顱腦損傷CraniocerebralInjury顱腦外傷概述閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產傷所致。戰時見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。顱腦外傷頭皮損傷

（scalpinjury）顱腦外傷頭皮可分為五層，即皮層、皮下層、帽狀腱膜、腱膜下層及顱骨骨膜。前三層緊密相連，而在皮下層有豐富的血管，這些血管都被致密的結締組織包繞固定，故受到損傷后不易收縮而造成大量出血。腱膜下層為疏松的結締組織，沒有間隔，有小動脈及導血管通過，故外傷后易出血形成較大的血腫，嚴重者血液可沿此層蔓延至整個頭部。

顱腦外傷

頭皮血腫

（scalphematoma）顱腦外傷診斷依據

(一)有明顯的頭顱外傷史

頭皮血腫多為鈍性的撞擊所引起，血腫部位常常與外傷著力部位一致。

(二)臨床表現

頭皮血腫按其出現的部位不同，可分以下三種：

1.皮下血腫

2.帽狀腱膜下血腫

3.骨膜下血腫

(三)處理著重于考慮有無顱骨損傷甚至腦損傷。

顱腦外傷頭皮裂傷Scalplaceration

顱腦外傷頭皮裂傷多為銳性物的撞擊、砍傷或刺傷所致。傷口的大小、形狀和深淺不一。頭皮裂傷出血劇烈，即使較小的傷口亦可引起較多的出血。處理原則著重檢查有無顱骨損傷甚至腦損傷清創縫合:1、有無顱骨等損傷２、清創時限至２４h顱腦外傷頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）顱腦外傷一)頭皮撕脫傷多因長發或辮子卷入轉動的機器中所致。頭皮瓣撕脫的大小、形狀不一，范圍大的整個頭皮全部脫落。傷后失血多，發生休克者出現頭昏、冷汗及低血壓等表現。(二)廣泛的頭皮撕脫傷有兩種情況：一種是頭皮外三層被撕脫；另一種是頭皮五層完全被撕脫。處理：止血、抗休克、清創、抗感染、植皮。顱腦外傷顱骨損傷

（skullfracture）

顱腦外傷１、顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致的結構改變。２、顱骨骨折與腦損傷３、按部位、骨折形態及是否與外界相通分類：線性骨折（linearfracture）、凹陷性骨折（depressedfracture）顱蓋骨折（fractureofvault)、顱底骨折（fractureofskullbase)開放性骨折（openfracture）、閉合性骨折（closedfracture）顱腦外傷一、線性骨折顱蓋骨折（fractureofvault)：單純線性骨折無須特別處理，關注是否合并腦損傷及顱內血腫顱底骨折：顱腦外傷顱底骨骨折可由間接外力作用所造成，或由顱蓋骨骨折延伸到顱底所致。絕大多數為線形骨折，只有極少數可在枕骨基底或蝶骨大翼處發生凹陷骨折。

診

斷

依

據

臨床表現

顱底骨骨折的診斷則主要靠臨床癥狀與體征，如相應部位的出血、腦脊液漏及顱神經損傷等。

１.顱前窩骨折（fractureofanteriorfossa)

(1)鼻及眼部出血(2)腦脊液鼻漏

CSFotorrhea

(3)篩板及視神經管骨折顱腦外傷顱腦外傷２.顱中窩骨折（fractureofmiddlefossa)：(1)鼻或耳出血(2)腦脊液鼻或耳漏

(3)顱神經損傷（4）頸內動脈海綿竇瘺-搏動性突眼。（5）頸內動脈管-致命鼻出血３.顱后窩骨折

(1)乳突部及皮內瘀血Battle證(2)后組顱神經受損癥狀

顱腦外傷(二)輔助檢查：

顱底骨骨折僅有30%～50%的病例能被X線攝片檢查所證實。在病情許可而又必要時，可借助頭顱X線攝片、斷層攝片或CT掃描等檢查，以明確骨折與了解骨折的部位和范圍等。疑有顱前窩骨折時采用Water位，顱中窩骨折時采取頦頂位，顱后窩骨折進時采取額枕位攝片，對判斷顱底骨折均有所幫助。

治療：一般治療、CSF漏治療及視神經減壓。

顱腦外傷顱腦外傷

顱骨凹陷性骨折

（depressedfracture）顱腦外傷見于顱蓋骨折，好發于額骨和頂骨。多為全層骨折。CT檢查。凹陷性骨折手術適應證：1.顱內壓增高、腦疝形成需急診手術2.壓迫功能區致功能障礙3.非功能區凹陷深度超過1厘米4.大靜脈竇部位凹陷性骨折

5.開放性骨折顱腦外傷

腦損傷顱腦外傷分開放性損傷(openbraininjury)和閉合性損傷(closedbraininjury)顱腦外傷一、閉合性腦損傷的機制1、接觸力：顱骨變形，骨折的作用。沖擊傷（impactlesion)。2、慣性力：受傷瞬間腦組織在顱腔內加速和減速運動的作用。對沖傷(contr-couplesion)。顱腦外傷二、原發性腦損傷和繼發性腦損傷（primarybraininjuryandsecondarybraininjury）1、原發性腦損傷：原發性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發性腦干損傷等。如有癥狀傷后即出現且不再繼續加重。2、繼發性腦損傷：繼發性腦損傷指受傷—定時間后出現的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內血腫3、區分原發性腦損傷和繼發性腦損傷的臨床意義顱腦外傷

(一)腦震蕩(Cerebralconcussion)

臨床表現

1.短期意識障礙：不超過半小時。

2.近事遺忘

亦稱“逆行性健忘”（retrogradeamnesia）。

3.頭痛頭暈

。

4.惡心嘔吐

約半數以上病人傷后有惡心或/和嘔吐現象，一般持續1～3日，偶有持續數周者。

5.植物神經癥狀６、體檢及輔助檢查陰性顱腦外傷（二）彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury，DAI屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內產生剪切或牽拉作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。可與腦挫裂傷合并存在或繼發腦水腫，使病情加重。臨床表現

1．意識障礙嚴重，可長期持續昏迷甚至植物生存。

2．可有雙側病理反射及去大腦強直。

3．有明顯的呼吸、心率、血壓等改變。輔助檢查

CT/MRI灰白質交界區可見單發或多發散在不對稱的高密度出血灶，可見胼胝體、腦室內及第三腦室周圍小出血灶。

顱腦外傷顱腦外傷（三）腦挫裂傷腦挫裂傷本有腦挫傷和腦裂傷之分，在臨床上要明確地區分開來是很困難的，而且在處理上也是基本相同的，所以臨床上合稱為腦挫裂傷。腦挫裂傷繼發性病變腦水腫和顱內血腫具有臨床意義

顱腦外傷

臨床表現：1、意識障礙：腦挫裂傷時的意識障礙一般比較顯著，是衡量腦損傷輕重的客觀指標。其持續的時間和深度與損傷的部位、范圍和程度有關。昏迷的程度與腦損傷的輕重成正比。

2、局灶癥狀與體征：除某些“啞區”傷后不顯示體征或意識障礙，不能判斷失語，偏盲等外，常立即出現相應體征。3、頭痛與惡心嘔吐4、顱內壓增高與腦疝癥狀：為繼發腦水腫或顱內血腫所致

顱腦外傷(三)輔助檢查

1.頭顱X線平片

2.CT掃描檢查診斷的準確率高，部位、范圍、腦水腫程度和腦室受壓及中線移位。對腦外傷較盲目的探查性手術大為減少。

顱腦外傷（四）原發性腦干損傷（Brainsteminjury）其癥狀與體征在受傷當時即已出現，不伴有顱內壓增高表現。單獨的原發性腦干損傷較少見，常與彌散性腦損傷并存。表現為（1）傷后即昏迷，程度較深；（2）生命征紊亂；（3）瞳孔改變；（4）去腦強直；（5）單側或雙側錐體束征；（6）高熱、消化道出血；（7）頑固性呃逆。錐體束征以及去大腦強直MRI有助于診斷

顱腦外傷中腦損傷：瞳孔時大時小（動眼N核損傷）。紅核與前庭神經核間損傷則去大腦強直。腦橋損傷：瞳孔極度縮小，光反射消失，呼吸紊亂。延髓損傷：呼吸循環系亂。顱腦外傷(五)下丘腦損傷（HypothalamusInjury）

常與彌散性腦損傷并存。主要表現為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥(diabetesinsipidus)、水與電解質紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。這些表現如出現在傷后晚期，則為繼發性腦損傷所致。

顱腦外傷

顱內血腫

(IntracranialHematoma)急性顱腦損傷中嚴重的繼發性損傷，占顱腦損傷的10%，在腦外傷而死亡的病歷中，50%是由于顱內血腫而致。故腦外傷患者應高度警惕顱內血腫的發生，給予及時正確的處理。當出血在顱內積聚達到一定體積（幕上20ml，幕下10ml）則引起腦壓迫癥狀。顱腦外傷顱內血腫按癥狀出現時間分為三型，72小時以內者為急性型，3日至3周內為亞急性型，超過3周為慢性型，按血腫的來源與部位分下列幾類：1硬腦膜外血腫2硬腦膜下血腫3腦內血腫顱腦外傷

硬腦膜外血腫

（epiduralhematoma）顱腦外傷硬腦膜外血腫是指外傷后積聚于顱骨與硬腦膜之間的血腫。血腫發生的部位以顳部為最常見，其次是額部，亦可發生頂、枕及顱后窩等處。

硬腦膜外血腫在臨床上常見，絕大多數屬于急性型，硬腦膜外血腫多為單發，多發者少見。其嚴重性在于可引起顱內壓增高而導致腦疝。早期、及時、正確的診斷和處理可在很大程度上改善預后。

顱腦外傷硬腦膜外血腫出血來源：1骨折后撕破腦膜中動脈及其分支出血最多見。2骨折損傷靜脈竇也可引起硬腦膜外血腫。3顱骨骨折時，將顱骨的板障靜脈或穿通顱骨的導血管損傷，在骨折邊緣處出血，流入硬腦膜外間隙形成血腫，此類血腫因系靜脈出血，故出現時間較緩慢。

顱腦外傷顱腦外傷

臨床表現特點：1、頭部外傷史：2、意識改變：主要為腦疝所致，受原發傷影響可有三種類型：（1）原發傷很輕，有短暫的意識障礙，有“中間清醒期”。（2）原發傷較重或血腫形成較迅速，可有“意識好轉期”，未及清醒卻又加重，也可表現為持續進行性加重的意識障礙。（3）少數血腫是在無原發性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發生，早期無意識障礙，無原發性昏迷而僅出現繼發性昏迷，即血腫引起腦疝時才出現意識障礙。

顱腦外傷大多數傷員在進入再度昏迷之前，往往有劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、遺尿等表現已足以提示腦疝發生。3、瞳孔變化：4、錐體束征：早期——腦挫裂傷，稍晚出現或早期出現而有進行性加重——血腫引起腦疝或血腫壓迫運動區所致5、生命體征改變：

顱腦外傷(三)輔助檢查

1、顱骨X線平片檢查2、顱腦CT檢查顱腦外傷顱腦外傷

硬腦膜下血腫（subduralhematoma）顱腦外傷硬腦膜下血腫是指外傷后積聚于硬腦膜與蛛網膜之間的血腫，是最常見的顱內血腫，這類病例一般原發性腦損傷較重。根據血腫形成的時間可分為急性、亞急性和慢性三種。顱腦外傷（一）急性硬腦膜下血腫：按形成機理可分為：①復合性血腫，多位于額極、顳極及其底面②單純性血腫，橋靜脈損傷臨床表現

1.意識障礙急性硬腦膜下血腫由于原發性的腦損傷重，傷后多無明顯的中間清醒期或意識好轉期，病情發展迅速，并多呈持續性昏迷，昏迷程度逐漸加深。2.瞳孔變化

3.偏癱

顱腦外傷4.顱內壓增高的癥狀硬腦膜下血腫發展到一定程度時即引起頭痛、嘔吐、躁動不安、視神經乳頭水腫和生命體征的變化等。

輔助檢查

1.頭顱X線檢查

2.腦CT掃描檢查（二）亞急性硬腦膜下血腫：其形成機理與急性型相似，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。顱腦外傷急性硬腦膜下血腫顱腦外傷（三）慢性硬腦膜下血腫：這類血腫來自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數病人年齡較大。當頭部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致。一般血腫的包膜多在發病后5～7天開始出現，到2～3周基本形成。慢性硬腦膜下血腫除占位作用導致顱內壓增高外，還可因腦組織長期受壓，引起顯著的腦萎縮，所以這類病人顱內壓增高的程度，常不與血腫體積呈正相關系。顱腦外傷慢性硬腦膜下血腫顱腦外傷臨床表現及診斷（1）顱內壓增高癥狀。（2）局灶性癥狀，如偏癱、失語、偏側感覺障礙等，但均較輕。（3）腦萎縮、腦供血不全癥狀：如記憶力和理解力減退。智力遲鈍。精神失常。CT/MRI檢查顱腦外傷腦內血腫（intracerebralhematoma）一般可分：（1）深部血腫，較少見，位于白質深部，腦表無明顯傷痕。少數可自行吸收，或分解液化后形成囊腫。（2）淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。臨床表現進行性加重的意識障礙為主。血腫多位于腦挫裂傷區，故使原有神經癥狀加重，并可出現顱內壓增高及腦疝癥狀。CT/MRI檢查顱腦外傷顱腦外傷腦室內出血與血腫(intraventricularhemorrhage)出血來源：（1）腦室鄰近的腦內血腫破入腦室內；（2）外傷時腦室瞬間擴張造成室管膜下靜脈撕裂出血，如傷者能繼續生存，血腫在3周后可吸收。臨床表現腦室內大量積血或腦積水必然產生顱內壓增高癥狀高熱及深昏迷。CT/MRI檢查顱腦外傷遲發性外傷性顱內血腫(delayedtraumaticintracranalhematoma)指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發現了血腫，或在原無血腫的部位發現了新的血腫，此種現象可見于各種外傷性顱內血腫。臨床表現及診斷傷后經歷了一段病情穩定期后，出現進行性意識障礙加重等顱內壓增高的表現，確診須依靠多次CT檢查的對比。遲發性血腫常見于傷后24小時內，而6小時內的發生率較高，24小時后較少。顱腦外傷開放性腦損傷臨床表現

1．有明確的頭部開放性外傷史，頭部有明顯的創口和傷道，可見血液、血性腦脊液及破碎的腦組織外流，可見硬膜及損傷的腦組織外露。

2．意識障礙較嚴重，尤以槍彈傷者為明顯。

3．可有神經系統定位體征，可伴有癲癇發作。

4．伴有血腫者可有急性顱內壓增高。診斷

1．顱腦X片

2．CT可見碎骨片、異物等存留于腦內，并可見到顱內氣體存在，可見繼發性的顱內血腫，并提示腦損傷的程度。顱腦外傷腦損傷的處理顱腦外傷重點是處理繼發性腦損傷，著重于腦疝的預防和早期發現特別是血腫的早期發現和處理。（一）病情觀察動態的病情觀察是鑒別原發性和繼發性腦損傷的重要手段。其中以意識觀察最為重要。1、意識：原發性意識障礙通常由腦干損傷、皮質和彌漫性軸索損傷或丘腦下丘腦受傷所致。不同程度的意識障礙往往預示傷情的輕重程度，是區別原發性和繼發性損傷依據。傳統的方法：意識清楚、意識模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷顱腦外傷意識模糊：對外界反應能力降低，語言與合作能力減低，但尚未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙(不能辨別時間、地點、人物)、躁動、澹妄和遺尿等表現;淺昏迷：對語言已完全無反應、對痛覺尚敏感的意識障礙階段，痛刺激(如壓迫眶上神經)時，能用手作簡單的防御動作，或有回避動作，或僅能表現皺眉。昏迷：痛覺反應已甚遲鈍、隨意動作已完全喪失的意識障礙階段，可有務聲、尿儲留等表現，瞳孔對光反應與角膜反射尚存在。深昏迷：對痛刺激的反應完全喪失，雙瞳散大，對光反應與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。顱腦外傷Glasgow昏迷評分法：簡單易行已廣泛應用于臨床。從睜眼、語言和運動三個方面分別訂出具體評分標準。睜眼反應言語反應運動反應正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應1肢體過伸2無反應1顱腦外傷2、瞳孔改變因動眼神經、視神經、腦干等部位的損傷及腦疝引起。3、神經系統體征：原發性腦損傷引起的偏癱等局灶體征，在受傷當時已經出現，且不再繼續加重;繼發性腦損傷如顱內血腫或腦水腫引起者，則在傷后逐漸出現，若同時還有意識障礙進行性加重表現，則應考慮為小腦幕切跡廟。4、生命體征：腦干受損征象。受傷早期出現的呼吸、循環改變，常為原發性腦干損傷所致;傷后，與意識障礙和瞳孔變化同時出現的進行性心率減慢和血壓升高，為小腦幕切跡廟所致;枕骨大孔廟可未經明顯的意識障礙和瞳孔變化階段而突然發生呼吸停止。顱腦外傷5、其他：觀察期間出現劇烈頭痛或煩躁不安癥狀，可能為顱內壓增高或腦廟預兆;原為意識清楚的病人發生睡眠中遺尿，應視為已有意識障礙;病人躁動時，脈率未見相應增快，可能已有腦廟存在;意識障礙的病人由能夠自行改變臥位或能夠在嘔吐時自行改變頭位到不能變動，為病情加重表現。顱腦外傷二）特殊監測1、CT目的：（1）遲發性外傷性顱內血腫（2）腦水腫、血腫大小等（3）確定療效2、顱內壓監測目的（1）早期發現，顱內壓在2.0-2.67kPa(1kPa=7.5mmHg=102.3mmH20)為輕度增高;2.67-5.33kPa為中度增高;5.33kPa以上為重度增高。（2）手術指征參考，顱內壓穩定在2.67kPa(270mmH20)以下時，提示無需手術治療（3）判斷預后，持續在5.33kPa(530mmH20)或更高，提示預后極差。3、腦誘發電位：反映腦干、皮質下和皮質等不同部位的功能情況顱腦外傷（三）腦損傷的分級1、按傷情輕重（1）輕型：主要指單純腦震蕩，常規檢查無明顯改變;（2）中型：輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時以內，有輕度的神經系統陽性體征，有輕度生命體征改變;（3）重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，有明顯的神經系統陽性體征，有明顯生命體征改變。2、按Glasgow昏迷評分（1）13-15輕型，昏迷時間在30分鐘以內。（2）8-12中型，昏迷時間為30分鐘至6小時。（3）3-7重型，昏迷超過6小時顱腦外傷必須與腦損傷的病理變化、臨床觀察和CT檢查等相聯系，如受傷初期表現為單純腦震蕩屬于輕型的傷員，在觀察過程中可因顱內血腫而再次昏迷，成為重型;由CT檢查發現的顱內小血腫，無中線結構移位，在受傷初期僅短暫昏迷或無昏迷，觀察期間也無病情改變，屬于中型;早期屬于輕、中型的傷員，6小時以內的CT檢查無顱內血腫，其后復查時發現血腫，并有中線結構明顯移位，此時盡管意識尚清楚，已屬重型。顱腦外傷（四）急診處理要求（無）昏迷病人的護理與治療長期昏迷多因較重的腦損傷或繼發性腦損傷未能及時處理所致。1、呼吸道2、頭位與體位3、營養支持4、尿儲留顱腦外傷5、促蘇醒（六）腦水腫的治療1、脫水療法適用于較重腦損傷伴顱內壓增高、CT示腦挫傷腦水腫以及手術前后。常用藥物：甘露醇、呋噻米（速尿）及清蛋白等脫水療法注意事項2、激素3、過度換氣：呼吸機輔助呼吸CO2分壓宜維持在4.00-4.67kPa(30-35mmHg)，不低于3.33kPa(25mmHg),不超過24小時.顱腦外傷4、其他（七）手術治療1、開放性腦損傷盡早請創手術，清創縫合應爭取在傷后6小時內進行;在應用抗生素的前提下，72小時內尚可行清創縫合。清除異物，爭取縫合或修復硬腦膜，以減少顱內感染和癲殉發生率。2、閉合性腦損傷針對顱內血腫或重度腦損傷伴腦水腫，其次為顱內血腫引起的局灶性腦損害。

顱腦外傷顱內血腫暫不手術指征：（1）無意識障礙或顱內壓增