?執業醫師資格證之臨床助理醫師能力測試試卷B卷附答案

單選題（共60題）1、依據個體的心理和行為是否符合其社會生活環境與行為規范來判斷心理是否健康的研究角度屬于（）。A.生理學角度B.經驗學角度C.文化學角度D.認知學角度E.行為學角度【答案】C2、C卵巢顆粒細胞腫瘤A.上皮性腫瘤B.生殖細胞腫瘤C.性索間質腫瘤D.轉移性腫瘤E.非特異性間質腫瘤【答案】C3、男性，44歲，發現HBsAg陽性9年，谷丙轉氨酶（ALT)有增高。近3周來食欲下降，尿黃，明顯乏力，齒齦出血，近2周尿少。査體：神清，撲翼樣震顫（+)，化驗：ALT176U/L，總膽紅素（TBIL)432pimol/L,凝血酶原時間（PT)38秒（對照13秒），該患者應診斷為A.病毒性肝炎乙型慢性重型B.病毒性肝炎乙型亞急性重型C.病毒性肝炎乙型慢性重度D.乙肝后肝硬化E.病毒性肝炎乙型慢性中度【答案】A4、Bishopg宮頸成熟評分，應得2分的項目是A.宮口位置在前B.宮口開大5cmC.宮頸管消退80%D.宮頸中等硬度E.胎頭位置+1【答案】A5、女性，50歲，因便血2個月來診。直腸鏡檢查發現距肛緣4cm直腸前壁有2cmX2cm腫塊，取活檢病理檢查為直腸乳頭狀腺癌，最佳的手術方式是A.經肛局部切除術B.骶后徑路局部切除術C.Miles手術（腹會陰聯合直腸癌根治術）D.Diron手術（經腹直腸癌切除術）E.經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術【答案】C6、初產婦，26歲,臨產6小時胎頭未進入骨盆入口，此時測量骨盆最有價值的徑線為A.對角徑B.出口橫徑C.坐骨棘間徑D.出口后矢狀徑E.中骨盆前后徑【答案】A7、女，70歲。跌倒后感右髖部疼痛1小時來診。X線片檢查示右股骨頸頭下型骨折，Pauwells角為60°。最適宜的治療方法是A.手術治療B.右下肢皮牽引C.石膏固定D.休息制動E.手術復位【答案】A8、張力性氣胸的典型臨床表現是A.缺氧性躁動B.“BECk”三聯征C.縱隔撲動D.重度或極度呼吸困難及廣泛性皮下氣腫E.反常呼吸【答案】D9、對Graves病甲亢采用甲狀腺次全切除術治療，正確的是A.甲亢癥狀嚴重者應盡快B.甲亢性心臟病者應立即進行C.兒童甲亢應首選D.應在藥物控制甲亢后施行E.甲狀腺腫大明顯者不宜采用【答案】D10、男，40歲，15年前幵始在社交應酬中飲酒，開始飲白酒約合100?150g/次。12年前飲酒量明顯加大，飲50度白酒300g才能喝醉。1l年前山現渴望喝酒，常尋找飲酒機會，不喝酒則感心慌。9年前減少或停止飲酒除感心慌外，還出現全身不適，疼痛，雙手發抖，飲酒后癥狀就消失.2年前曾因急性闌尾炎手術而停止飲酒，2天后山現心慌.煩矂不安，大汗，雙手震顫，晚上還說看見床上到處都是蟲子，還不停地拍打床單.該患者出現酒依賴是在A.15年前B.12年前C.11年前D.9年前E.2年前【答案】C11、中央型肺癌最常見的病理類型是（）。A.類癌B.腺癌C.鱗癌D.大細胞癌E.小細胞癌【答案】C12、關于Hb與OA.1分子Hb可以結合4分子OB.100ml血液中，Hb所能結合的最大OC.HbOD.Hb與OE.Hb與O【答案】B13、男性，20歲，半小時前被刀刺傷來診。血壓60/50mmHg，面色蒼白，呼吸困難，頸靜脈怒張，呼吸音尚好，心音遙遠，創口在左鎖骨中線第4肋間。最可能的診斷為A.肺損傷B.開放性氣胸C.心包積血D.血胸E.張力性氣胸【答案】C14、對于心室顫動病人首選A.觸摸大動脈搏動B.測量血壓C.人工呼吸、胸外按壓D.非同步直流電除顫E.靜脈或氣管內滴人腎上腺素【答案】D15、腎小管上皮細胞吸收葡萄糖的方式屬于A.單純擴散B.易化擴散C.主動轉運D.入胞作用E.易化擴散和主動轉運【答案】C16、心房纖顫最常見于A.冠心病B.風心病二尖瓣狹窄C.高血壓性心臟病D.甲亢性心臟病E.縮窄性心包炎【答案】B17、某地農村產婦分娩一女嬰。由于第三產程子宮收縮無力，產婦的胎盤遲遲未娩出。此時，無證個體醫王某，在一不消毒，二不戴消毒手套的情況下，將手伸進子宮,誤認為還有一胎兒未娩出而向外猛拉子宮,當場造成產婦大出血死亡。根據《執業醫師法》的規定，應依法追究王某的法律責任.但其法律責任不包括A.資令改正B.予以取締C.沒收違法所得及其藥品、器械D.賠償責任E.刑事責任【答案】A18、世界上第一個安樂死合法化的國家是A.荷蘭B.比利時C.美國D.丹麥E.澳大利亞【答案】A19、短暫性腦缺血發作(TLA)出現相應的癥狀及體征，完全恢復最長應在A.24小時內B.12小時內C.6小時內D.48小時內E.72小時內【答案】A20、女性，55歲。10年來因丈夫有外遇，夫妻感情不和，總想離婚，但又舍不得孩子，怕丟面子，來到心理咨詢門診，想問心理咨詢師，離婚好還是不離婚好？此時心理咨詢師最應注意的原則是A.回避原則B.中立原則C.耐心原則D.綜合原則E.靈活原則【答案】B21、患者，男，13歲。學生，持續畏寒、發熱1周，意識模糊半天，發病前有右足刺傷史。查體：T39.5℃，P123次／分，BP65/45mmHg，右足跟部紅腫，血常規：WBC24.3×10A.革蘭陰性菌B.真菌C.革蘭陽性菌D.病毒E.寄生蟲【答案】C22、患兒，男，6歲。顏面、四肢水腫伴尿少半個月。BP120/86mmHg，查蛋白尿(+++)，紅細胞(++)，血總蛋白40g/L，血清白蛋白20g/L。最可能的診斷是A.腎炎性腎病B.單純性腎病C.急進性腎炎D.急性腎炎E.慢性腎炎【答案】A23、發生于鼻唇三角區（危險三角區）的癤腫可并發A.顏面部蜂窩組織炎B.丹毒C.顏面部淋巴管炎D.化膿性海綿竇炎E.敗血癥【答案】D24、髙血壓腎病時腎的病理變化表現為A.顆粒性固縮腎B.腎單發性貧血性梗死C.腎動脈瘤形成D.腎多發性大瘢痕凹陷E.腎淤血【答案】A25、對有便血，排便習慣改變的病人首先進行簡便又十分重要的檢查是A.直腸指檢B.糞便潛血試驗C.胃鏡檢查D.鋇劑灌腸透視E.結腸鏡檢【答案】A26、屬三羧酸循環中的酶是A.NADH脫氫酶B.丙酮酸脫氫酶C.蘋果酸脫氫酶D.葡萄糖—6—磷酸酶E.6—磷酸葡萄糖脫氫酶【答案】C27、骨折近折段外展，外旋屈曲移位A.股骨頸骨折B.股骨粗隆間骨折C.股骨上1／3骨折D.股骨上中段骨折E.股骨髁上骨折【答案】C28、患者53歲，月經量多，痛經逐漸加重，檢查子宮增大如孕12周大，較硬，有輕壓痛。A.子宮肌瘤B.子宮肉瘤C.子宮腺肌癥D.子宮內膜異位癥，卵巢巧克力囊腫E.盆腔炎性包塊【答案】C29、女，31歲。低熱、乏力伴腹脹3個月。查體：股部膨隆，腹壁柔韌感，有壓痛和輕反跳痛，移動性濁音陽性。腹水為滲出液。為明確診斷，最有價值的檢查是A.腹部B型超聲B.胃腸道鋇劑檢查C.血沉D.腹水細菌培養E.腹腔鏡檢查【答案】D30、結核性腹膜最常見的并發癥是A.腸梗阻B.腸穿孔C.腹腔膿腫D.感染中毒性休克E.消化道出血【答案】B31、男性，50歲。因胸骨后劇痛10h來院急診，診斷為急性心肌梗死入院。即作冠狀動脈造影，顯示左冠狀動脈回旋支中段阻塞。入院15h突然死亡。A.急性左心衰B.室顫C.休克D.室間隔穿孔E.乳頭肌斷裂【答案】B32、小葉性肺炎常見的并發癥不包括A.膿胸B.肺膿腫C.心力衰竭D.肺大皰E.呼吸功能衰竭【答案】D33、最易引起病毒性心肌炎的病毒是A.輪狀病毒B.新腸道病毒70型C.脊髓灰質炎病毒D.柯薩奇病毒E.埃可病毒【答案】D34、男，45歲。5日前耕地時右下肢被拖拉機壓傷，已消創縫合，先突然出現傷肢脹裂樣劇痛，傷口周圍皮膚變黑，傷口裂開，肌肉呈熟肉狀，其周圍有捻發音，滲出物惡臭，可診斷為A.芽孢菌性蜂窩織炎B.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎C.大腸桿菌性蜂窩織炎D.梭狀芽胞桿菌感染E.變形桿菌感染【答案】D35、女，42歲，到山東旅行期間出現腹瀉、嘔吐，伴腹痛，自服黃連素無效，腹瀉漸由稀便變為大量米泔樣便，每日10余次，伴噴射狀嘔吐。查體：BP80/60mmHg,P108次/分，律齊，腹無壓痛。糞便常規：可見少量紅白細胞。最可能的診斷為A.急性胃腸炎B.中毐性痢疾C.霍亂D.沙門菌腸炎E.大腸桿菌性腸炎【答案】C36、患者，24歲。人工流產術后1周，突然陰道流血增多，伴腹痛，無發熱，査宮口有少量活動性出血，子宮稍大、稍軟，壓痛(±)，附件正常。A.漏吸B.吸宮不全C.子宮內膜炎D.子宮穿孔E.羊水栓塞【答案】B37、構成醫療事故的客觀條件必須是給患者造成危害結果，除了A.組織器官損傷導致功能障礙B.因診療護理過失延長了治療時間C.殘廢D.嚴重毀容E.死亡【答案】B38、下列情況中確定消化性潰瘍的主要依據是A.慢性、周期性、節律性疼痛B.胃液分析胃酸增多C.査體有劍突下壓痛D.鋇餐透視有腔外龕影E.幽門螺桿菌監測陽性【答案】D39、明確上消化道出血原因的有效、可靠方法是A.腹腔穿刺B.B型超聲檢查C.纖維內鏡檢查D.選擇性腹腔動脈造影檢查E.X線鋇餐造影檢查【答案】C40、肝性腦病病人桀用A.口服25%硫酸鋁B.口服抗生素C.口服乳果糖D.肥皂水灌腸E.生理鹽水灌腸【答案】D41、急性心梗第2周出現發熱和心包摩擦音，血沉30mm/h，血白細胞6.1x109/L。中性粒細胞55%。可能是A.急性心梗的反應性心包炎B.心臟破裂C.急性心梗后綜合癥D.伴發病毒性心包炎E.室壁瘤【答案】C42、女性，19歲，1年來反復痰中帶血，偶有咯血。查體無異常，X線胸片示右下肺紋理增粗，紊亂。為明確診斷，下一步首先哪些檢查A.痰涂片檢查B.纖支鏡檢查C.肺功能檢查D.HRCTE.開胸肺活檢【答案】D43、男，25歲。半個月來原因不明的牙齦出血發現出血，下肢皮膚發現出血點和淤斑，既往體健。化驗Hb122g/L，WBC5.4×109/L,N64%,L32%,M4%，小板23×109/L。為明確診斷，首選的檢查A.凝血功能B.骨髓檢查C.骨髄活檢D.血小板功能E.束臀試驗【答案】B44、患者，男性，70歲，因不能自行排尿急診入院6小時，查體示膀胱膨隆，輕壓痛，首選的治療措施是A.針灸B.藥物治療C.導尿并保留導尿管D.恥骨上膀胱造瘺E.恥骨上膀胱穿刺【答案】C45、關于術后發熱敘述，錯誤的是A.一般升高幅度在1.0℃左右B.常見的原因有感染、致熱原、脫水等C.術后24小時內發熱，常常由于一般為感染所致D.術后3～6日的發熱，一般為感染所致E.一般要慎重應用退熱藥【答案】C46、女性，18歲，發熱、鼻出血、皮膚紫癜2周，舌尖可見血皰，雙下肢可見瘀斑，淺表淋巴結及肝脾未觸及，胸骨壓痛陰性，血紅蛋白52g／L，白細胞2.0×109／L，分類中性0.24，淋巴0.75。嗜堿粒0.01，血小板22×109／L．網織紅細胞0.001，胸部X線片示右下肺炎。A.不積極治療多于6～12個月內死亡B.較好，生存期長C.一般治療即可緩解癥狀D.骨髓有病態造血者部分可轉變為白血病E.有染色體異常者預后不良【答案】A47、金黃色葡萄球菌感染局限化的物質是A.葡萄球菌A蛋白B.腸毒素C.殺白細胞素D.凝固酶E.表皮溶解素【答案】D48、慢性萎縮性胃竇炎與下列哪種病原菌的感染密切相關A.志賀桿菌B.肺炎鏈球菌C.傷寒沙門菌D.幽門螺桿菌E.溶血性鏈球菌【答案】D49、冠心病的危險因素不包括A.高脂血癥B.吸煙C.飲酒D.肥胖E.高血壓【答案】C50、股骨頸骨折A.易發性肽動脈損傷B.易發生動脈損傷C.易發生缺血性骨壞死D.易發性橈神經損傷E.易發生坐骨神經損傷【答案】C51、男，56歲。消化道手術后2天，患者逐漸出現憋氣，T37.8°C,胸片示：雙肺外帶少許滲出影，血氣分析，面罩吸氧5L/分，pH7.48，Pa0265mmHg.PaC0228mmHg.該患者最可能的診斷是A.雙下肺炎B.肺不張C.ARDSD.心衰E.肺栓塞【答案】C52、血液中COA.和水結合形成碳酸B.形成碳酸氫鹽C.形成一氧化碳血紅蛋白D.形成氨基甲酸血紅蛋白E.物理溶解【答案】B53、男性，34歲，右胸車禍傷1小時，呼吸困難。發紺，查體：右前胸可見反常呼吸運動。病人吸氣時，下列哪項病理生理變化是不正確的A.軟化胸壁內陷B.縱隔移向健側C.傷側膈肌上升D.靜脈回流受阻E.二氧化碳滯留【答案】C54、甲狀腺功能亢進癥核素131I治療前的準備是A.普獲洛爾（心得安）B.復方碘溶液（Lugo’s液）C.甲巰咪唑（他巴唑）D.核素131I吸收率試驗E.甲狀腺B超【答案】D55、關于治療慢性肺源性心臟病時應用正性肌力藥的說法下列不正確的是A.心率增快者適合應用B.合并急性左心衰竭者適合應用C.以右心衰竭為主要表現而無明顯感染者適合應用D.劑量一般為常規劑量的2/3E.慢性肺心病患者對洋地黃藥物耐受性低，療效較差【答案】A56、提出經典的條件反射學說的學者為A.華生B.貝克C.巴甫洛夫D.斯金納E.沃爾件【答案】C57、當前治療慢性粒細胞白血病慢性期首選的化療藥物是A.馬里蘭B.羥基脲C.靛玉紅D.美法侖E.高三尖杉酯醇【答案】B58、導致闌尾炎穿孔最主要的原因是A.闌尾腔阻塞B.闌尾壁受糞石壓迫缺血C.細菌毒力D.淋巴管阻塞E.免疫力低【答案】A59、中年男性，側身跌倒，手掌著地，患肩下垂，健手托患側肘部，Dugas征陰性，胸骨關節至肩峰連線中點腫脹壓痛。其最可能診斷的是A.肩關節脫位B.鎖骨骨折C.肱骨解剖頸骨折D.肱骨外科頸骨折E.肩部挫傷【答案】B60、醫療機構沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的，衛生行政部門可以采取的措施是A.警告B.給予紀律處分C.責令限期整頓D.吊銷執業證書E.責令改正【答案】A大題（共18題）一、【簡要病史】男性，18歲，惡心、嘔吐、尿黃12天，發熱1天。【答案】分析1.問診內容（13分）（1）現病史（10分）①根據主訴及相關鑒別詢問（8分）（助理醫師答出其中3項得8分）有無上呼吸道感染、不潔飲食、飲酒及服藥史。（2分）尿的顏色，是否伴尿頻、尿急、尿痛。（2分）熱型，體溫是多少，有無出汗、寒戰。（1分）有無腹痛、嘔吐及嘔吐物的性狀，有無皮膚瘙癢、大便顏色改變，有無腰痛、顏面及下肢水腫。（2分）飲食、尿量、睡眠、神志情況及體重變化情況。（1分）②診療經過（2分）是否到醫院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）（2）相關病史（3分）二、病史采集簡要病史：男性，21歲，多尿、煩渴2個月。要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容。【答案】初步診斷：可能為尿崩癥。（總分15分）（一）現病史（10分）1．根據主訴及相關鑒別詢問（8分）（助理醫師答出其中2項得8分）①每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續性多尿還是間歇性多尿。（3分）②尿量與煩渴多飲的關系，每日飲水量。（2分）③有無顱腦外傷等誘發因素及有無失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀。（2分）④大便、睡眠、體重改變。（1分）2．診療經過（2分）①是否到過醫院就診，做過哪些檢查。（1分）②治療情況如何。（1分）（二）相關病史（3分）1．有無藥物過敏史。（1分）2．與該病有關的其他病史：有無顱內腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無家族遺傳病史。（2分）（三）問診技巧（2分）三、【簡要病史】男性，63歲，進行性吞咽困難伴消瘦6個月。【答案】分析1.問診內容（13分）（1）現病史（10分）①根據主訴及相關鑒別詢問（8分）發病誘因：飲食不良習慣，嗜食致癌食物等。（1分）體重減輕與吞咽困難情況，與飲食的關系，進食種類，持續的時間和緩解因素，有無嘔吐、反酸、燒心、吞咽痛。（3分）有無胸痛、胸悶、咳嗽、發熱、心悸、出汗、多飲、多尿、頭暈、乏力。（3分）一般情況，發病以來睡眠、精神狀態、大小便情況。（1分）②診療經過（2分）是否到醫院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）（2）相關病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關的其他病史，有無甲亢、糖尿病、神經性厭食、結核病、胃腸疾病、反流性食管炎、腐蝕性食管炎病史。（2分）四、【病例摘要】患者女性，30歲。主訴：胸腹部受傷6h。病史：患者6h前因車禍傷及右下胸及上腹部后，上腹部持續劇痛，范圍逐漸增大，以右側顯著。近2h來口渴明顯，伴心悸和輕度煩躁不安。無呼吸困難、無大小便失禁，神志清。既往體健，嗜酒，無肝炎或結核病史，無高血壓史。查體：T38.5℃，P112次/分，BP95/70mmHg。神清，輕度不安，結膜稍蒼白，心肺（-），腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛、反跳痛和肌緊張，以右上腹最著，移動性濁音（+），腸鳴音弱。輔助檢查：Hb93g/L，WBC12×10【答案】分析1.診斷及診斷依據（8分）（1）診斷①閉合性腹部損傷（肝破裂）。②失血性休克。（2）診斷依據①右上腹外傷史。②右上腹持續腹痛并擴大至全腹痛。③有腹膜刺激征和移動性濁音。④有口渴、煩躁、血壓下降、結膜蒼白等失血性休克的早期表現，血紅蛋白低于正常。2.鑒別診斷（5分）①單純腹壁和胸壁挫傷。②空腔臟器損傷。③肋骨骨折。五、病史采集簡要病史：男性，21歲，多尿、煩渴2個月。要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容。【答案】初步診斷：可能為尿崩癥。（總分15分）（一）現病史（10分）1．根據主訴及相關鑒別詢問（8分）（助理醫師答出其中2項得8分）①每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續性多尿還是間歇性多尿。（3分）②尿量與煩渴多飲的關系，每日飲水量。（2分）③有無顱腦外傷等誘發因素及有無失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀。（2分）④大便、睡眠、體重改變。（1分）2．診療經過（2分）①是否到過醫院就診，做過哪些檢查。（1分）②治療情況如何。（1分）（二）相關病史（3分）1．有無藥物過敏史。（1分）2．與該病有關的其他病史：有無顱內腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無家族遺傳病史。（2分）（三）問診技巧（2分）六、病歷分析[病歷摘要]男性，57歲，左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、心悸、口渴、煩躁。查體：T37.0℃，P110次／分，Bp92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗：Hb80g/L，WBC90×10要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。【答案】（總分22分）（一）診斷及診斷依據（10分）1．診斷(1)脾破裂，腹腔內出血。（3分）(2)左胸肋骨骨折。（3分）2．診斷依據(1)左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折。（2分）(2)腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征。（2分）（二）鑒別診斷（5分）1．單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2分）2．其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（2分）3．血胸。（1分）（三）進一步檢查（4分）1．腹部B超，腹部平片。（2分）七、病例摘要：患者，男性，60歲，農民，因昏迷半小時來診。半小時前晨起時兒子發現其父親叫不醒，未見嘔吐。昨晚還一切正常，晚飯照常進食，未用任何藥物，臥室內未見異常藥瓶，但有一煤火爐，患者一個人單住。既往體健，無高血壓和心、肝、腎疾病及糖尿病史，無藥物過敏史。查體：T36℃，P94次／分，R24次／分，BP130／80mmHg。患者昏迷，呼之不應，平臥位，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟無抵抗，甲狀腺(-)。心肺(-)，腹平軟，肝脾肋下未觸及。Kernig征(-)，Brudzinski征(-)，雙側Babinski征(+)，四肢肌力對稱。實驗室檢查：Hb135g／L，WBC7．2×10【答案】分析步驟：1．診斷與診斷依據本例初步印象是：急性一氧化碳中毒。其診斷依據是：(1)病史中突然昏迷，未吐，房間內有一煤火爐，有可能產生一氧化碳。無心、肝、腎疾病和糖尿病史及其他中毒情況。(2)查體見患者昏迷，口唇呈櫻桃紅色，無神經系統限局體征。(3)化驗肝腎功能和血清電解質正常。2．鑒別診斷(1)全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷應有相應疾病史和實驗室檢查異常。(2)其他急性中毒如安眠藥中毒、有機磷農藥中毒等，應有服用安眠藥或接觸有機磷農藥史及相應的臨床表現。(3)腦血管病有高血壓動脈硬化或風濕性心臟病史，有相應的神經系統體征。3．進一步檢查根據初步診斷與鑒別診斷，為確診應作：(1)血液碳氧血紅蛋白定性和定量試驗。(2)血氣分析。(3)必要時腦CT。4．治療原則八、【病例摘要】患者男性，80歲。主訴：反復胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周。病史：患者10年前因胸痛就診于當地醫院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療后好轉出院。后漸出現胸悶、氣短，無心悸，無夜間不能平臥。在當地醫院就診，考慮"心功能不全"。此后間斷服用地高辛、利尿藥。一周來，進食后出現右肋下疼痛，食欲差，自覺尿量減少1000ml/d。一天前來醫院急診。既往有高血壓病史30余年，最高血壓220/110mmHg，平時間斷服用復方降壓片、降壓0號等藥物，血壓控制情況不詳。查體：T36.3℃，P90次/分，R25次/分，BP120/90mmHg，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕啰音。心界叩診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫（+）。【答案】分析1.診斷及診斷依據（8分）（1）診斷①冠狀動脈性心臟病，陳舊前間壁心梗。②慢性充血性心力衰竭（心功能Ⅲ級）。③急性左心衰。④高血壓病（3級，極高危險組）。（2）診斷依據①冠心病、慢性充血性心力衰竭既往有前間壁心梗病史，10年來反復出現憋氣，近一周加重，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕啰音。肝肋下觸及1cm，質韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫（+）。②高血壓病（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓≥180mmHg）而未發現其他引起高血壓的原因，有陳舊性心肌梗死。2.鑒別診斷（5分）①支氣管哮喘。②心包積液。③肝硬化腹水伴下肢水腫。九、病歷摘要：女性，40歲。發現右乳腫塊5天，無疼痛、發熱。體檢發現右乳房外上象限近乳暈區有一約3cm×2cm的腫塊，質硬不光滑，邊界不清，活動度差，無壓痛。右腋下可觸及一枚1.5cm×1cm質韌淋巴結。鉬靶X線檢查可見邊界不規則、呈毛刺狀的高密度影。【答案】分析步驟：（22分）1．初步診斷及診斷依據（8分）(1)初步診斷為：右乳腺癌。(2)診斷依據：①中年女性，發現右乳無痛性腫塊5天，不伴發熱。②查體腫塊質硬不光滑，分界不清，活動度差，無壓痛。右腋下淋巴結腫大、質韌。③鉬靶X線檢查：邊界不規則、呈毛刺狀的高密度影。2．鑒別診斷（6分）(1)纖維腺瘤：常見于青年女性，腫塊光滑，邊界清楚，活動度好，不伴淋巴結腫大。鉬靶X線檢查提示邊界清晰的腫塊影。與本患者不符，考慮可能性小，可據病理學依據進一步除外。(2)乳腺囊性增生病：有乳房周期性的脹痛和腫塊，增厚腺體無明顯邊界，一般無局限性的腫塊。本患者的臨床體格檢查及鉬靶X線檢查均發現有腫瘤的存在，不支持乳腺囊性增生。3．進一步檢查（4分）(1)B超檢查可以表現為后方回聲衰減的低回聲團塊。(2)切除活檢病理檢查可明確。4．治療原則（4分）(1)手術治療。(2)化療。(3)內分泌治療。(4)放療。(5)生物治療。一十、【病例摘要】患者男性，35歲。主訴：間斷性上腹痛8年，劇烈上腹痛3h。病史：患者于3h前劍突下突發劇痛，伴惡心、嘔吐胃內容物數次，1h前出現右側中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經系統診治。查體：T36.7℃，P94次/分，R25次/分，BP95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下及右側中、下腹部壓痛、反跳痛明顯，以劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移動性濁音（-）。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常。輔助檢查：WBC12×10【答案】分析1.診斷及診斷依據（8分）（1）診斷①消化性潰瘍并穿孔。②腹膜炎。（2）診斷依據①突發上腹痛，并發展為右側中、下腹痛。②查體有腹膜刺激征，以劍突下最顯著。③輔助檢查血白細胞數升高。④有可疑消化性潰瘍病史。2.鑒別診斷（5分）①膽囊炎，膽囊結石急性發作。②急性胰腺炎。③急性胃腸炎。一十一、【病例摘要】患者男性，45歲。主訴：突發劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐1天，加重2h。病史：患者于1天前無明顯誘因突然出現劇烈腹痛，初起時為劍突下陣發性脹痛，后出現全腹部持續性、刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。不敢翻身，也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出現煩躁不安、憋氣，伴體溫升高，遂來急診。3年前查體，發現膽囊結石，未予治療；無消化性潰瘍病史。查體：T38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病面容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜無黃染，頭頸心肺（-），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛、反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第6肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96g/L，WBC18.9×10【答案】分析1.診斷及診斷依據（8分）（1）診斷①急性胰腺炎并急性彌漫性腹膜炎。②膽囊炎、膽石癥。（2）診斷依據①急性上腹痛并發展為全腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發熱。②全腹肌緊張，有腹部壓痛、反跳痛，有可疑腹水征。③WBC升高，血鈣下降。④超聲檢查示膽結石、膽囊炎，CT檢查示有胰腺炎的影像特征。2.鑒別診斷（5分）①消化道穿孔。②急性膽囊炎。③急性腸梗阻。一十二、【病例摘要】患者男性，65歲。主訴：多飲、多食、消瘦11年，下肢麻木2個月。病史：患者于11年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，食量增多，體重下降，門診查血糖12.1mmol/L，尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉。近半年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查"輕度白內障，視網膜有新生血管"。2個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。無藥物過敏史，無糖尿病家族史。查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP165/99mmHg；淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，晶體稍渾濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，雙下肢皮膚淺感覺減退，膝腱反射減弱，Babinski征（-）。輔助檢查：Hb123g/L，WBC6.5×10g/L，N0.65，L0.35，PLT235×10【答案】分析1.診斷及診斷依據（8分）（1）診斷①2型糖尿病，白內障，糖尿病周圍神經病變。②高血壓病（2級，高危組）。（2）診斷依據①2型糖尿病及并發癥a.有典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、消瘦），起病緩慢，相對較輕。b.隨機血糖兩次均大于正常值。c.糖尿病病史11年，有白內障。d.下肢麻木，時有針刺樣疼痛，淺感覺減退，膝腱反射減弱，支持糖尿病周圍神經病變。②高血壓病（2級，高危組）血壓高于正常，無臟器損害的客觀證據。2.鑒別診斷（5分）①1型糖尿病。一十三、病例摘要：患者，男性，40歲，干部，因10天來發熱伴出血傾向來診。患者于10天前無明顯誘因發熱，體溫38．2℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，咳少許白色黏痰，同時發現刷牙時牙齦出血，曾在當地驗血"有異常"(具體不詳)，自服抗感冒藥治療無效來診。病后進食少，睡眠差，二便正常，體重無明顯變化。既往體健，無結核病史，無藥物過敏史。無煙酒嗜好，家族中無類似病史。查體：T38．3℃，P98次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。急性熱病容，前胸和下肢皮膚散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，咽充血(+)扁桃體(-)。胸骨輕壓痛，心(-)，肺叩清音，右下肺聞及少許濕啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。實驗室檢查：Hb95g／L，Ret0．5％，WBC3．8×10【答案】分析步驟：1．診斷及診斷依據本例初步印象是：急性白血病，伴肺部感染。其診斷依據是：(1)急性起病，有發熱、咳嗽(肺感染)和出血表現。(2)查體見T38．3℃，皮膚散在出血點，胸骨有壓痛，右下肺有少許濕啰音(肺部感染)。(3)化驗有貧血和血小板減少，白細胞分類見到原幼細胞48％。2．鑒別診斷與本例有類似全血細胞減少的疾病有：(1)再生障礙性貧血急性型可呈急性起病，但胸骨無壓痛，外周血無幼稚細胞，骨髓檢查最有助鑒別。(2)骨髓增生異常綜合征(MDS)一般緩慢起病，胸骨無壓痛，外周血可有原幼細胞，但不如急性白血病多，骨髓檢查最有助鑒別。3．進一步檢查(1)骨髓檢查及組化染色，有條件者進行MIC分型檢查，以便確定急性白血病的類型。(2)X線胸片觀察肺部感染情況。(3)腹部B超觀察肝脾和腹腔淋巴結有無白血病細胞浸潤。(4)肝腎功能以備化療。4．治療原則一十四、【病例摘要】患者女性，55歲。主訴：發熱伴咳嗽4天。現病史：患者4天前淋雨受涼后，出現寒戰，體溫高達39.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色黏痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診應用退熱、止咳藥后，體溫仍高，波動在38～40℃。體格檢查：體溫（T）38.6℃，脈搏（P）95次/分，呼吸頻率（R）20次/分，BP121/82mmHg。神志清，精神差，全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。眼結膜充血，咽無充血，扁桃體不大。頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓無畸形，左上肺叩濁音，觸覺語顫增強，可聞及濕啰音。心界不大，心率95次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝脾未觸及。輔助檢查：血紅蛋白（Hb）130g/L，白細胞11.7×10【答案】分析1.診斷及診斷依據（8分）（1）診斷：左側肺炎（肺炎球菌肺炎）。（2）診斷依據①發病前有受涼的誘因。②發病急，有寒戰、高熱等全身癥狀；有咳嗽、咳白色黏痰等呼吸道癥狀。③左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕啰音。④化驗血常規示WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高。2.鑒別診斷（5分）①其他類型肺炎，如干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等。②急性肺膿腫。③肺癌。3.進一步檢查（4分）①X線胸片。一十五、【簡要病史】男性，34歲，反復發作性上腹痛8年，突發劇烈腹痛3h。【答案】分析1.問診內容（13分）（1）現病史（10分）①根據主訴及相關鑒別詢問（8分）發病誘因，有無勞累、精神緊張、進餐不當等。（1分）腹痛特征性發作和病程，腹痛性質、部位、發生腹痛的時間、腹痛起始部位、有無轉移以及與呼吸、體位的關系。（2分）有無排便、排氣、腹膜炎表現。（2分）近期發作是否頻繁。（2分）二便、飲食、睡眠、體重變化情況。（1分）②診療經過（2分）是否到醫院就診過。做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）（2）相關病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）一十六、【病例摘要】患者男性，65歲。主訴：多飲、多食、消瘦11年，下肢麻木2個月。病史：患者于11年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，食量增多，體重下降，門診查血糖12.1mmol/L，尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉。近半年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查"輕度白內障，視網膜有新生血管"。2個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。無藥物過敏史，無糖尿病家族史。查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP165/99mmHg；淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，晶體稍渾濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢