2022膀胱癌診例旨南主要內(nèi)容

一、概述

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率位

居惡性腫瘤的第9位,男性惡性腫瘤的第7位（9.5/10萬），女性為10

位以后（2.410/10萬）；死亡率居惡性腫瘤的第13位，男性死亡率為

（3.2/10萬），女性為（0.9/10萬\膀胱癌存在地域、種族及性別的差

異。各年齡段均可發(fā)病，高發(fā)年齡50~70歲，男性發(fā)病率為女性的3~4

倍。城市地區(qū)各年齡段膀胱癌發(fā)病率及死亡率均高于農(nóng)村地區(qū)。相同分期

的膀胱癌患者，男性預(yù)后優(yōu)于女性患者。膀胱癌是嚴(yán)重威脅人民健康的惡

性腫瘤之一，規(guī)范化診斷及治療對(duì)提高我國膀胱癌的診療水平具有重要意

義。

二、篩查和診斷

（-）膀胱癌的危險(xiǎn)因素。

膀胱癌的發(fā)生發(fā)展是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，其具體發(fā)病

機(jī)制尚未闡明，內(nèi)在的遺傳因素與外在環(huán)境因素均有重要作用。

1.外在因素

吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品是兩大外在致病危險(xiǎn)因素，是目前最為肯定

的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約50%的膀胱癌患者有吸煙史，吸煙者膀胱癌的

患病風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍，風(fēng)險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比。

2.內(nèi)在因素（基因異常）

膀胱癌的發(fā)生發(fā)展與遺傳及基因異常有關(guān)，有家族史者發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)

性明顯增加2倍，具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

（二）臨床表現(xiàn)。

依據(jù)患者病史、癥狀及體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、尿細(xì)胞學(xué)及

尿腫瘤標(biāo)記物檢查、膀胱鏡檢查進(jìn)行臨床診斷。膀胱鏡是最重要檢查方法,

膀胱鏡下活檢病理學(xué)檢查是診斷膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。上尿路影像學(xué)檢查除外

合并腎盂或/和輸尿管腫瘤的可能性。

1.原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀

血尿是膀胱癌患者最常見的臨床表現(xiàn),約80%~90%的患者以間歇性、無

痛性全程肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。部分患者是體檢或因其他疾病例行檢查時(shí)

無意中發(fā)現(xiàn)膀胱癌。約有10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激征,表現(xiàn)為尿頻、

尿急、尿痛。提示患者可能存在原位癌、肌層浸潤性尿路上皮癌、鱗狀細(xì)

胞癌或腺癌等。

2.原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀其他癥狀包括輸尿管梗阻所致

腰部疼痛、下肢水腫、骨痛、尿潴留、體重減輕等均為晚期癥狀。

（三）體格檢查。

膀胱癌患者一般無臨床體征，對(duì)早期患者（如Ta、T1期）的診斷價(jià)值有

限。觸及盆腔腫塊提示為局部晚期腫瘤。

（四）輔助檢查。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室一般檢測(cè)：

（2）尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢杳:尿液檢查包括尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查和尿

腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)。

尿細(xì)胞學(xué)檢杳：尿細(xì)胞學(xué)檢杳是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪的重要方法之一,

尿液中檢測(cè)出癌細(xì)胞是腎盂癌、輸尿管癌和膀胱癌定性診斷之一。

尿液膀胱腫瘤標(biāo)志物檢查：目前有多種相對(duì)成熟的尿液膀胱腫瘤標(biāo)志物檢

查技術(shù)，包括核基質(zhì)蛋白22（NMP221膀胱腫瘤抗原相關(guān)（BTAstat及

BTAtrakI免疫-細(xì)胞檢查、纖維蛋白原降解產(chǎn)物和尿熒光原位雜交（FISH）

等。其他包括：端粒酶、存活素、微衛(wèi)星分析、細(xì)胞角蛋白檢查等，有較

高的敏感性，但特異性均低于尿細(xì)胞學(xué)檢查。

3.影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查包括超聲檢查、CT及CT尿路造影（CTU）、MRI及磁共振尿

路成像（MRU）、靜脈尿路造影（IVU）、胸部X線攝片或胸部CT等，主

要目的是了解膀胱病變程度、范圍、胸腹盆腔臟器、腹膜后及盆腔淋巴結(jié)

及上尿路情況，有助于判斷膀胱癌臨床分期。

（1）超聲檢查：超聲檢查是診斷膀胱癌最常用、最基本的檢查項(xiàng)目。可

同時(shí)檢查腎臟、輸尿管、前列腺、盆腔和腹膜后淋巴結(jié)及其他臟器情況。

（2）CT檢查：CT檢查（平掃+增強(qiáng)掃描）在診斷和評(píng)估膀胱腫瘤浸潤

范圍方面有價(jià)值，可以發(fā)現(xiàn)較小腫瘤（1~5mmX

（3）多參數(shù)MRI:MRI檢查具有良好的軟組織分辨率，能診斷及腫瘤

分期。

（4）IVU:IVU檢查目的是顯示是否伴有上尿路腫瘤。由于IVU檢查診

斷上尿路腫瘤的陽性率低，漏診風(fēng)險(xiǎn)高，特別是小的上尿路腫瘤或尿路積

水不顯影時(shí)更易漏診。CTU、MRU檢查可獲得更清晰的圖像，現(xiàn)已替代

IVU檢查。

(5)X線攝片或胸部CT檢杳:胸部正、側(cè)位X線攝片是患者術(shù)前和術(shù)

后常規(guī)檢查項(xiàng)目，了解有無肺部轉(zhuǎn)移，判定臨床分期。

(6)全身骨顯像：全身骨顯像是檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移最常用的方法，敏感性高，

能評(píng)估是否有骨轉(zhuǎn)移病灶以明確腫瘤分期，比X線片提前3~6個(gè)月發(fā)現(xiàn)

骨轉(zhuǎn)移病灶。

(7)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像(PET-CT):示蹤劑氟脫氧葡萄糖(FDG)

經(jīng)腎臟排泌到膀胱，影響膀胱內(nèi)較小腫瘤及膀胱周圍區(qū)域淋巴結(jié)的顯影，

費(fèi)用高，PET-CT檢查一般不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

3.內(nèi)鏡及其他檢查

(1)膀胱鏡檢杳及活檢:膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法，

也是術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的主要手段之一。

熒光膀胱鏡：

窄帶成像(NBI)膀胱鏡:

（2）診斷性經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）:如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀

胱內(nèi)有腫瘤樣病變，可以省略膀胱鏡檢查，

4.膀胱癌臨床診斷方法推薦意見：見表1。

表1:膀胱癌臨床診斷方法推薦意見：

病史、癥狀、體征、超聲、CT及MRI檢查〃強(qiáng)烈推薦

可疑患者行膀胱鏡檢查、病理活檢或診斷性TURBt//強(qiáng)烈推薦

可疑原位癌，尿細(xì)胞學(xué)陽性而黏膜正常考慮隨機(jī)活檢〃可選擇

可疑原位癌可選擇熒光膀胱鏡或NBI膀胱鏡檢查〃推薦

MIBC可疑骨轉(zhuǎn)移者可選擇骨掃描〃推薦

尿細(xì)胞學(xué)檢查用于可疑患者輔助檢查及術(shù)后隨訪〃推薦

FISH檢查用于無法耐受膀胱鏡及尿有不典型細(xì)胞〃推薦

（五）鑒別診斷。

泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病中，血尿是常見的臨床癥狀之一。膀胱癌引起的

血尿需要與泌尿系統(tǒng)結(jié)石、炎癥、結(jié)核、畸形、外傷、前列腺增生、腎小

球疾病等患者相鑒別。需要與其他腫瘤如臍尿管癌、前列腺癌及盆腔腫瘤、

宮頸癌、結(jié)直腸癌侵犯膀胱、膀胱良性病變?nèi)缦傩园螂籽椎燃膊¤b別。

三、病理組織學(xué)檢查和分期

（-）組織學(xué)類型。

1.膀胱原位癌

2.膀胱癌的其他病理表現(xiàn)

（二）膀胱癌的組織學(xué)分級(jí)。

膀胱癌的惡性程度以分級(jí)（Grade,G）表示，分級(jí)與復(fù)發(fā)、侵襲風(fēng)險(xiǎn)密

切相關(guān)。

（三）膀胱癌病理報(bào)告。

規(guī)范膀胱癌病理標(biāo)本的送檢及處理流程十分重要。

（四）膀胱癌的分期。

膀胱癌的分期主要根據(jù)原發(fā)腫瘤侵犯范圍、區(qū)域淋巴結(jié)是否受累及其他部

位是否轉(zhuǎn)移等進(jìn)行評(píng)估。采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）制訂的TNM分期

系統(tǒng)，推薦應(yīng)用2017年第8版。膀胱癌病理見表4，臨床分期見表50

（五）膀胱癌的分子分型（分子/基因組檢測(cè)X

隨著基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，根據(jù)基因分析的多種膀胱癌分子分型初步應(yīng)用

于臨床。2019年膀胱癌分子分型協(xié)作組MIBC分子分型，分為六種類型:

管腔乳頭型（24%X管腔非特異型（8%）、管腔不穩(wěn)定型（15%）、基質(zhì)

富集型（15%\基底/鱗狀細(xì)胞癌型（35%）及神經(jīng)內(nèi)分泌型（3%1分

子/基因組檢測(cè)可用于新型藥物的臨床試驗(yàn)研究，以達(dá)到更精準(zhǔn)，更有效的

目的。

（六）膀胱癌病理診斷推薦意見：見表6。

四、膀胱癌的治療

根據(jù)膀胱癌的分期、病理類型及患者狀態(tài)選擇不同的治療方案。

膀胱癌的治療基本方法：NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療手段首選TURBt,根據(jù)復(fù)發(fā)

危險(xiǎn)決定膀胱灌注治療方案。MIBC、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、臍尿管癌等以

外科手術(shù)為主的綜合治療，首選根治性全膀胱切除術(shù)，部分患者可選擇膀

胱部分切除術(shù)。T2~4aN0M0期膀胱尿路上皮癌推薦術(shù)前新輔助化療，

術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定是否輔助化療和/或放療。轉(zhuǎn)移性膀胱癌以全身化療

為主，可用姑息性手術(shù)、放療緩解癥狀。

五、NMIBC的治療

（-）NMIBC的危險(xiǎn)度分級(jí)。

影響NMIBC復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括：腫瘤數(shù)量、大小、分期、分級(jí)、

復(fù)發(fā)頻率、是否存在原位癌（Tis）等。與復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括腫瘤的

數(shù)量（28個(gè)）和復(fù)發(fā)頻率（＞1次/年）；與進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括分期

（T11分級(jí)（G3或高級(jí)別尿路上皮癌）和存在Tis。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)

后的不同，NMIBC分為4組（表7）

（二）手術(shù)治療。

NMIBC患者根據(jù)危險(xiǎn)度分組來選擇手術(shù)方式、膀胱灌注及隨訪方案（表

8X

1.TURBt

TURBt既是NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，也是重要診斷方法。具有創(chuàng)傷小、

出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是NMIBC患者首選治療方法。TURBt目

的是把膀胱腫瘤完全切除，直至正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議把

基底部組織單獨(dú)送檢，利于準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤組織分級(jí)、病理分期，指導(dǎo)下一

步治療方案。

腫瘤完全切除的方式包括分塊切除（包括腫瘤、膀胱壁基底及切除區(qū)域邊

緣）或整塊切除（用單極或雙極電切、錢激光或秋激光等整塊切除腫瘤X

2.NMIBC二次電切

NMIBC電切術(shù)后，腫瘤殘余是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)重要原因之一。二次電切可

發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤殘留病灶，獲得更準(zhǔn)確的病理分期，改善無復(fù)發(fā)生存率及患

者預(yù)后，提高治療效果。

（1）二次電切適應(yīng)證包括：首次TURBt不充分；首次電切標(biāo)本中沒有肌

層組織（除外TaG1/低級(jí)別腫瘤和單純?cè)话┏猓籘1期腫瘤；G3（高

級(jí)別）腫瘤，單純?cè)话┏狻?/p>

（2）二次電切時(shí)機(jī)：目前推薦首次術(shù)后2~6周左右行二次電切，原腫

瘤部位需要再次切除，深度達(dá)深肌層。

（3）手術(shù)要點(diǎn):依次切除原腫瘤基底部位（包括周圍黏膜炎性水腫區(qū)域\

可疑腫瘤部位。需切除至膀胱深肌層。建議基底部以活檢鉗或電切環(huán)取活

檢，必要時(shí)做隨機(jī)活檢。

(4)二次電切術(shù)后灌注：推薦在二次電切術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻灌注治療。

術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔或嚴(yán)重的肉眼血尿者不建議灌注。對(duì)于高危NMIBC患

者二次電切術(shù)后病理未見腫瘤殘存，推薦膀胱灌注BCG或灌注化療藥物。

若術(shù)后有腫瘤殘存，推薦BCG膀胱灌注治療或膀胱切除術(shù)；若二次電切

病理期為MIBC,建議行根治性膀胱切除術(shù)。

3.經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除能獲得比較多的膀胱肌層組織，提高腫瘤標(biāo)本質(zhì)

量，利于分期。激光技術(shù)汽化效果好，組織切割精準(zhǔn)，術(shù)中出血和發(fā)生閉

孔神經(jīng)反射的概率低，更適合NMIBC整塊切除。

4.膀胱部分切除術(shù)

絕大部分NMIBC患者可通過TURBt切除。

5.根治性膀胱切除術(shù)

對(duì)部分高危NMIBC亞組或極高危患者，若存在以下高危情況：多發(fā)及反

復(fù)復(fù)發(fā)高級(jí)別腫瘤、高級(jí)別T1期腫瘤；高級(jí)別腫瘤合伴原位癌、淋巴血

管浸潤、微乳頭腫瘤或BCG灌注失敗的患者，推薦行根治性膀胱切除術(shù)。

不接受膀胱切除的患者可選擇同步放化療或TURBt+BCG膀胱灌注，需將

不同治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)告知患者，與患者溝通討論后決定。

表8NMIBC患者手術(shù)治療推薦意見

TURBt是NMIBC患者主要治療手段〃強(qiáng)烈推薦

可用熒光或NBI膀胱鏡，提高Tis或微小病灶切除率〃推薦

若首次TURBt不充分；電切標(biāo)本無肌層組織；〃推薦

（TaG1/低級(jí)別腫瘤和原位癌除外）；

T1期腫瘤;G3（高級(jí)別）腫瘤推薦首次術(shù)后2~6周左右行二次電切

經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除手術(shù)可作為NMIBC治療〃可選擇

部分高危NMIBC亞組或極高危患者，推薦行根治性膀胱切除術(shù)〃推薦

采用熒光或NBI膀胱鏡，提高原位癌或微小病灶診斷率〃可選擇

經(jīng)尿道激光手術(shù)是NMIBC患者的治療選擇〃可選擇

小低級(jí)別乳頭狀腫瘤可在門診電灼〃可選擇

（三）TURBt術(shù)后膀胱灌注治療。

NMIBC患者TURBt術(shù)后復(fù)發(fā)率高，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為24%~84%0復(fù)發(fā)

與原發(fā)腫瘤切除不完全、腫瘤細(xì)胞種植或新發(fā)腫瘤有關(guān)；部分患者會(huì)進(jìn)展

為MIBC0因此，推薦所有NMIBC患者進(jìn)行術(shù)后輔助性膀胱灌注治療，

包括膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療（表9、表101

1.膀胱灌注化療（表9）

（1）灌注治療的時(shí)機(jī)：

TURBt術(shù)后即刻膀胱灌注化療：術(shù)后即刻灌注化療能夠殺滅術(shù)中播散或/

和創(chuàng)面殘留的腫瘤細(xì)胞，能顯著降低NMIBC患者的復(fù)發(fā)率。

為預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，所有NMIBC患者均推薦行術(shù)后即刻膀胱灌注化療,

應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)盡早完成灌注化療（最理想是術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成灌

注\若術(shù)中膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿時(shí)不建議即刻灌注。

術(shù)后早期和維持膀胱灌注化療:中危及高危NMIBC患者術(shù)后即刻灌注化

療后需要維持灌注化療或BCG灌注治療以降低腫瘤復(fù)發(fā)率。目前不推薦

持續(xù)1年以上的膀胱灌注化療。

（2）膀胱灌注方案包括：早期誘導(dǎo)灌注：術(shù)后4~8周，每周1次膀胱灌

注；之后維持灌注：每月1次，維持6~12個(gè)月。

低危NMIBC患者術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)率很低，因此即刻灌注后不

推薦維持膀胱灌注治療。

中危NMIBC患者，一般建議術(shù)后即刻膀胱灌注后，繼續(xù)膀胱灌注化療，

每周1次，共8周，隨后每月1次，共10個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)。也可選擇

BCG灌注。

對(duì)于高危NMIBC患者，推薦術(shù)后膀胱灌注BCG,預(yù)防復(fù)發(fā)及進(jìn)展。若復(fù)

發(fā)耐受BCG,可選擇術(shù)后維持膀胱灌注化療。

目前，沒有證據(jù)顯示采用不同化療藥物的維持灌注方案療效有顯著差別,

但不推薦1年以上的膀胱灌注化療。

（3）灌注化療藥物的選擇：常用灌注化療藥物包括：絲裂霉素（劑量為

每次20~60mg）、吉西他濱（劑量為每次10OOmg）、毗柔比星（劑

量為每次30~50mg\表柔比星（劑量為每次50~80mg\多柔比屋（劑

量為每次30~50mg\羥基喜樹堿(劑量為每次10~20mg)等。

2.膀胱灌注免疫治療

膀胱灌注免疫治療主要是BCG膀胱灌注治療其他還包括銅綠假單胞菌、

化膿性鏈球菌、紅色諾卡菌制劑等生物制劑。BCG是高危NMIBC患者

TURBt術(shù)后首選的輔助治療藥物。

(1)BCG膀胱灌注適應(yīng)證：包括：中危、高危NMIBC和膀胱原位癌,

而低危非肌層浸潤性膀胱不推薦BCG灌注治療。

(2)BCG膀胱灌注禁忌證：TURBt術(shù)后兩周內(nèi)；活動(dòng)性結(jié)核患者、有嚴(yán)

重血尿；外傷性導(dǎo)尿后；有癥狀的尿路感染患者。免疫缺陷或損壞者(如

艾滋病患者、正在用免疫抑制劑或放療的患者)、BCG過敏者等。

(3)BCG膀胱灌注方案及劑量：BCG膀胱灌注治療的最佳方案及療程目

前尚無定論。

開始灌注時(shí)間：

灌注方案及劑量：

高危膀胱癌患者，推薦采用3年的BCG膀胱灌注維持治療，能有效地防

止復(fù)發(fā)，中危患者推薦BCG維持灌注1年。

(4)BCG膀胱腔內(nèi)灌注不良反應(yīng)：

(5)BCG膀胱灌注失敗的類型

BCG難治：

BCG復(fù)發(fā)：

BCG無反應(yīng)：

3.帕博利珠單抗(免疫檢查點(diǎn)抑制劑)

4.其他膀胱內(nèi)治療方法

(1)光動(dòng)力學(xué)治療：光動(dòng)力學(xué)治療是利用光敏劑(包括ALA、HAL)灌

注到膀胱內(nèi)，通過膀胱鏡用激光進(jìn)行全膀胱照射的治療方法。適應(yīng)證：膀

胱原位癌、反復(fù)復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)、BCG灌注治療失敗患者可嘗試選

擇光動(dòng)力學(xué)治療。

(2)熱灌注療法：通過加熱設(shè)備對(duì)灌注化療藥物加熱，利用熱能及化療

藥物聯(lián)合以提高抗腫瘤效果。

表10NMIBC患者膀胱灌注治療推薦意見

低危患者術(shù)后可只進(jìn)行單次即刻膀胱灌注化療〃推薦

中高危患者術(shù)后即刻灌注化療后，應(yīng)維持化療藥物或BCG灌注〃強(qiáng)烈推

薦

高危患者術(shù)后首選BCG膀胱灌注，至少維持1年，最好3年〃強(qiáng)烈推

薦

（四）膀胱原位癌的治療。

膀胱原位癌雖屬于NMIBC,但通常分化差，屬于高度惡性腫瘤，發(fā)生肌

層浸潤的風(fēng)險(xiǎn)高于Ta、T1期膀胱癌。原位與Ta、T1期膀胱癌或MIBC

同時(shí)存在，是預(yù)后欠佳的危險(xiǎn)因素。原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是TURBt術(shù),

術(shù)后輔助BCG膀胱灌注治療。若患者無法耐受BCG灌注，也可選擇灌

注化療治療。

單純TURBt無法治愈原位癌，與膀胱灌注化療相比，BCG灌注治療原位

癌完全緩解率高（72%~93%）,明顯高于膀胱灌注化療（48%）,能顯

著降低腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。約10%~20%的完全緩解患者最終進(jìn)展為

MIBC,而無效者為66%0

BCG治療期間，每3~4個(gè)月定期進(jìn)行膀胱鏡及尿細(xì)胞學(xué)檢杳，若治療9

個(gè)月時(shí)未達(dá)到完全緩解或發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展，推薦行根治性膀胱切除術(shù)。

當(dāng)原位癌合并有MIBC時(shí)，推薦行根治性膀胱切除術(shù)。

（五）TURBt后復(fù)發(fā)腫瘤的治療。

NMIBC患者TURBt術(shù)后膀胱灌注化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，建議再次

TURBt治療。術(shù)后可更換膀胱灌注化療藥物進(jìn)行重新膀胱灌注治療，也

可選擇BCG灌注。對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG灌注治療或根治

性膀胱切除。對(duì)于隨訪時(shí)出現(xiàn)MIBC;BCG灌注3個(gè)月后出現(xiàn)高級(jí)別

NMIBC;3~6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)原位癌；BCG治療中或治療后出現(xiàn)高級(jí)別

NMIBC的患者，考慮是BCG難治性膀胱癌，此類患者推薦行根治性膀

胱切除。

（六）尿細(xì)胞學(xué)陽性，膀胱鏡及影像學(xué)檢查陰性患者治療。

TURBt術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)尿細(xì)胞學(xué)陽性，但膀胱鏡檢杳及影像學(xué)檢查陰性

患者，建議行膀胱鏡下隨機(jī)活檢、尿細(xì)胞學(xué)檢查及影像學(xué)檢查明確上尿路

是否有腫瘤，必要時(shí)行輸尿管鏡檢查。

若隨機(jī)活檢病理為腫瘤，推薦BCG膀胱灌注治療，若完全反應(yīng)需維持灌

注；若無效或部分緩解，可選擇全膀胱切除、更換灌注藥物或臨床試驗(yàn)藥

物等。若上尿路腫瘤細(xì)胞陽性同時(shí)輸尿管鏡及影像檢查陽性需按照上尿路

腫瘤治療。若隨機(jī)活檢及上尿路檢查均陰性，建議定期復(fù)查。

（七）NMIBC患者的隨訪。

超聲檢查是最常規(guī)的復(fù)查手段。膀胱鏡檢查是NMIBC患者復(fù)查時(shí)的首選

的方法，檢查中若發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜可疑病變，應(yīng)行活檢明確病理結(jié)果。必要

時(shí)行尿脫落細(xì)胞學(xué)、CT/CTU或MRI/MRU等檢查，但均不能完全代替

膀胱鏡檢查。推薦所有NMIBC患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行第一次膀胱鏡

檢查，若手術(shù)切除不完全、腫瘤進(jìn)展快可適當(dāng)提前。低危患者術(shù)后3個(gè)

月內(nèi)進(jìn)行膀胱鏡檢查，如第一次膀胱鏡檢杳陰性，建議術(shù)后1年時(shí)行第

二次膀胱鏡檢查，之后每年1次直到第5年。高危患者推薦前2年每3

個(gè)月行1次尿細(xì)胞學(xué)及膀胱鏡檢查，第3年開始每6個(gè)月1次，第5

年開始每年1次直到終身；高危患者每年1次上尿路檢查（CTU檢查\

中危患者隨訪方案介于兩者之間，依據(jù)患者個(gè)體預(yù)后因素和一般情況決定。

隨訪過程中，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療后的隨訪方案按上述方案重新開始。患

者隨訪期間出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)檢杳陽性和膀胱未見腫瘤時(shí)，推薦采用隨機(jī)活檢或

熒光或NBI膀胱鏡引導(dǎo)活檢和CT/CTU（了解上尿路情況、尿道前列腺

活檢。

六、MIBC患者的治療及隨訪

近年來，隨著新型藥物及臨床研究進(jìn)展，MIBC患者治療逐漸綜合化，根

據(jù)具體分期選擇不同的治療方案。

MIBC患者總的治療原則：新輔助化療聯(lián)合根治性全膀胱切除術(shù)是

MIBC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。局部進(jìn)展期MIBC患者以全身系統(tǒng)治療聯(lián)

合局部治療以提高療效。轉(zhuǎn)移性MIBC患者以全身系統(tǒng)治療聯(lián)合支持治

療為主。術(shù)前系統(tǒng)檢查，以明確臨床分期及是否有轉(zhuǎn)移。其中胸部、腹部

和盆腔CT/CTU或/和MRI/MRU檢查是MIBC最重要的檢查方法，必

要時(shí)行PET-CT檢查。

MIBC患者的治療方式包括：新輔助化療、根治性膀胱切除術(shù)、膀胱部分

切除術(shù)、術(shù)后輔助化療、保留膀胱綜合治療等(表11%

(-)新輔助治療。

根治性膀胱切除術(shù)是臨床分期為cT2~T4aN0M0的MIBC患者的標(biāo)準(zhǔn)

治療，但其5年總生存率約50%o為提高治療效果，以順粕為基礎(chǔ)的聯(lián)

合新輔助化療已廣泛應(yīng)用，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的新輔助免疫治療正常探索

中。新輔助治療對(duì)達(dá)到y(tǒng)pTO或至少ypT2的患者的總生存率有重大影響

1.新輔助化療

cT2~4aN0M0期MIBC患者，推薦以順伯為基礎(chǔ)的新輔助化療聯(lián)合根

治性膀胱切除術(shù)；pT3~pT4或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者建議術(shù)后輔助化療。

因缺少臨床數(shù)據(jù)支持，對(duì)無法耐受以順粕為基礎(chǔ)的聯(lián)合新輔助化療的患者,

不推薦應(yīng)用卡粕代替順粕，建議直接行根治性膀胱切除術(shù)，不推薦新輔助

化療。

（1）常用的新輔助化療方案包括：

吉西他濱聯(lián)合順笆（GC方案）：

給藥方案一：

給藥方案二：

ddMVAC（劑量密集的甲氨蝶吟、長春堿、多柔比星和順粕）聯(lián)合生長因

子，3~4個(gè)周期。

CMV方案（順粕、甲氨蝶吟和長春堿）:CMV可用于一線方案新輔助化

療。

2.新輔助免疫治療

免疫檢查點(diǎn)［程序性死亡蛋白-1（PD-1）/程序性死亡蛋白配體-1（PD-L1;

B7同源物1)］抑制劑已用于不能切除和轉(zhuǎn)移的MIBC患者二線治療及

無法耐受粕類且PD-L1陽性患者的一線治療，并臨床獲益。

檢查點(diǎn)抑制劑單藥或聯(lián)合化療或CTLA-4檢查點(diǎn)進(jìn)行新輔助免疫治療的

期或期臨床研究逐漸增多，并取得初步結(jié)果。免疫治療在新輔助治療中尚

未得到批準(zhǔn)。

3.MIBC新輔助治療推薦原則

cT2~4aN0M0期MIBC患者，推薦新輔助化療聯(lián)合根治性膀胱切除術(shù)；

不能耐受順粕的患者，不推薦新輔助化療。新輔助免疫治療僅作為臨床試

驗(yàn)。

(二)根治性膀胱切除術(shù)。

新輔助化療后行根治性膀胱切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是MIBC的標(biāo)

準(zhǔn)治療方案，是提高患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效方法。

1.根治性膀胱切除術(shù)適應(yīng)證

(1)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T2~4aN0~x,MO期MIBC0

(2)高危NMIBC患者：BCG治療無效腫瘤；復(fù)發(fā)或多發(fā)T1G3(高級(jí)

別)腫瘤"半發(fā)原位癌(Tis)的T1G3(高級(jí)別)腫瘤;TURBt和膀胱

灌注治療無法控制的廣泛乳頭狀腫瘤。

(3)術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)的NMIBC0

(4)膀胱非尿路上皮癌如腺癌、鱗癌等病理類型。

(5)尿路上皮癌伴不良組織學(xué)亞型。

2.挽救性(姑息性)膀胱切除術(shù)的指征

包括：非手術(shù)治療無效、保留膀胱治療后腫瘤無效或總量復(fù)發(fā)、非尿路上

皮癌(腫瘤對(duì)化療和放療不敏感X也用作姑息性干預(yù)手段，包括瘦管形

成、疼痛和復(fù)發(fā)性血尿患者。

3.根治性膀胱切除術(shù)禁忌證

(1)已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌。

(2)有嚴(yán)重出血傾向者。

(3)有嚴(yán)重合并癥(心、肺、肝、腦、腎等疾病)及身體不能耐受手術(shù)

者。

4.根治性膀胱切除的開始時(shí)間

MIBC患者，若不行新輔助化療，推薦確診后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行根治性膀胱

切除手術(shù)。

5.手術(shù)切除范圍

6.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

7.根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)方式

根治性膀胱切除術(shù)分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種，腹腔鏡手術(shù)包括常規(guī)

腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。

8.根治性膀胱切除術(shù)的并發(fā)癥和生存率

根治性膀胱切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較高，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率約28%~64%,圍

手術(shù)期死亡率為2.5%-2.7%，主要死亡原因包括心血管并發(fā)癥、敗血癥、

肺栓塞、肝功能衰竭和大出血等。

（三）膀胱部分切除術(shù)。

膀胱部分切除術(shù)不是MIBC患者首選的手術(shù)方式。適應(yīng)證：位于膀胱頂

部的單發(fā)MIBC（cT2）;遠(yuǎn)離膀胱頸部及三角區(qū)并有足夠手術(shù)切緣的腫瘤;

無原位癌；膀胱憩室內(nèi)腫瘤及有嚴(yán)重合并疾病不適合全膀胱切除的患者。

推薦術(shù)前行以粕類為基礎(chǔ)的新輔助化療，膀胱部分切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴

結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前未行新輔助化療的患者，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，決定是否輔

助化療或輔助放療（周圍組織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、pT3~4a\

（四）尿流改道術(shù)。

根治性膀胱切除時(shí)應(yīng)同期行尿流改道手術(shù)。

1.原位新膀胱術(shù)

原位新膀胱術(shù)由于患者不需要腹壁造口，維持患者生活質(zhì)量及形象，成

為根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的主要方式之一。

2.回腸通道術(shù)

回腸通道術(shù)是一種經(jīng)典的簡單、安全、有效的不可控尿流改道的術(shù)式，是

不可控尿流改道的首選術(shù)式，也是最常用的尿流改道方式之一。

3.輸尿管皮膚造口術(shù)

輸尿管皮膚造口術(shù)是一種簡單、安全的術(shù)式。適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱切除、腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)

不能耐受手術(shù)者。輸尿管皮膚造口術(shù)后出現(xiàn)造口狹窄和逆行泌尿系感染的

風(fēng)險(xiǎn)比回腸通道術(shù)高。

4.其他尿流改道方法

目前不推薦應(yīng)用。

(五)保留膀胱的綜合治療。

對(duì)于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)

的MIBC患者，可選擇保留膀胱的綜合治療。患者的生活質(zhì)量、身體狀

態(tài)、性功能、腸道功能等優(yōu)于根治性膀胱切除者。適用于單發(fā)腫瘤、無淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無廣泛或多灶性原位癌、無腫瘤相關(guān)性腎積水，治療前膀胱功

能良好。

1.保留膀胱的手術(shù)方式有2種

最大限度TURBt(cTURBt)和膀胱部分切除術(shù)。

2.目前保留膀胱的治療方法有以下幾種

(1)TURBt聯(lián)合放療、化療：目前保留膀胱治療多采用手術(shù)聯(lián)合放療化

療的三聯(lián)(TMT)或多聯(lián)綜合治療(MMT\

(2)TURBt聯(lián)合化療：對(duì)部分患者新輔助化療聯(lián)合cTURBt是一種治

療選擇，隨訪56個(gè)月，44%患者保留膀胱，5年存活率為69%0

(3)TURBt聯(lián)合外放射治療：TURBt術(shù)后輔助放療主要適用于不適合

根治性膀胱切或不能耐受化療患者的替代方案。

(4)單純TURBt:部分腫瘤局限于淺肌層，且對(duì)腫瘤基底二次電切術(shù)

陰性的患者可采用，術(shù)后行BCG膀胱灌注治療。

(5)膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合化療：雖然膀胱部分切除術(shù)存在腫瘤局部種

植風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)應(yīng)部分依從性好，不適合或不同意膀胱切除的MIBC患者，

膀胱部分切除聯(lián)合化療可作為MIBC患者的治療選擇之一。

(六)MIBC術(shù)后輔助化療。

目前MIBC患者術(shù)后輔助化療的作用尚不完全明確。

(七)MIBC術(shù)后輔助放療。

目前認(rèn)為根治性膀胱切除或膀胱部分切除術(shù)后病理為pT3/pT4N0~2，有

殘存腫瘤或切緣陽性者，病理為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或癌肉瘤、小細(xì)胞癌，

姑息性切除術(shù)后等，進(jìn)行術(shù)后輔助性盆腔放療可提高局部控制率，改善生

存，是合理的治療選擇之一。

(八)術(shù)后輔助免疫治療。

多項(xiàng)評(píng)估免疫檢查點(diǎn)抑制劑(PD-1/PD-L1)術(shù)后輔助治療療效的隨機(jī)期

試驗(yàn)正常進(jìn)行中，包括阿替利珠單抗、納武利尤單抗或帕博利珠單抗等，

并取得初步結(jié)果，但此類藥物的具體輔助治療療效尚需要進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證,

目前僅用于參加臨床試驗(yàn)的患者。

表11MIBC膀胱癌患者治療推薦意見

新輔助化療

T2~4aN0M0術(shù)前以順粕為基礎(chǔ)的新輔助聯(lián)合化療〃強(qiáng)烈推薦

新輔助化療采用GC方案或ddMVAC或CMV方案〃強(qiáng)烈推薦

不適合順粕為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療患者不推薦新輔助化療〃可選擇

手術(shù)治療

T2-4aN0M0首選根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃〃強(qiáng)烈推薦

腫瘤侵犯男性尿道前列腺部和/或其遠(yuǎn)端、女性膀胱頸部和/或其遠(yuǎn)端尿道,

或手術(shù)尿道切緣陽性，行全尿道切除術(shù)〃推薦

保留膀胱綜合治療，須充分告知風(fēng)險(xiǎn)，需依從性好，密切隨訪〃推薦

TURBt、化療或同步放化療是保留膀胱綜合治療主要方法〃強(qiáng)烈推薦

尿流改道方式需與患者詳細(xì)溝通，告知不同術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)〃推薦

原位新膀胱術(shù)及回腸膀胱術(shù)，是臨床最常用的尿流改道術(shù)式〃強(qiáng)烈推薦

輔助化療

未行新輔助化療pT3~4和/或pN+推薦以順粕為基礎(chǔ)的化療〃推薦

輔助放療〃可選擇

pT3~4N0-2、腫瘤殘存、切緣陽性、鱗癌、腺癌或癌肉瘤、小細(xì)胞癌等

輔助免疫治療〃可選擇

免疫檢查點(diǎn)抑制劑(PD-1/PD-L1)，僅用于臨床試驗(yàn)的患者

七、轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌的治療

（-）轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者寡轉(zhuǎn)移瘤的切除。

多項(xiàng)研究證實(shí)，部分伴有寡轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者，轉(zhuǎn)移瘤

切除可能臨床獲益，特別是對(duì)化療反應(yīng)好、孤立轉(zhuǎn)移瘤、肺部或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移的患者。目前相關(guān)研究證據(jù)等級(jí)不高，且相關(guān)手術(shù)難度高，必須嚴(yán)格選

擇合適的患者進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)。

（二）轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌的一線治療方案。

以粕類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案是轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。根據(jù)

順伯耐受程度不同分為以下2類（表12）:

1.能耐受順粕的患者（患者ZPS評(píng)分0~1或腎小球?yàn)V過率〉50~

60ml/min）

首選推薦：吉西他濱聯(lián)合順粕；ddMVAC聯(lián)合G-CSF0其次：可選擇

吉西他濱+紫杉醇+順粕。化療后患者可選擇阿維魯單抗進(jìn)行維持治療。

（1）GC方案（吉西他濱聯(lián)合順粕）:

（2）ddMVAC方案：ddMVAC方案的反應(yīng)率為46%,延長生存時(shí)間

為14.8個(gè)月。

(3)紫杉醇+順笆+吉西他濱方案(PCG方案)

PCG方案是轉(zhuǎn)移性尿路上皮一線治療選擇之一。

2.不能耐受順粕的患者(ZPS評(píng)分2或腎小球?yàn)V過率30~60ml/min)

(1)卡粕聯(lián)合吉西他濱，推薦用法：

(2)吉西他濱聯(lián)合紫杉醇，推薦用法：

(3)吉西他濱單藥化療，推薦用法：

(4)免疫治療：免疫治療是應(yīng)用針對(duì)PD-1或其配體PD-L1的抗體,

通過阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路，利用人體自身的免疫系統(tǒng)殺傷癌細(xì)胞,

改善患者總生存時(shí)間。以PD-1/PD-L1單抗為代表的免疫檢杳點(diǎn)抑制劑

能顯著提高晚期尿路上皮癌二線療效。目前FDA已批準(zhǔn)免疫藥物主要包

括：PD-L1抑制劑：阿替利珠單抗、度伐魯單抗、阿維魯單抗等。PD-1

抑制劑：帕博利珠單抗、納武利尤單抗(nivolumab)等。主要用于接

受以鉗類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療治療中或治療后12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展的局部進(jìn)

展期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者的二線治療。阿替利珠單抗及帕博利珠單抗

也可以用于不能耐受鈉類化療、PD-L1陽性的晚期尿路上皮癌患者的一線

治療。

能耐受粕類化療患者的一線免疫治療：

不能耐受粕類化療患者的一線免疫治療：

（三）轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌一線化療后的維持治療。

以粕類為基礎(chǔ)的化療治療轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌中位無進(jìn)展生存時(shí)間為

6~9個(gè)月，患者會(huì)再次進(jìn)展。免疫治療能延緩復(fù)發(fā)及改善生存時(shí)間。晚

期膀胱癌患者接受一線化療4~6個(gè)周期后，病情穩(wěn)定或客觀有效的患者

可選擇維持治療：推薦患者首選參加新藥臨床研究；其次可選擇阿維魯單

抗，可考慮帕博利珠單抗。

1.阿維魯單抗：

2.帕博利珠單抗：

（四）轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌的二線治療方案。

與傳統(tǒng)的化療方案相比，目前研究顯示以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1/PD-L1

單抗)為主的免疫治療能顯著提高晚期尿路上皮癌患者的二線治療的有效

率。推薦所有轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者積極參加新藥的臨床試驗(yàn)研究,

免疫檢查點(diǎn)抑制劑是患者優(yōu)先考慮的二線治療方案(表13、表14、

1.免疫治療藥物

(1)替雷利珠單抗:

(2)特瑞普利單抗：

(3)帕博利珠單抗:

(4)阿替利珠單抗:

(5)阿維魯單抗：

(6)納武利尤單抗:

(7)度伐利尤單抗:

2.化療

有多個(gè)研究顯示：多西他賽、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、長春氟寧、培美曲

賽、吉西他濱+紫杉醇等化療藥物用于晚期尿路上皮癌的二線治療，并取

得一定療效，但有效率均不高，且證據(jù)等級(jí)不高，需要進(jìn)一步臨床研究證

實(shí)。

3.靶向藥物治療

厄達(dá)替尼是一種FGFR抑制劑，國外已經(jīng)批準(zhǔn)用于存在FGFR3或

FGFR2基因突變的粕類化療失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者。

（五）轉(zhuǎn)移性膀胱癌的三線治療方案（表15）。

隨著新型化療藥物、靶向藥物及免疫檢查點(diǎn)抑制劑的出現(xiàn)，晚期膀胱癌的

三線治療可供選擇藥物顯著增多，并取得一點(diǎn)療效。此類患者均推薦積極

參加相關(guān)新藥的臨床研究。既往未進(jìn)行免疫治療的患者，優(yōu)先推薦行

PD-1/PD-L1單抗的免疫治療。存在FGFR2/3基因變異的免疫治療失敗

患者，可選擇厄達(dá)替尼治療，其客觀有效率達(dá)59%0

八、膀胱癌的放療

放療是膀胱癌患者治療方法之一，單純放療療效低于根治性膀胱切除聯(lián)合

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者。放療適用于不愿意接受或無法耐受根治性膀胱切

除術(shù)的MIBC患者術(shù)。放療是保留膀胱綜合治療方法之一（表16%

（-）MIBC患者術(shù)前放療。

T3~4或N+切除困難的MIBC患者，術(shù)前同步化放療可使腫瘤縮小降期，

利于手術(shù)。4~6周后出現(xiàn)病理降期達(dá)（9%~34%\MIBC患者術(shù)前

新輔助放療一般放射劑量為40~45Gy/4~5周。目前不推薦常規(guī)術(shù)前放

療。

（二）放療保留膀胱的綜合治療。

MIBC患者保留膀胱的綜合治療中，經(jīng)cTURBt聯(lián)合GC方案化療及放

療的療效顯著優(yōu)于單純放療。對(duì)部分局限性MIBC患者可作為除根治性

膀胱切除術(shù)外的可選擇方案之一。

（三）根治性放療。

根治性放療適用于不耐受或不接受膀胱切除術(shù)的MIBC患者，不推薦單

純采用放療，作為保留膀胱綜合治療一種手段。

（四）姑息性放療。

放療是晚期膀胱癌患者減輕癥狀的姑息性治療手段之一。適用于保守治療

無效、保留膀胱治療后復(fù)發(fā)；非尿路上皮癌的治療局部晚期膀胱癌（cT4b,

侵及盆腔或腹壁）合并嚴(yán)重血尿、疼痛、排尿困難及尿路梗阻、屢管形成。

姑息性放療能改善因膀胱腫瘤引起血尿、疼痛及骨轉(zhuǎn)移疼痛等癥狀，改善

生活質(zhì)量。

表16膀胱癌患者放療推薦意見

不能手術(shù)的MIBC（cT3~4和/或pN+），可選擇化療、同步化放療的綜

合治療〃強(qiáng)烈推薦

不能手術(shù)的MIBC（cT3~4和/或pN+），可選擇同步化放療降期〃推

薦

單發(fā)灶（cT2~3N0M0、＜3cm,無尿路梗阻、無原位癌及腎功能損傷、

膀胱容量正常），可選擇TURBt、化療、同步化放療的綜合治療〃推薦

切緣陽性、T4N土、姑息性切除術(shù)后病理為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或癌肉瘤、

小細(xì)胞癌等，術(shù)后放療或化放療〃推薦

局部晚期伴疼痛、血尿、排尿困難及骨痛，姑息性放療或化放療〃推薦

采用圖像引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)適形放療〃強(qiáng)烈推薦

九、不能根治的膀胱癌的治療

（-）cT4b期伴或不伴淋巴結(jié)陽性患者的治療。

1.cT4b期膀胱癌治療

化療或放療聯(lián)合化療是cT4bM0患者的基本治療方法。患者化療或同步化

放后2~3個(gè)月后評(píng)估，若完全緩解，可繼續(xù)鞏固化療或根治性放療或姑

息性膀胱切除術(shù)；若評(píng)估仍有腫瘤殘存，建議更換化療方案繼續(xù)化療、姑

息性膀胱切除術(shù)或放療。如伴發(fā)嚴(yán)重血尿、輸尿管腎嚴(yán)重積水等可姑息性

膀胱切除并尿流改道。

2.M1a期膀胱癌治療

應(yīng)進(jìn)行全身化療或同步化放療。完全緩解患者可選擇膀胱切除術(shù)或鞏固放

化療或密切隨訪觀察。部分緩解患者可進(jìn)一步增加放射劑量或姑息性膀胱

切除術(shù)或參考轉(zhuǎn)移性癌治療方法。腫瘤進(jìn)展的患者參考轉(zhuǎn)移性癌治療方案。

（二）盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膀胱癌治療（cN2~3期｝.

cN2~3期膀胱癌患者預(yù)后差，治療方法包括化療或同步化放療。根據(jù)治

療效果，結(jié)合患者具體狀態(tài)選擇后續(xù)治療方案。若評(píng)估達(dá)到完全緩解，隨

后可選擇姑息性膀胱切除、同步放化療或隨訪觀察；若部分緩解，可選擇

姑息性膀胱切除、同步放化療。若疾病進(jìn)展，需按照轉(zhuǎn)移性膀胱癌進(jìn)行系

統(tǒng)治療。

（三）姑息性膀胱切除。

對(duì)于手術(shù)無法治愈的局部晚期膀胱癌患者（T4b）,常伴有出血、疼痛、排

尿困難和尿路梗阻。對(duì)于頑固性血尿的膀胱癌患者，若其他治療無效情況

下，姑息性膀胱切除及尿流改道是有效治療方法，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。局部

晚期膀胱癌導(dǎo)致輸尿管梗阻、尿毒癥，可選擇姑息性膀胱切除及輸尿管造

口或永久性腎造屢術(shù)以解除梗阻，改善腎功能，利用化療。

（四）對(duì)癥治療。

不能根治的膀胱癌患者常存在以下問題：疼痛、出血、排尿困難和上尿路

梗阻。對(duì)癥治療有重要意義。

1.上尿路梗阻

首選輸尿管內(nèi)支架；腎造屢可以有效解決上尿路梗阻；若輸尿管支架管難

以順利置入，尿流改道（加或不加姑息性膀胱切除）也是解除上尿路梗阻

的有效措施之一。

2.出血和疼痛

對(duì)于無法根治的膀胱癌患者出現(xiàn)血尿，首先要明確患者是否存在凝血功能

障礙或是否用抗凝藥物。出血不嚴(yán)重者可膀胱持續(xù)沖洗；沖洗無效者，可

予膀胱內(nèi)灌注1%硝酸銀或1%~2%的明磯以達(dá)到止血效果，無需麻醉。

系統(tǒng)評(píng)估后對(duì)持續(xù)沖洗無效者可選擇經(jīng)尿道電凝或激光凝固止血。膀胱腫

瘤巨大，可選擇放療以起到止血鎮(zhèn)痛作用，其止血、鎮(zhèn)痛的控制率分別為

59%及73%0若上述各種方法均無法控制出血，可選擇膀胱動(dòng)脈栓塞或

膀胱切除聯(lián)合尿流改道等。

（五）膀胱切除或放療后復(fù)發(fā)。

10%~50%的膀胱切除術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，治療方法包括

化療、同步放化療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療或放療等，不同治療方案可以

聯(lián)合應(yīng)有，以取得最