠好。查體：T：36.8，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩痛（±）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：8.6×109／L，N：70％；尿蛋白（-），WBC3-5／Hp，RBC（-）。肝、腎功能未見異常。治療經(jīng)過：繼續(xù)原治療，今晨再次送中段尿做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天第11日（4.16）主訴：病人無不適合主訴，飲食、睡眠好，二便正常。查體：T：36.4，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩痛（-）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：4.6×109／L，N：64％；尿蛋白（-），鏡下未見白細胞和紅細胞。肝、腎功能未見異常。尿培養(yǎng)報：腸球菌，計數(shù)103。僅對萬古霉素、替考拉寧敏感。治療經(jīng)過：今晨再次送中段尿做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，注意正確采集標本。采集標本后，加用0.9%氯化鈉注射液100mL+萬古霉素 0.5ivdripq8h。第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天第13日（4.18）主訴：病人無不適合主訴，無發(fā)熱。飲食、睡眠好，二便正常。查體：T：36.4，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩痛（-）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：4.6×109／L，N：64％；尿蛋白（-），鏡下未見白細胞和紅細胞。肝、腎功能未見異常。尿培養(yǎng)報：無菌生長。治療經(jīng)過：今日尿培養(yǎng)無菌生長，考慮上次中段尿培養(yǎng)回報的腸球菌感染，考慮是污染所致，今日停用萬古霉素。美羅培南已經(jīng)使用了6天，今日停用。第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天第14日（4.19）主訴：病人無不適合主訴，無發(fā)熱。飲食、睡眠好，二便正常。查體：T：36.5，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙腎區(qū)叩痛（-）。輔助檢查：尿蛋白（-），鏡下未見白細胞和紅細胞。肝、腎功能未見異常。治療經(jīng)過：今日出院。第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天出院帶藥：藥物名稱劑量用法次數(shù)左甲狀腺素鈉片100μg口服1次/天阿卡波糖片100mg口服3次/天纈沙坦膠囊80mg口服1次/天第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天問題1．病人每次服用格列喹酮后覺渾身發(fā)癢，您認為原因是什么？2．病人4月12日換用美羅培南治療是否有指證？

3．4月12日在藥敏結果回報為大腸埃希氏菌，ESBLs（+），計數(shù)>105。醫(yī)生選用了美羅培南治療，是否也可以使用亞胺培南/西司他丁？

第19頁,共21頁，20