麻醉科在新三甲評審中的準備體會

山東大學第二醫院

李克忠麻醉科在新三甲評審中的準備體會1山東大學教授

博士生導師山東大學第二醫院主任醫師

麻醉科主任

麻醉學教研室主任中華麻醉學雜志、臨床麻醉雜志、國際麻醉與復蘇雜志和山東醫藥雜志編委E-mail:麻醉科在新三甲評審中的準備體會1提綱新三甲標準與麻醉迎評與評審中的重點科室迎評準備與體會三甲準備的名詞解釋麻醉科在新三甲評審中的準備體會1一、新三甲標準與麻醉麻醉科在新三甲評審中的準備體會1規范化:制度規范流程預案.....患者安全至上：溝通、核查、管理、不良事件無責上報、人員配置........體現持續改進麻醉迎評準備不限于第四張第七部分麻醉科在新三甲評審中的準備體會1完善制度流程麻醉藥品管理制度麻醉科輸血制度無痛門診麻醉工作規范與流程術后鎮痛應用規范與流程麻醉醫師資格分級授權管理制度麻醉醫師值班與交接班制度麻醉恢復室管理制度麻醉科質量與安全管理制度術中更改麻醉方案規定麻醉術前知情告知簽字制度麻醉科術前術后訪視和討論制度山東大學第二醫院麻醉科工作制度麻醉科在新三甲評審中的準備體會1人員配置人員比例：以前要求科室總人數，不同人員比例，這次按臺次要求必須有一名主治醫師以上分級授權管理：不唯職稱資歷，注重實際能力，動態管理麻醉科在新三甲評審中的準備體會1二、迎評與評審中的重點麻醉科在新三甲評審中的準備體會1《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》

的內涵特別注重:一把手工程;多部門的協作機制：質量的管理、醫療糾紛的處理、危重病人的管理、特殊檢查職能部門對質量與安全的監管與督導醫院各基層單位的貫徹執行---執行力管理的整體效應、溝通效果滿意度：社會、患者、職工醫院信息的資源共享麻醉科在新三甲評審中的準備體會1等級評審體會醫院評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵全科員工：統一思想、步調一致、提高認識、全員參與掌握標準：學習標準、吃透標準、把握標準確立路徑：目標明確、路徑清晰、計劃周密、制度健全、職責分明整體把握：圍繞等級評審主題質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評工作的流程科主任：學習標準→吃透標準→把握標準→掌握標準。分工：合理、細致、準確，注意牽頭人員與協助人員的配合，根據進展不斷調整。制定實施方案：全面、操作性強。全員動員：目標明確、責任明確、工作明確。全體投入、整體推進、階段性總結、確保有效。麻醉科在新三甲評審中的準備體會1學習、分工階段自查梳理整改階段建立模板學習階段模擬檢查整改階段迎評前準備階段現場評審階段麻醉科在新三甲評審中的準備體會1第一階段：學習分工階段主要措施：統一思想，凝心聚力醫院：1、召開動員會：中層干部、科主任、護士長科主任、護士長1、召開病區全體人員會議——動員2、帶領精讀標準麻醉科在新三甲評審中的準備體會1第二階段：自查梳理整改建立階段主要措施自查梳理：對照標準找出缺項與缺陷整改與完善：按照標準要求，整改符合要求建立與完善：相關制度、職責、規范與標準、預案、流程。麻醉科在新三甲評審中的準備體會1第三階段：建立模板學習階段主要措施：1、學習、培訓：內容為應知應會2、知曉：全員考試3、落實：按照標準要求真抓實干4、監管：督導→檢查→反饋→整改→評價→持續改進5、建立統一文件類型：樹立模板病區名符其實，注意標桿作用麻醉科在新三甲評審中的準備體會1第四階段：模擬檢查整改階段模擬檢查：院內自身模擬檢查：自評→完善邀請院外專家督導：接第三雙眼睛，對查出的問題立即整改努力提升各條款等級：C→B→A麻醉科在新三甲評審中的準備體會1第五階段：迎評前準備階段主要措施：準備相關材料：自查、完善各條款等級（C、B、A）支持材料迎評技巧培訓：人員：部門負責人、醫護人員、患者及家屬；內容：態度、回答問題、患者及家屬教育、接待麻醉科在新三甲評審中的準備體會1評審流程評審時間：4天評審流程：專家培訓1天專家實地評價2天反饋1天麻醉科在新三甲評審中的準備體會1檢查方法追蹤檢查法文檔審查人員訪談暗訪麻醉科在新三甲評審中的準備體會1第六階段：現場評審階段評審團分四組綜合管理組：5人醫療組：包括醫技7人護理感染組：6人信息組：3人麻醉科在新三甲評審中的準備體會1注意點麻醉大夫授權管理追蹤一位醫師，是否動態管理圍麻醉期情況：追蹤一份病歷，術前訪視、知情同意、醫師分級、交接、術后恢復、病房交接……..網癱、停電、斷氣、心肺腦復蘇……查會診單醫師到位時間及資質人員巧安排麻醉科在新三甲評審中的準備體會1注意點第二章第六節患者合法權益第三章患者安全第四章第七節麻醉管理與持續改進麻醉科在新三甲評審中的準備體會1三我院麻醉科迎評準備體會科室迎評準備醫院層面的強力推動督導是迎評成功的關鍵科室迎評體會麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備原則：盡量滿足等級評審要求，有利于今后工作，有利于醫療安全與質量的持續改進與提高麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備仔細解讀，強化學習合理分工，細化到人完善制度流程，體現持續改進總結-改進-提高麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備仔細解讀，強化學習，形成共識評審標準與要點評價要素與方法MQI.7.3.1履行麻醉知情同意。【達到“C”級】有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處和其他可供選擇的方案。簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。【達到“B”級】除達到“C”要求外，還應針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。【達到“A”級】除達到“B”的標準外，還應1患者對知情同意內容充分理解2.知情同意書內容完整性100%麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備合理分工，細化到人，全員參與1.根據等級評審任務要求及科室現狀，我們分3組。如：1）科主任全面負責，同時負責難度最大最關鍵的第七部分（MQI.7.8科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理制度、規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價服務質量，促進持續改進

）2）兩位副主任分別負責其它6部分及18個本子每組配備若干醫護人員。麻醉科在新三甲評審中的準備體會1我科準備的18個本子麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備定期查擺問題、攻堅克難硬件、軟件問題，數據問題麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備自查評級、總結分析整改七、麻醉管理與持續改進.doc實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度.doc麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備完善制度流程，體現持續改進麻醉藥品管理制度麻醉科輸血制度無痛門診麻醉工作規范與流程術后鎮痛應用規范與流程麻醉醫師資格分級授權管理制度麻醉醫師值班與交接班制度麻醉恢復室管理制度麻醉科質量與安全管理制度術中更改麻醉方案規定麻醉術前知情告知簽字制度麻醉科術前術后訪視和討論制度山東大學第二醫院麻醉科工作制度麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范-1一、麻醉醫師分級主要按年限和能力劃分，但具體工作安排視具體情況統籌安排。A級:醫學本科畢業不滿五年、研究生畢業不滿2年，及質量安全小組認定的其他人員。在上級醫師指導下從事神經阻滯、低位椎管內麻醉、ASA分級1-2級的全身麻醉，掌握基本心肺腦復蘇知識，不獨立值班，具體工作安排視具體情況統籌安排。B級:醫學本科畢業五年以上、研究生畢業2年以上和主治醫師3年以內，及質量安全小組認定的其他人員。獨立從事椎管內麻醉、一般全身麻醉，簡單的心肺腦手術麻醉，掌握心肺腦復蘇知識，獨立值班，負責術后恢復室的工作，完成一般會診和急會診，具體工作安排視具體情況統籌安排。C級:主治醫師3年以上、副主任醫師3年（含三年）以內，及質量安全小組認定的人員。獨立從事椎管內麻醉、一般全身麻醉，特別是復雜疑難麻醉，掌握心肺腦復蘇知識，從事疼痛治療工作，負責學生和年輕醫師的帶教工作，完成各種會診工作，獨立值班，具體工作安排視具體情況統籌安排。D級:副主任醫師3年以上、主任醫師，巡視指導科室業務工作，親自完成復雜疑難手術的麻醉及特殊手術麻醉，指導解決工作中的疑難問題，主持新開展的新技術新業務，具體工作安排視具體情況統籌安排。 每年1月和7月由麻醉質量安全小組根據其半年工作情況再做能力評價與再授權。麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備二、責任制度（一）工作分配盡量安排合理：根據職稱、能力、當天手術情況而定。（二）如果下級醫師遇到自己未能正確處理或難于判斷抉擇或超出技術和能力者，務必要及時請教上級醫師或負責巡回醫師，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人做出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責。（三）如果下級醫師及時請教上級醫師來協助處理，一般就近原則：離您所在的手術間較近的上級醫師；按照職稱而非職務請教的原則，除非需要科負責人協商的情況。（四）上級醫師無理由拒絕下級醫師的請教和緊急處理、搶救等情況；如果上級醫師拒絕協助或未能親自查看病人即做出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。（五）若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備麻醉醫師資格分級授權管理制度-2麻醉醫師資格分級授權制度麻醉醫師資格分級授權原則上按職稱和業務能力劃分，麻醉醫師資格分級授權分為四級：一級:住院醫師和部分主治醫師。在上級醫師指導下從事神經阻滯、低位椎管內麻醉、ASA分級1-2級的全身麻醉及疼痛治療，掌握基本心肺腦復蘇知識，掌握急救氣管插管、中心靜脈置管及有創血壓監測技術，必要時可根據具體情況統籌安排。二級:主治醫師。除掌握基本心肺腦復蘇知識，掌握急救氣管插管、中心靜脈置管及有創血壓監測技術外，能獨立從事椎管內麻醉、一般全身麻醉、疼痛治療及簡單的心肺腦手術麻醉，掌握心肺腦復蘇知識，獨立值班，負責麻醉恢復室的工作，完成急會診，必要時可根據具體情況統籌安排。三級:主治醫師5年以上、副主任醫師。獨立從事椎管內麻醉、一般全身麻醉，特別是ASA分級3級以上的復雜疑難麻醉，獨立并指導下級醫師從事各種體外循環麻醉，掌握心肺腦復蘇知識，從事疼痛治療工作，負責學生和年輕醫師的帶教工作，完成各種會診工作，獨立值班，并擔任麻醉巡回醫師。必要時可根據具體情況統籌安排。四級:副主任醫師5年以上及主任醫師。巡視指導科室業務工作，親自完成復雜疑難手術的麻醉及特殊手術麻醉，指導解決工作中的疑難問題，主持新開展的新技術新業務，必要時可根據具體情況統籌安排。麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備醫師資格分級授權管理山東大學第二醫院醫師申請表.ppt麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備二、麻醉醫師執業能力評價與再授權制度麻醉醫師執業能力評價與再授權小組每年至少一次對科室各級麻醉醫師進行職業能力評價與再授權，并將結果報醫務部審批與備案。 三、流程：1、初次被授權者由本人向科室麻醉科質量與安全管理小組提交申請，由麻醉科質量與安全管理小組成員對被授權者的業務水平及工作能力進行評估，經討論決定被聘相應的麻醉醫師資格分級授權級別，并報醫務部，由醫院醫療質量與安全委員會確認，被授權者方可按級別上崗。2、再授權者除本人不用寫申請外，流程同上。3、遇特殊情況可隨時召開會議進行授權。四、責任制度（一）工作安排應按照麻醉醫師資格分級授權要求確定。（二）下級醫師遇到超出自己判斷和處理能力的情況，必須及時請示上級醫師或巡回醫師，嚴格按照醫院三級醫師負責制執行。（三）下級醫師請示上級醫師一般按照就近原則，即首先請示離所在手術間較近的上級醫師。麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備麻醉藥品管理1、概念---阿片類和一類精神藥品

---麻醉中用的藥品，特別毒麻精易燃易爆藥品2、管理：制度、流程、標識、登記、專人專柜麻醉科在新三甲評審中的準備體會1麻醉科在新三甲評審中的準備體會1迎評準備總結-改進-提高麻醉科在新三甲評審中的準備體會1醫院感染質量控制科室監控小組：醫療人員知曉院感監控小組成員，小組成員切實履行監管責任，小組成員有變動能夠及時書面通知院感科麻醉科在新三甲評審中的準備體會1醫院感染質量控制醫院感染登記、報告：1、《醫院感染登記本》內容齊全，按時更新醫療質量持續改進、院感知識學習、監控小組會議等內容。2、《醫院感染病例報告登記本》登記齊全。3、按照要求診斷、報告醫院感染病例（網上報告），診斷標準參照《醫院感染診斷標準2001版》，無漏報病例。4、多重耐藥菌感染病例無論是否院內感染，均應立即網上報告醫院感染管理科。5、無醫院感染暴發。6、醫院感染目標性監測資料完整、齊全。麻醉科在新三甲評審中的準備體會1醫院感染質量控制落實手衛生：醫療操作時落實手衛生，洗手或手衛生原則：a）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。b）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。c）穿脫隔離衣前后，摘手套后。d）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。e）接觸患者周圍環境及物品后。f）處理藥物或配餐前。麻醉科在新三甲評審中的準備體會1醫院感染質量控制醫療垃圾處置：1、重視醫療垃圾的分類處置，是醫院感染控制的重點內容，加強科內醫療人員培訓2、在診療操作過程中，如換藥、穿刺、查體等，對于隨時產生的醫療垃圾應立即按照分類原則進行處置，不得混入生活垃圾中。3、醫務人員（包括實習醫生、進修人員）做好垃圾分類，可回收性廢物（未被病人血液、體液污染的輸液瓶、袋等）應放入黑色垃圾袋或編織袋中；醫療垃圾放入黃色垃圾袋，銳器放入銳器盒內。4、針頭、玻璃安瓿、玻璃試管、載玻片、手術刀片、解剖刀等按銳器處理，放入銳器盒，不可用其它物品（如紙盒）替代。當銳器滿至3/4時，應及時封閉盒蓋。銳器收集過程中，應杜絕針頭外露、撒落，避免針刺傷5、醫療垃圾加蓋存放，開啟后及時關閉。6、做好在院病人及家屬的宣教，特殊原因下發給病人及家屬的棉簽、口罩等一次性醫療用品，應交待清楚，做好用后回收工作，避免混入生活垃圾。7、生活垃圾臺處有專人對各科室送去的生活垃圾進行開包檢查，如發現有醫療垃圾混入的現象，在當月科室質量檢查結果中予以扣分（醫療組與護理單元分別扣分），與科室績效掛鉤。