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靜脈

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pon肺部感染(亦稱下呼吸道感染或

支氣管-肺感染)是

最常見和最重要的

感染之一。肺部感染的護理未細支氣營ial

sechichs彈性舒維Eastcfihans支氣管分支Bonialtanch肺靜脈

Puircay

tnAul的冠量

Scxu肺炎是肺部感染的代表

性疾病，包括終末氣道、肺

泡腔及肺間質

等在內的肺實

質炎癥左

肺1+2.類后段支氣管4.上器段支氣償6.尖(上)段變氣管8.酮尾段支氣管3.前段支氣管5.下活段支氣營7.內側(心》感段變氣管

9.外偶莊段支氣要10、后底段支氣管21.安段支氣管3.飄段支氣管5.內模段支氣管7.內糖(心)庭段支氣管

9.外框底段支氣管pt

果件2.后段支氣管4.分據段支氣管6.青(上)段支氣管8.前莊段支氣管10.防感段支氣管4右肺中葉，8右肺下葉·肺

炎主支氣管1+2348

93657

R10/左肺下葉右肺上葉左肺上葉右

肺6近二三十年來，雖然抗生素和其它抗微生物藥物迅速發展，重癥護理水平不斷提高，但由于病原體的

變遷、細菌耐藥菌株的增多、人口的

老化以及免疫損害宿主的增多等，使

肺部感染的總體死亡率并沒有明顯下

降。病

因肺部感染的病原體為生物性因素,主要有微生物和寄生蟲。以微生物

常見，微生物以病毒、細菌感染常見

,肺炎以細菌感染常見。肺炎的細菌變化趨勢致病菌以往主要是革蘭氏陽性球菌,尤其是肺炎鏈球菌。近二三十年來，

由于抗菌藥物的廣泛應用，致病菌發生

了很大的變化，革蘭氏陽性球菌感染有

所下降，而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌

感染則有所上升，尤其是院內感染，如

肺炎桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、金黃色葡萄球菌等。但肺炎鏈球菌仍是主要的致

病菌。但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕癥

或不典型的病例較為多見。在非細菌

性肺炎中，病毒性、支原體肺炎很常

見，尤其是支原體肺炎。近來真菌性

肺炎亦逐漸上升。是否發生肺炎取決于兩方面因素一、病原體高細菌負荷細菌的致病力二、

宿主抗病力：防御力(支氣管內粘液-纖毛運載系統、肺泡巨噬細胞等)和免

疫力。分

類病因：細菌性、病毒性、真菌性患病環境：社區獲得性、醫院獲得性解剖：大葉性、小葉性、間質性社區獲得性醫院獲得性發病時間住院前或住院后48小時內住院后48小時后病原學常見致病菌，

G+

球菌條件致病菌，

G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳播吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播發病情況急緩慢癥狀體征典型不典型病變分布局限型，大葉或肺段

分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現太片致密影，界線清楚彌漫性結節狀、斑點狀、小片狀陰

影，內有小透亮區，病變范圍不清治療反應對抗生素敏感，療效好對抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預后，較好，多可治愈p不佳，死亡率高大葉性肺炎大葉肺炎(實變期》:右肺上葉呈大片狀密度增濃影，與右上葉輪廓一致，

下緣以水平裂為界，邊緣銳利，病變向上逐漸變淡，并可見支氣管氣像。fopy00小葉性肺炎肺間質病變：

雙肺野彌漫性不規

則細小網狀影，伴

有不規則短索條影

及多發大小不等囊

狀透光區，正常肺

紋理不能顯示。13間質性肺炎臨床表現全身炎癥反應的表現：寒戰(畏寒)、

發熱等。局部表現：呼吸系統的癥狀、體征確定肺炎診斷首先，把肺炎與上呼吸道感染和下

呼吸道感染區別開來。其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區別開來。評估肺炎嚴重程度肺炎嚴重性取決于①局部炎癥程度②肺部炎癥的播散③全身炎癥反應程度目前還沒有普遍認同的標準如果患者需要通氣支持、循環支持和加強監護和治療可認為重癥肺炎危險判斷因素一、病史：年齡、存在基礎疾病。二、體征：呼吸頻率、脈搏、血壓、體溫、意識狀態等。三、實驗室和影像學異常：血白細胞、動脈血氧和二氧化碳分壓、血尿

素氮和肌酐等。重癥肺炎標準(

0

7

年

IDSA/ATS)符合一項主要標準或三項次要標準可診斷：一

、主要標準：1、需行有創機械通氣治療。2、

感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準1、

呼吸頻率>30次/分2、氧合指數PaO2/Fi02<2503、

多肺葉浸潤4、意識障礙/定向障礙5、

氮質血癥(

BUN≥20mg/dL)6、

白細胞減少<4

.

0

×109/

L7、血

小

板

減

少

<1

0

.

0×

1

0

9

/

L8、低

體

溫

3

6

℃9、低血壓需要強為的液體復蘇集件確定病原體痰液鏡檢+培養：病原菌濃度≥107CFU/ml經纖支鏡或人工氣道吸引物鏡檢+培養(≥105CFU/ml)防污染樣本毛刷(

PSB)支氣管肺泡灌洗液的鏡檢+培養(BAL)血和胸腔積液培養肺組織活檢找病原體血清學檢查治

療抗感染：是肺炎治療最主要環節。理想的抗菌藥物必須具備①對病原體有效。②使用方便，既可口服，又可注射。③對人類腸道

菌群不造成選擇性作用，而不引起耐藥菌

株的產生。④對全身組織有良好的滲透性

。⑤有良好的藥代動力學特性。⑥毒性低

,妊娠、哺乳婦女能安全使用。⑦價格低

廉。肺部感染抗菌藥物的選用主要原則：

是高效、低毒，對病變組織有良好的滲透性，不易產生耐

藥菌株方法：

有經驗性選藥和病原學診斷

選藥。抗菌藥物在肺的分布β-內酰胺類抗生素在支氣管分泌物中

藥物濃度僅達血藥濃度的10%,氨基糖

甙類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度

稍高約占10-40%,

大環內酯類、喹諾酮

類抗生素、氯霉素和甲氧芐啶等在支氣

管分泌物中具有較高藥物濃度，達血藥

濃度的50%

以上

4病原學診斷選藥是指根據細菌培養及其藥物敏感試驗結果，選擇敏感抗生素進行治療

的選藥方法。在選擇藥物時，當藥物

敏感試驗結果顯示同時對數種藥物敏

感，則選擇敏感度高、抗菌譜窄、低

毒、在呼吸道分泌物中濃度較高、價廉的藥物。經驗性選藥是指根據臨床資料，結合以往積累的病原學診斷和治療經驗，以及本地區

肺部感染的常見病原體及其耐藥規律，

分析本次可能感染的病原體和藥物敏感

特點，選擇可能敏感的抗生素，積極進

行抗感染治療的選藥方法。經驗性選藥必須遵循的原則①參考流行病學、病原學、以及臨床資料推測可能感染的病原體。②熟悉

抗生素的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力

學、不良反應等。③了解病情的嚴重程

度和影響用藥的有關因素如肝、腎功能

。④本地區細菌的耐藥情況及細菌的變

遷。⑤既往用藥史及療效。治

療一、經驗性治療1.青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體

、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：青霉素、第一代頭孢菌素、大環內酯類、新喹諾酮類(如左氧氟沙星

、司帕沙星、曲伐沙星等)。2.老年人、有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，或聯合大環

內酯類、新喹諾酮類。3.醫院獲得性肺炎患者：常見病原體：流感嗜血桿菌、復合菌(包

括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡

萄球菌、肺炎鏈球菌、等。抗菌藥物選擇：①第三代頭孢菌素；②或聯合新喹諾酮類或氨基糖甙類；③β內酰

胺類/β內酰胺酶抑制劑；④碳青霉烯類類。4.重癥肺炎：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰

性桿菌、嗜肺軍團桿菌、金葡菌等?？咕幬镞x擇：廣譜強力抗菌藥物，足

量聯合用藥。①大環內酯類聯合頭孢噻肟或

頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青

霉素/β內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前

二者之一聯合新喹諾酮類或氨基糖甙類③碳

青霉烯類；④必要時萬古霉素二、

抗病原體治療：根據培養及藥敏結果選擇用藥三、

療效評價(48-72小時后)1、

體溫下降、癥狀改善2、

臨床狀態穩定3、

血象白細胞逐漸降低或恢復正常肺炎球菌肺炎肺炎鏈球菌屬鏈球菌科的鏈球菌屬。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮層無損傷時，細菌與人處于

共生狀態。當機體的防御機能受損或

下降時，細菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是莢膜對組織的侵襲作用。它不產生內、外毒素，不引起組織的化膿性壞死。長

殖寒戰、高熱；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、肺實變征炎癥性實變呼吸道局部或進入全身抵抗力下降下呼吸道生“繁炎

癥充血

水腫

滲出主要線索肺炎

鏈球菌誘

因

誘發機體抵抗力下降的因素先驅癥狀

上呼吸道感染表現呼吸系統

咳嗽、咳痰、呼吸表現

困難、肺實變征等；肺外表現

休克、心肌炎、彌散性血管內凝血等。治

療控制感染

一經診斷立即用抗生素

治療，不必等待細菌培養結果。青

霉素為首選藥物。用藥劑量及途徑

視病情輕重、有無不良征兆和并發

癥而定。對青霉素過敏，可用紅霉

素、林可霉素、喹諾酮類，亦可用

復方新諾明、四環素類、氯霉素等O輕度耐藥：可增加青霉素的用量。中度耐藥：可選用頭孢菌素類，頭孢菌素類對耐藥菌株有效。重度耐藥：可用萬古霉素，萬古霉素對多重耐藥菌株有效。耐藥菌護理診斷氣體交況活動無附力營養失調皮膚完整性受損的可能有效血容量減少體溫過高op

8一、氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關目標：病人一周內能進行有效呼吸，氣喘癥狀緩解1.吸氧：一般持續低流量吸氧，流量1～2L/min,并給與無創呼吸機

輔助呼吸，必要時行氣管插管。2.休息與活動：指導絕對臥床休息，床上解二便，協助生活3.環境：室內保持合適溫濕度，注意保暖。4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度。5.用藥護理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應。6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸二、清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關目標：病人一周內能有效排痰1.保持呼吸道通暢：指導有效咳嗽的方法，協助病人拍背

2.指導病人少量多次飲水.3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、

量，以及咳痰是否順暢，給予霧化吸入，必要時吸痰。4.用藥護理：遵醫囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應三

、活動無耐力：與心肺功能減退有關

目標：病人活動耐力逐漸提高。1.休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復。在心肺功能失代償期，應絕對臥床休息，協助取舒適體位，以減少機體的耗氧量；鼓勵進行呼吸功能鍛煉提高活動耐力。2.減少體力消耗：指導取既利于氣體交換又省力的姿勢；臥位時抬高床頭，并略抬床尾，使下肢關節輕度屈曲。3.病情觀察：觀察病生命體征、意識、有無發紺和呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦

病的表現。四、

營養失調低于基體需要量與食欲減低，

不思飲食有關目標：病人一周內進食量增加1.向患者講解飲食治療的重要性，指