腦外科護理查房制作者：吳蜜蜜陳潤澤馮如亞腦外科護理查房病例介紹

姓名：魯傳軍性別：男年齡：48歲主訴：高空墜落致全身多發(fā)傷伴意識不清3小時

腦外科護理查房現(xiàn)病史:

患者于2014-04-2418時在工地干活時不慎從8米左右高空處墜落，右上臂先著地，傷后患者意識不清，全身多處皮膚裂傷伴血性液體流出。入我院急診科時患者神志呈淺昏迷狀態(tài)，積極給予氣管插管。腦外科護理查房頭胸CT檢查(2014-04-24,傷后兩小時,我院)：腦干出血，蛛網膜下腔出血，左側額骨骨折，鼻骨骨折，左側眼眶內側壁骨折，左側面頰部軟組織傷，皮膚裂傷，右上縱隔占位。四肢DR（數字化X線攝片）檢查(2014-04-24,傷后兩小時,我院)：左側股骨干骨折，左側肱骨干骨折，左側髕骨粉碎性骨折，左尺橈骨近端骨折，右側尺橈骨遠端骨折伴脫位。我科會診擬“重型閉合性顱腦損傷”收住我科，病程中患者無抽搐，無大小便失禁。腦外科護理查房

既往史：否認高血壓病、糖尿病、冠心病、腎功能不全、胃潰瘍等病史，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史，否認中毒及食物、藥物過敏史，否認手術外傷史，否認輸血史，按社會計劃接種。個人史：生于原籍，否認疫水接觸史，否認疫區(qū)逗留史，無毒物、放射性物質、傳染病等接觸史，有吸煙不良嗜好。家族史：父母體健；有2姐1哥1弟，均體??；否認家族性遺傳病史及類似病史。腦外科護理查房查體：

體溫36.5℃，脈搏91次/分，呼吸23次/分，血壓136/83mmHg。左側瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射消失，右側瞳孔直徑約2.5mm，右眼向鼻側凝視，對光反射遲鈍。雙側耳廓正常無畸形，外耳道無異常分泌物；雙側鼻腔可見血跡。左側額面部皮膚裂傷，約4cm，已清創(chuàng)縫合，敷料干燥無滲血，左側眼瞼腫脹青紫。氣管插管在位通暢,頸軟、雙側對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大、未觸及結節(jié)。腦外科護理查房?？茩z查：神志呈淺昏迷狀態(tài)，左側額面部皮膚裂傷，約4cm，已清創(chuàng)縫合，敷料干燥無滲血，左側眼瞼腫脹青紫。左側瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射消失，右側瞳孔直徑約2.5mm，右眼向鼻側凝視，對光反射遲鈍。雙側鼻腔可見血跡，雙側外耳道未見液體流出，氣管插管在位。

腦外科護理查房雙肺呼吸音粗，心臟各瓣膜聽診未見明顯異常。腹部柔軟，未觸及腫塊，肝脾肋下未及。雙上肢及左下肢多處皮膚裂傷，已清創(chuàng)縫合，雙上肢行石膏夾板固定，左下肢腫脹，左下肢行牽引固定，雙側巴氏征、查多克征均未引出。腦外科護理查房輔助檢查：

頭胸CT檢查(2014-04-24,傷后兩小時,我院)：腦干出血，蛛網膜下腔出血，左側額骨骨折，鼻骨骨折，左側眼眶內側壁骨折，左側面頰部軟組織傷，皮膚裂傷，右上縱隔占位。四肢DR檢查(2014-04-24,傷后兩小時,我院)：左側股骨干骨折，左側肱骨干骨折，左側髕骨粉碎性骨折，左尺橈骨近端骨折，右側尺橈骨遠端骨折伴脫位。腦外科護理查房

初步診斷：

1、重型閉合性顱腦損傷6、右側尺橈骨遠端1.1原發(fā)性腦干傷骨折伴脫位1.2彌漫性軸索損傷7、左側額骨骨折1.3腦干出血8、鼻骨骨折1.4蛛網膜下腔出血9、右上縱隔占位2、左側股骨干骨折10、左側面頰部、3、左側肱骨干骨折雙上肢及雙下4、左側髕骨粉碎性骨折肢多處皮膚裂傷5、左尺橈骨近端骨折

腦外科護理查房鑒別診斷：

患者有明確外傷史，結合患者體征及輔助檢查，診斷明確。手術：（1）急診手術：

時間：2014年04月24日22:00手術：左側脛骨結節(jié)骨牽引術麻醉：局部麻醉

腦外科護理查房（2）時間：2014年04月25日手術：氣管切開術麻醉：局麻腦外科護理查房（3）手術名稱：1、左側股骨干多段骨折切開復位內固定術2、左側髕骨骨折切開復位內固定術3、右側尺橈骨遠端骨折切開復位內固定術4、左側肱骨干骨折切開復位植骨內固定術5、左橈骨小頭切開復位內固定術6、左尺骨鷹嘴切開復位內固定術引流流物：未留置敷料清點情況：紗布器械對數術畢病人情況：患者生命體征平穩(wěn)，術后安返病房。切除組織處理：未送病理檢查。腦外科護理查房于2014-04-28日輸注紅懸600ml+白蛋白100ml，輸血過程順利，無明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應，進一步觀察病情，隨時調整治療方案。腦外科護理查房解剖頭皮解剖圖示

皮膚皮下組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層腦外科護理查房腦外科護理查房顱骨硬腦膜蛛網膜軟腦膜顱和腦之間

的膜結構腦外科護理查房腦外科護理查房腦外科護理查房神經外科病人的觀察要點腦外科護理查房意識障礙的分級及鑒別分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡（+，遲鈍）（+大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷

淺昏迷+

可有++無變化中昏迷重刺激可有

很少

遲鈍輕度變化深昏迷

顯著變化腦外科護理查房1、意識的觀察：格拉斯哥昏迷分級（GCS計分）睜眼反應

言語反應

運動反應

正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應1肢體過伸2

無反應112-14分輕度9-12分為中度8分以下為昏迷最低3分腦外科護理查房2、瞳孔的觀察—最重要體征正常描述：在自然光線下，雙側瞳孔直徑2.5~4mm，對光反應靈敏瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小

注意觀察：兩側瞳孔是否等大等圓，雙側對稱，光反應靈敏度

腦外科護理查房瞳孔散大：腦疝、動眼神經損傷、視神經損傷。擴瞳劑一側瞳孔散大+昏迷：腦疝一側瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外腦疝，具體原因鑒別需要輔助對光反射和視力檢查（如后交通動脈瘤病人）

瞳孔縮?。▽ΨQ性縮?。?/p>

1麻醉、鎮(zhèn)靜藥作用2腦干病變:如梗塞3有機磷中毒腦外科護理查房3、肢體活動的觀察：

肌力的觀察肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。肌力的分級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產生動作2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身的重力3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能抵抗阻力動作，但未達到正常5級：正常肌力腦外科護理查房多發(fā)性創(chuàng)傷：簡稱多發(fā)傷，指在同一因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重謝創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。定義多發(fā)傷重型閉合性顱腦損傷多處骨折腦外科護理查房蛛網膜下腔出血（SAH）：指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中，又稱原發(fā)性蛛網膜下腔出血。腦實質出血，血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔，則稱為繼發(fā)性蛛網膜下腔出血。腦外科護理查房神經功能缺失時間＜24h→短暫性腦缺血發(fā)作＞24h→腦卒中缺血性腦卒中（腦梗死）出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網膜下腔出血腦外科護理查房病因蛛網膜下腔出血最常見原因是先天性動脈瘤（50％~85％）破裂，其次是動靜脈畸形（AVM）和高血壓性動脈硬化，還可見于顱內腫瘤、血液病、各種感染引起的動脈炎、腫瘤破壞血管、顱底異常血管網癥。腦外科護理查房臨床表現(xiàn)1、各個年齡組均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性2、起病急驟，用力或情緒興奮等誘因。劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，數分鐘至數小時至最嚴重程度。不同程度的意識障礙局灶性或全身性癲癇發(fā)作3、發(fā)病數小時后查體可有腦膜刺激征（頸項強直、Kerning征、Brudzinski征）陽性。4、老年人臨床表現(xiàn)不典型腦外科護理查房輔助檢查1、CT：診斷SAH首選方法，CT顯示蛛網膜下腔內高密度影可以確診2、腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液化驗，其壓力增高（＞200mmHg），肉眼觀察為均勻一致血性。由于應激可見白細胞略增高3、DSA：確定SAH的病因診斷，是最有意義的輔助檢查，宜在發(fā)病3日內或3周后進行。腦外科護理查房治療1.內科治療(1)一般處理：SAH病人應住院監(jiān)護治療，絕對臥床休息4～6周，床頭抬高15°～20°，病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的誘因。頭痛時可用止痛藥，保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注。心電監(jiān)護防止心律失常。注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。腦外科護理查房(2)SAH引起顱內壓升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內高壓征象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術和腦室引流，挽救病人生命。腦外科護理查房(3)預防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。氨基己酸(6-氨基己酸)氨甲苯酸(止血芳酸)巴曲亭或維生素K3等腦外科護理查房(4)預防性應用鈣通道拮抗藥尼莫地平(5)放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率，降低顱內壓，應注意誘發(fā)腦疝、顱內感染和再出血的風險，嚴格掌握適應證，并密切觀察。

腦外科護理查房2.手術治療是根除病因、防止復發(fā)的有效方法顱內動脈瘤：可行手術切除或血管內介入治療顱內血管畸形：可采用手術切除、血管內介入治療以及γ—刀治療腦外科護理查房護理目標減輕病人疼痛生活需要得到滿足減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生(再出血、腦梗死、腦疝）獲得疾病的相關知識并積極配合護理腦外科護理查房護理診斷疼痛

與出血刺激腦膜以及腦水腫、骨折有關軀體移動障礙

與多處骨折有關意識障礙

與蛛網膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關有皮膚受損的危險

與長期臥床便秘與長期臥床，不能正常如廁，進食量減少，腸蠕動緩慢有關潛在并發(fā)癥再出血、有廢用綜合征的危險、有感染的危險腦外科護理查房護理措施顱內高壓、頭痛的護理（1）絕對臥床休息，一般為4~6周，以減低顱內壓，并給予病人主動或被動肢體活動每日2--3次，每次15--20分鐘（2）床頭抬高15~30°，不宜用枕頭，減少誤吸（3）使用降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥腦外科護理查房2.意識障礙的護理

（1）對于昏迷期或煩躁的病人加用床欄，使用約束帶，防止墜床（2）勤巡視病房，觀察病情變化：應特別注意觀察瞳孔、頭痛、嘔吐、血壓等的變化。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐呈射狀、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大、極度煩躁、意識障礙加重等，提示有腦疝的可能，要及時報告醫(yī)生，并配合搶救。腦外科護理查房3.密切觀察生命體征(1)體溫：發(fā)熱一般在出血后2~3天發(fā)生，對于中樞性發(fā)熱，應及時采用物理降溫,大動脈處放置冰袋，50％酒精或溫水擦浴（注意觀察效果和反應，同時避免凍傷。體溫降至38．5。C以下，可取下冰袋、冰枕）(2)血壓：應保持在150-160/90-100mmHg左右(3)出汗者勤換床單、衣褲，避免受涼，生理鹽水漱口腦外科護理查房4.防褥瘡的發(fā)生

用氣墊床、勤翻身，每2小時翻身一次，扣背一次，檢查皮膚情況，并按摩受壓部位皮膚

腦外科護理查房5.保持大小便通暢

（1）做好解釋工作，使其在床上大小便，多給予患者粗纖維食物，多食蔬菜，多飲水（2）若出現(xiàn)便秘，囑咐患者不要用力，給予緩瀉劑，如開塞露或肥皂水灌腸（3）昏迷病人，留置導尿，保持尿管通暢和外陰部的清潔，每日行膀胱沖洗2次，尿道口護理2次，每兩周更換導尿管1次，避免尿路感染及排尿困難。腦外科護理查房6.飲食護理

（1）保證營養(yǎng)供給，以質軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物為主，牛奶、瘦肉、魚、粥類等（2）少量多餐，進食勿過飽，避免生冷、煎炸、硬固之品（3）經口進食有困難，可經鼻飼管進行鼻飼，為保證營養(yǎng)供給，可將瘦肉、蔬菜、主食共同煮熟，調味后，用攪拌機打成流食，進行鼻飼（做好口腔護理，每周更換鼻飼管1次）（4）每日最少有兩次飲食為咸食，以避免出現(xiàn)低鈉血癥腦外科護理查房7.心理護理

蛛網膜下腔出血患者常因頭痛難忍而致煩躁不安，因此對于清醒病人應多與其溝通，告知病人頭痛是因為出血、腦水腫致顱內壓增高，血液刺激腦膜或腦血管