對(duì)于公立醫(yī)院而言，公益性是其最基本的屬性。近年來(lái)隨著醫(yī)改在諸多醫(yī)院的深入實(shí)施，藥品零加成是醫(yī)改政策中受到較多關(guān)注的一項(xiàng)內(nèi)容，在此種政策的實(shí)施下，使得公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大的改變。諸多公立醫(yī)院紛紛進(jìn)行不斷深入的探索，探索建立一套較為完善的績(jī)效考核模式，不僅需要提升醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量不受影響，同時(shí)又需要能體現(xiàn)公益性。本文將以某公立醫(yī)院為例，在不斷積極的探索后，其建立了相對(duì)價(jià)值比率(RBRVS)模式，通過(guò)分析可知，該種模式主要是以資源作為基礎(chǔ)[1]，通過(guò)實(shí)踐可知，RBRVS模式不僅可在成本管控方面發(fā)揮相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)作用，同時(shí)還能夠有效地進(jìn)行績(jī)效考核，采取合理、公平、客觀的分配方式，將績(jī)效關(guān)注點(diǎn)重點(diǎn)偏向于成本管控、員工工作量、醫(yī)療質(zhì)量?jī)A斜，從而能夠提升成本控制效果。一、關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效考核的現(xiàn)狀分析對(duì)于諸多公立醫(yī)院而言，管理人員在計(jì)算科室月可分配績(jī)效工資總額的過(guò)程中，通過(guò)會(huì)采取如下的公式“[科室月總收入-科室月總支出]*可分配比率-質(zhì)控考核獎(jiǎng)懲額”。通過(guò)觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)，本科室的全部收入、醫(yī)技科室分成收入、ICU或手術(shù)室雙向收入共同構(gòu)成了科室收入；科室全部人員的基本工資及獎(jiǎng)金支出、物資與設(shè)備設(shè)施的損耗指出成為科室支出的主要構(gòu)成內(nèi)容；政策的傾斜與人為的調(diào)控是的要構(gòu)成部分，由于科室的職能不同，因而使得分配比率存在較大的差異；平均住院日、藥占比、醫(yī)保超標(biāo)是管理人員進(jìn)行考核與獎(jiǎng)懲的主要指標(biāo)，一般情況下，諸多醫(yī)院的管理人員均采取的主要考核方式為質(zhì)控考核。通過(guò)對(duì)上述考核模式進(jìn)行觀察分析可知，唯財(cái)務(wù)導(dǎo)向是主要特點(diǎn)，使得并未具有較強(qiáng)的客觀性，并且也未存在完善的考核體系。同時(shí)就上述模式而言，且在內(nèi)部服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)與成本核算，管理人員也缺少合理的方式，因此未能夠準(zhǔn)確地反映出科室人員的實(shí)際勞動(dòng)情況。為有效地解決上述問(wèn)題，醫(yī)院的管理人員開始進(jìn)行積極探索，邀請(qǐng)相關(guān)專家與本院的相關(guān)科室管理人員進(jìn)行共同探討，從而可在較大程度上確保RBRVS績(jī)效考核方案擁有科學(xué)與合理性，在此種考核模式中，以相對(duì)價(jià)值為尺度，用來(lái)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的綜合工作量積分，其核算公式如下：RBRVS積分=項(xiàng)目單價(jià)*RBRVS費(fèi)率*執(zhí)行數(shù)量。二、成本管控下的RBRVS模式設(shè)計(jì)(一)醫(yī)院成本管控方案1.對(duì)醫(yī)院的成本實(shí)施分類醫(yī)院成本的主要構(gòu)成部分包括可控、固定與混合成本等三部分。所謂的固定成本主要是指不會(huì)產(chǎn)生任何變化的成本，包括房租、固定資產(chǎn)折舊等，與科室醫(yī)療服務(wù)行為并未具有較大的關(guān)聯(lián)。所謂的可控成本主要是指在一定范圍內(nèi)隨業(yè)務(wù)量的增減而產(chǎn)生變化的成本。混合成本既屬包括可控成本，同時(shí)又包括固定成本，如水電費(fèi)、員工工資等。2.將科室作為核算單元提供對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，將科室作為核算單元對(duì)成本進(jìn)行核算，能夠獲得統(tǒng)一清晰的成本消耗結(jié)果，例如對(duì)于相關(guān)檢查項(xiàng)目的成本而言，臨床科室需要與醫(yī)技科室進(jìn)行共同分?jǐn)偅粚?duì)于手術(shù)設(shè)備耗材成本而言，臨床科室需要與手術(shù)室進(jìn)行共同分?jǐn)偂?duì)于醫(yī)院管理人員，為明確醫(yī)院相關(guān)成本的花費(fèi)，則需要對(duì)病種、項(xiàng)目、科室成本進(jìn)行嚴(yán)格準(zhǔn)確的分析，因此管理人員需要加強(qiáng)同各科室的管理人員進(jìn)行專項(xiàng)交流溝通[2]。一方面主要是加強(qiáng)員工對(duì)節(jié)能減耗的理解與重視程度，從而降低甚至避免浪費(fèi)情況的產(chǎn)生；另一方面績(jī)效考核人員在進(jìn)行績(jī)效考核的過(guò)程中，需要充分考量成本管控情況，從而能夠加強(qiáng)對(duì)各科室成本的管控，提升績(jī)效考核效果。3.醫(yī)療項(xiàng)目成本核算對(duì)所有醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)施成本量化分析，分別看待醫(yī)院投入及員工勞動(dòng)成本，管理人員不僅需要將衛(wèi)生耗材、藥品、設(shè)備耗損等成本納入至總成本中，同時(shí)還需充分考量各科室醫(yī)生的診療收費(fèi)，將其納入至總成本中，從而能夠使所有科室人員均樹立堅(jiān)定的開源節(jié)流意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)輔助用藥、耗材的行為進(jìn)行引導(dǎo)控制，使科室的成本得到顯著的降低，增加員工勞動(dòng)增收。4.可控成本結(jié)余核算為有效地明確各科室成本控制情況，可控成本結(jié)余則是一種重要的指標(biāo)。醫(yī)院管理人員對(duì)個(gè)科室成本管控的目標(biāo)值進(jìn)行針對(duì)性的設(shè)置過(guò)程中，主要是依據(jù)可收費(fèi)材料成本與科室執(zhí)行收入的比值情況。由于不同科室存在不同的人員配比、規(guī)模、技術(shù)操作情況，在制定目標(biāo)值時(shí)需要對(duì)近年來(lái)的日成本控制的均值進(jìn)行充分考量，將其作為重要的參考指標(biāo)；科室管理人員不可將藥品及耗材等收入歸入科室執(zhí)行收入；醫(yī)院管理人員首先需要對(duì)全院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行全面了解與掌握，之后對(duì)計(jì)提比率予以相應(yīng)的確定。可控成本結(jié)余出現(xiàn)正負(fù)情況均可，若科室能夠采取科學(xué)方式對(duì)成本進(jìn)行控制，則管理人員在進(jìn)行績(jī)效考核的過(guò)程中可將科室成本結(jié)余作為重要的指標(biāo)，并且依據(jù)結(jié)余的多少對(duì)其予以相對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)[3]。(二)技術(shù)要點(diǎn)1.臨床醫(yī)師績(jī)效專業(yè)技術(shù)費(fèi)、可控成本結(jié)余、綜合質(zhì)量考核績(jī)效是管理人員在對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)關(guān)注的主要指標(biāo)。管理人員主要將醫(yī)療項(xiàng)目的點(diǎn)值、項(xiàng)目數(shù)、點(diǎn)單價(jià)作為專業(yè)技術(shù)費(fèi)的主要確定依據(jù)。醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值主要包括執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)值、判讀項(xiàng)目點(diǎn)值等兩部分內(nèi)容，執(zhí)行項(xiàng)目則主要包括手術(shù)、檢查、治療、診查等部分，判讀項(xiàng)目主要包括對(duì)檢驗(yàn)、影像等結(jié)果。在使用RBRVS對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)施賦點(diǎn)值操作前，相關(guān)人員需要建立工作量量化標(biāo)準(zhǔn)，將其落實(shí)到所有的診療項(xiàng)目中，不僅需要對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目成本進(jìn)行考慮，還需要對(duì)執(zhí)行項(xiàng)目、判讀項(xiàng)目進(jìn)行賦值。執(zhí)行項(xiàng)目賦值的過(guò)程中，相關(guān)人員主要會(huì)按照如下內(nèi)容進(jìn)行：醫(yī)師資質(zhì)的高低、手術(shù)是否具有較高的難度、作業(yè)時(shí)間的長(zhǎng)短、是否具有較高的醫(yī)療與治療風(fēng)險(xiǎn)、治療后的并發(fā)癥發(fā)生率情況等，可將有創(chuàng)操作與作業(yè)時(shí)間作為評(píng)判醫(yī)師的工作價(jià)值、工作的難度系數(shù)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，因此需要占有較高的權(quán)重；判讀項(xiàng)目賦值的主要依據(jù)包括檢驗(yàn)、檢查、藥學(xué)服務(wù)的程度等，若具有較高的技術(shù)、較大的風(fēng)險(xiǎn)，并且需要花費(fèi)較多的時(shí)間、消耗較多的人力，則需要賦予較高的項(xiàng)目點(diǎn)值。點(diǎn)單價(jià)的設(shè)定則主要依據(jù)如下的公式：醫(yī)院人員總支出/工作量總點(diǎn)數(shù)，按照實(shí)際的情況，可將前兩年的均值作為參考進(jìn)行測(cè)算。在對(duì)醫(yī)師實(shí)施績(jī)效考核的過(guò)程中，首先需要仔細(xì)核算其專業(yè)技術(shù)費(fèi)、科室成本控制情況，然后再綜合考量其可控成本結(jié)余與綜合質(zhì)量考核、控費(fèi)考核項(xiàng)目情況，最后再對(duì)醫(yī)師掛號(hào)費(fèi)提比與夜班費(fèi)情況進(jìn)行全面收集。由于不同科室具有不同的夜班補(bǔ)貼費(fèi)用，因此需要依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)貼，例如對(duì)于存在較大強(qiáng)度的工作科室，則可適當(dāng)?shù)奶嵘剖已a(bǔ)貼，而對(duì)于一般強(qiáng)度的科室，則可按照基本補(bǔ)貼方式進(jìn)行。2.臨床護(hù)理人員績(jī)效在對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，需要對(duì)如下項(xiàng)目進(jìn)行充分考量，包括可控成本結(jié)余、綜合質(zhì)量考核績(jī)效、值班補(bǔ)貼。在對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目賦RBRVS點(diǎn)值時(shí)，主要的指標(biāo)包括如下方面：護(hù)理疾病是否具有嚴(yán)重程度、是否具有較高的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、護(hù)理項(xiàng)目所需要的成本、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出患者數(shù)量。護(hù)理工作量的判斷主要依據(jù)如下的服務(wù)量公式對(duì)平均護(hù)理時(shí)數(shù)進(jìn)行計(jì)算：護(hù)士實(shí)際工作時(shí)間/實(shí)際占用床日數(shù)*床位使用率；綜合質(zhì)量考核則包括如下內(nèi)容：患者是否具有較高的滿意度、護(hù)理病歷釋放具有較高的書寫質(zhì)量、是否按照規(guī)范對(duì)患者實(shí)施護(hù)理操作，其中患者滿意度所占比例最高；最后加上夜班補(bǔ)貼，不同科室具有不同的夜班補(bǔ)貼不制度，對(duì)于存在較大工作強(qiáng)度的科室，可適當(dāng)提升補(bǔ)貼金額，其他科室則按照一般標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)貼。3.麻醉手術(shù)科績(jī)效相比于其他科室，麻醉工作量的計(jì)算方法存在較大的不同，主要是將工作開展作為基礎(chǔ)的成本制。其收入來(lái)源主要包括如下方面：手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)間不同時(shí)間段的使用費(fèi)用等，其主要的可分配績(jī)效主要按照如下的公式進(jìn)行計(jì)算“[科室收入-當(dāng)月成本(房屋折舊-設(shè)備設(shè)施折舊-維修保養(yǎng)費(fèi)-人員工資-水電費(fèi)-低值易耗品-衛(wèi)生材料費(fèi)-洗滌消毒費(fèi))]*獎(jiǎng)金分配比率+值班補(bǔ)貼”。通過(guò)上述公式可知，若能夠使可控成本得到降低，則可在較大程度上提升人均收入。4.醫(yī)技科室績(jī)效醫(yī)院的醫(yī)技科室主要包括影像學(xué)檢查室、病理檢查室與檢驗(yàn)科，為有效地考核該類科室的績(jī)效，則管理人員首先需要明確各醫(yī)技科室的主要工作流程，仔細(xì)核對(duì)各項(xiàng)目環(huán)節(jié)，全面準(zhǔn)確地了解其所用時(shí)間與項(xiàng)目成本，再采取相應(yīng)的方式對(duì)其工作負(fù)荷情況進(jìn)行測(cè)算，在賦RBRVS點(diǎn)值時(shí)，可傾斜于高技術(shù)、高難度、復(fù)雜程序的項(xiàng)目。三、醫(yī)院實(shí)施RBRVS績(jī)效考核合理控制成本的策略(一)在醫(yī)保支付制度改革背景下，需要將成本控制與薪酬制度進(jìn)行有效的聯(lián)動(dòng)采取良好的成本控制措施，能夠有效地確保醫(yī)療費(fèi)用獲得合理的增長(zhǎng)，并且還能夠使醫(yī)保基金獲得科學(xué)的分配。在RBRVS績(jī)效考核模式中，考核人員會(huì)將醫(yī)療項(xiàng)目作為成本控制基礎(chǔ)，并作為成本分析、考核的重要依據(jù)，將病種作為核算核心，利用大數(shù)據(jù)作為支撐，通過(guò)全面的分析總結(jié)醫(yī)療項(xiàng)目成本管控結(jié)果顯示，需要監(jiān)督并調(diào)節(jié)醫(yī)療經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的成本耗費(fèi)，并嚴(yán)格建立與醫(yī)務(wù)人員薪酬的關(guān)系，從而能夠加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的重視，在較大程度上落實(shí)成本控制責(zé)任，不僅能夠?qū)Y源消耗情況進(jìn)行有效的控制，同時(shí)又能夠確保醫(yī)保基金得到合理與有效的運(yùn)用[4]。(二)需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值的重視在藥品于耗材加成被取消后，按勞分配則成為醫(yī)務(wù)人員的主要績(jī)效分配依據(jù)。在RBRVS績(jī)效考核模式中，管理人員加強(qiáng)了對(duì)成本控制、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與控費(fèi)的重視，并且在醫(yī)療價(jià)值的考核方面，管理人員主要是依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度與技術(shù)水平。管理人員在考核評(píng)估各科室醫(yī)務(wù)人員日常診療價(jià)值與醫(yī)療過(guò)程中消耗的資源時(shí)，需要對(duì)所有醫(yī)療項(xiàng)目的成本予以分析，需要對(duì)醫(yī)院投入的醫(yī)療器械、藥物成本及各科室醫(yī)生創(chuàng)造的價(jià)值進(jìn)行嚴(yán)格明確并區(qū)分，對(duì)各科室醫(yī)生的績(jī)效獎(jiǎng)金實(shí)施嚴(yán)格全面的考評(píng)，將其落實(shí)到所有的診療項(xiàng)目中。除此之外，管理人員還需要全面收集患者的治療與護(hù)理滿意度情況，并觀察其疾病轉(zhuǎn)歸情況，將其作為重要的考核指標(biāo)，以便能夠在較大程度上提升醫(yī)務(wù)人員的積極性。(三)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療管理信息化與成本數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)的力度若能夠?qū)?shù)據(jù)基礎(chǔ)進(jìn)行完善的建設(shè)，則能夠?qū)Τ杀九c各科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的獲取，對(duì)于RBRVS績(jī)效考核的成功具有重要的決定作用。管理人員在運(yùn)用RBRVS績(jī)效模式進(jìn)行績(jī)效考核模式前，需要全面準(zhǔn)確地收集本院近年來(lái)的實(shí)際數(shù)據(jù)情況，確保歸口統(tǒng)一，之后全面綜合評(píng)估與分析項(xiàng)目數(shù)據(jù)，以獲得質(zhì)量較高的數(shù)據(jù)；之后再對(duì)項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行權(quán)重分析，以確保各項(xiàng)技術(shù)操作RBRVS點(diǎn)值大小存在較大的可比性。同時(shí)RBRVS績(jī)效考核模式的順利實(shí)施還需要依靠完善的信息系統(tǒng)，通過(guò)利用醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)與電子管理信息系統(tǒng)對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)