3.1.患病率、病因、復發風險結石的發病率取決于地理、氣候、種族、飲食和遺傳因素。復發風險基本上由導致結石形成的疾病或病癥決定。因此，尿路結石的患病率從1%到20%不等[6]。在瑞典、加拿大或美國等生活水平較高的國家，腎結石患病率特別高(>10%)。據報道，某些地區在過去20年中增長了37%以上[7-9]。越來越多的證據表明腎結石與慢性腎臟病(CKD)的風險有關[10]。結石可分為以下幾類：感染、非感染原因、遺傳缺陷[11,12];或藥物不良反應(藥物結石)(表3.1)。表3.1:按病因分類的結石·尿酸銨*·磷酸銨鎂·高碳酸磷灰石遺傳原因·2,8-二羥基腺嘌呤結石成分是進一步診斷和管理決策的基礎。結石通常由多種物質的混合物形成。表3.2列出了與臨床最相關的物質及其礦物質成分。表3.2:結石成分礦物名稱[13]蛋白質活性化合物在尿液中結晶確定結石形成的風險對于藥物治療至關重要。既往結石史(復發、再生、結石手術)是確定結石形成風險的基本因素。大約50%的復發性結石患者可能終生復發[9,14]。對首次結石患者的回顧計算出五年內的復發率為26%[15]。在略高于10%的患者中觀察到疾病高度復發。結石類型和疾病嚴重程度決定了結石患者的低風險或高風險(表3.3)[16-32]。然而，應全面確定結石患者的風險狀態，不僅要考慮結石復發或再生長的可能性，還要考慮慢性腎病(CKD)、終末期腎病(ESKD)和腎病的風險。代謝性骨病(MBD)[33,34]。對患者結石風險的綜合評估還應包括發生CKD、ESKD和MBD的風險(表3.4、3.5和3.6)[33]。尿石癥可能會因腎結石(梗阻、感染)、導致結石形成的原發性疾病(某些遺傳性疾病、腎鈣質沉著癥、腸道高草酸尿癥等)或泌尿外科治療導致腎組織損傷而損害腎功能[33]。某些風險因素已被證明與結石形成者的此類風險相關，如下所示。表3.3:高風險結石患者尿石病早期發病(尤其是兒童和青少年)含鈣磷石(CaHPO?.2H?O)孤立腎(腎臟本身不會特別增加結石形成的風險，但預防結石復發對于避免急性腎衰竭至關重要)慢性腎臟病(CKD)甲狀旁腺功能亢進癥礦物質骨疾病(MBD)腎鈣質沉著癥多囊腎(PKD)胃腸道疾病(即空腸回腸旁路、腸切除、克羅恩病、吸收不良、尿流改道、外分泌胰腺功能不全和減肥手術引起的腸道結節病原發性高草酸尿癥(PH)腎小管性酸中毒(RTA)I型藥物引起的結石形成(見表4.11)髓質海綿腎(管狀擴張)腎盞憩室、腎盞囊腫表3.4結石形成者CKD和ESKD的危險因素既往患有梗阻性腎病回腸導管此外，某些特定類型的尿石癥還具有發展為CKD/ESKD的特定風險，如下所示。表3.5CKD和腎結石的危險因素遠端腎小管酸中毒(不完全)遠端腎小管酸中毒(完全性)繼發性高草酸尿癥(減肥手術、炎癥性腸病、腸切除和吸收不良綜合征)-其他形式的腎鈣質沉著癥(通常與高鈣尿癥遺傳性疾病有關)腎臟和泌尿道的解剖異常(例如，馬蹄腎、輸尿管膨出和膀胱輸尿管反流)表3.6代謝性骨病和鈣腎結石的危險因素遠端腎小管酸中毒(完全或不完全)尿路結石可根據大小、位置、X射線特征、形成病因、成分和復發風險進行分類3.2.1.結石大小寶石大小可以以單一、二維或三維的形式報告。目前，指南仍使用累積結石直徑的線性測量來對<5毫米、5-10毫米、10-20毫米和>20毫米的結石進行分層，以用于結石根據解剖位置可分為：上盞、中盞或下盞；腎盂；上、中或遠端輸尿管；和膀胱。結石可以根據X射線平掃外觀[腎-輸尿管-膀胱(KUB)射線照相](表3.7)進行分類，根據礦物成分的不同而不同[35]。非增強計算機斷層掃描(NCCT)可用于根據密度、內部結構和成分對結石進行分類，這可能會影響治療決策(第3.3節)表3.7:X射線特性不透射線的藥物性石(第4.11節)最合適的成像方式將根據臨床情況確定，根據是否懷疑輸尿管結石或腎結石而有所不疼痛緩解或任何其他緊急措施。超聲波是安全的(無輻上尿路(UUT)擴張患者的結石。超聲對輸尿管結石的敏感性為45%,特異性為94%,對腎結石的敏感性為45%,特異性為88%。KUB的敏感性和特異性為44-77%[40]。腎-輸尿管-膀胱X線檢查[41]有助于區分射線可透過的結石和不透非增強計算機斷層掃描已成為診斷急性腰痛的標準，并取代了靜脈尿路造影(IVU)。非增強CT可以確定結石位置、負擔和密度。當沒有結石時，應查明腹痛的原因。在評估疑似急性尿石癥患者時，NCCT明顯比IVU或US更準確。非增強CT可以檢測尿酸和黃嘌呤結石，它們在平片上是射線可透的，但不能檢測茚地那韋結石[44]。非增強CT可以確定結石密度、結石內部結構、皮距和周圍解剖結構；所有這些都會影響治療方式的選擇[45]。非造影成像的優勢必須與腎功能和泌尿集合系統解剖學信息的丟失以及較高的輻射劑量相平衡[46-49]。低劑量CT可以降低輻射風險，然而，這可能難以在標準臨床實踐中引入[50-53]。對于體重指數(BMI)<30的患者，低劑量CT檢測輸尿管結石<3mm的敏感性為86%,檢測>3mm的結石敏感性為100%[54]。前瞻性研究的薈萃分析(MA)[55]表明，低劑量CT診斷尿石癥的匯總敏感性為93.1%(95%CI:91.5-94.4),特異性為96.6%(95%CI:95.1-97.7%)。雙能CT可以區分含尿酸結石和含鈣結石[36]。非增強CT用于確診急性腰痛患者的結石診斷，因為它優于IVU。計算機斷層掃描成像可以對采集系統進行3D重建，并測量結石密度和皮膚與結石之間的距離。如果計劃去除結石并且需要評估腎集合系統的解剖結構，請考慮進行對比研3當發燒或孤立腎以及診斷可疑時，需要立即進行強在初次超聲評估后，使用非對比增強計算機斷層掃描來確認急性腰痛患者強除了影像學檢查外，每位急診尿石癥患者還需要進行簡潔的尿液和血液生化檢查。目前，結石形成的高風險和低風險患者之間沒有區別。3.3.2.1.基本實驗室分析-非緊急尿石癥患者所有結石患者的生化檢查均相似(見3.3.2.3)。然而，如果不計劃進行干預，則可以省略鈉、鉀、C反應蛋白(CRP)和凝血時間的檢查。只有結石復發風險高的患者才應該接受更具體的分析計劃[17]。第4章描述了結石特異性代謝評估。診斷結石最簡單的方法是使用第3.3.2.3節中列出的經過驗證的方法對通過的結石3.3.2.2.結石成分分析應對所有初次結石形成者進行結石分析。在臨床實踐中，在以下情況下需要重復結石分析：介入治療后早期復發且結石完全清除；長時間無結石期后晚期復發[56,57]。應指導患者過濾尿液以取出結石進行分析。應確認結石排出和基線腎功能恢復。優選的分析方法是紅外光譜(IRS)或X射線衍射(XRD)[58,59]。通過偏振顯微鏡可以獲得相同的結果。化學分析(濕化學)通常被認為已經過時了[58,60]。3.3.2.3.實驗室檢查和結石分析的建議[17,23,61-63]尿·亞硝酸鹽；·尿液的大概pH值；·尿液顯微鏡檢查和/或培養。弱血·(離子)鈣；·血細胞計數；強如果可能或計劃進行干預，請進行凝血測試(部分凝血活酶時間和國際標強使用有效的程序(X射線衍射或紅外光譜)在首次成型機中進行結石分強·盡管進行藥物治療，結石仍復發；·結石完全清除后早期復發；·長期無結石期后的晚期復發，因為結石成分可強3.3.3.特殊人群和情況的診斷對于孕婦，輻射暴露可能會導致非隨機(致畸)或隨機(致癌、突變)效應。致畸效應隨著劑量的增加而累積，需要一個閾值劑量(<50mGy被認為是安全的),并且取決于孕齡(第8周之前和第23周之后的最小風險)。致癌(劑量甚至<10mGy也存在風險)和誘變(需要500-1000mGy劑量，遠遠超過常見放射學研究中的劑量)隨著劑量的增加而惡化，但它們不需要劑量閾值并且不具有依賴性關于胎齡[64]。沒有任何影像學檢查應在孕婦中常規重復。當有需要時使用超聲檢查[65]、X射線成像[66,67]和MRI[68]時，科學協會和組織就診斷評估的安全性達成一致[69-76]。如果明確表明要進行放射檢查，則不應拒絕孕婦進行放射檢查，否則會影通常建議，導致胎兒吸收劑量大于0.5mGy的調查需要論證。在評估疑似腎絞痛的妊娠患者時，超聲檢查(必要時使用腎電阻指數的變化和膀胱充盈的經陰道/經腹超聲檢查)已成為主要的放射診斷工具。然而，妊娠期的正常生理變化可能類似于輸尿管梗阻[72-74]。磁共振成像可作為二線選擇[70],用于確定尿路梗阻的程度，并將結石可視化為充盈缺損[77]。不建議在懷孕期間常規使用釓，以避免對胚胎產生毒性作用[72]。對于妊娠期尿石癥的檢測，與MRI(80%)和US(77%)相比，低劑量CT具有更高的陽性預測值(95.8%)。根據懷特等人的說法。,低劑量CT提高了診斷準確性，可以避免輸尿管鏡檢查等負面干預措施[78]。盡管低劑量CT方案可減少輻射暴露，但目前建議孕婦謹慎使用，作為最后的選擇[72]。僅存在支持超聲和MRI的孕婦影像學低水平數據。3強強強3.3.3.2.兒童影像診斷患有尿路結石的兒童復發風險較高；因此，適用于高危患者的標準診斷程序，包括有效的結石分析(第3.1.3節和第4章)。促進結石形成的最常見非代謝性疾病是膀胱輸尿管反流(VUR)、UPJ阻塞、神經源性膀胱和其他排尿困難[79]。在選擇診斷程序來識別兒童尿石癥時，應記住這些患者可能不合作，需要麻醉，并且可能對電離輻射敏感。再次強調，應遵守ALARA(AsLowAsReasonouslyAchievable)原則[80-84]。超聲波是兒童的主要成像技術[85]。其優點是無輻射、無需麻醉。成像應包括充滿液體的膀胱和輸尿管的相鄰部分，以及上輸尿管[80]。彩色多普勒超聲顯示輸尿管射流[86]和雙腎弓狀動脈阻力指數的差異，這表明梗阻程度[87]。然而，US可能無法識別輸尿管結石，并且提供的腎功能信息有限[88]。腎-輸尿管-膀胱放射線照相有助于識別結石及其射線不透性并促進后續治療。IVU的輻射劑量與排尿性膀胱尿道造影(0.33mSV)相當[89]。然而，需要注射造影劑是一個主要缺點。非增強計算機斷層掃描低劑量CT方案已被證明可以顯著減少輻射暴露[90-92]。現代高速CT設備很磁共振尿路造影(MRU)不能用于檢測尿路結石。然而，它可能提供有關尿液收集系統、輸尿管梗阻或狹窄位置以及腎實質形態的詳細解剖信息[93]。3.3.3.2.1.兒童診斷成像的證據和建議摘要當懷疑患有結石時，超聲波是兒童的一線影像檢查方法；它應該包括腎臟、充滿液體的膀胱以及腎臟和(充滿的)膀胱旁邊的輸尿如果美國不提供所需信息，腎輸尿管膀胱放射檢查(或低劑量NCCT)是一種替代檢查。強強當懷疑有結石時，將超聲作為兒童的一線成像方式；它應該包括腎臟、充滿液體的強如果超聲無法提供所需的信息，請進行腎臟-輸尿管-膀胱X光檢查(或低劑量非對比增強計算機斷層掃描)。強位置和構成等參數是決定治療的基石。此外，還應考慮石材的形態、形狀、體積、流動性和硬度。最后，應對每位患者整個腎盂-腎盞系統的解剖結構和順應性進行評估。包括所有上述參數的治療算法的設計很困難，主要是由于每個患者的結石疾病存在很大差異。此外，還嚴重缺乏比較臨床研究來支持使用結石大小和成分以外的參數開發3.4.1.腎絞痛非甾體類抗炎藥(NSAID)(包括安乃近)和撲熱息痛對急性結石絞痛患者有效[94],且鎮痛效果優于阿片類藥物[95]。與酮咯酸相比，布洛芬是一種在控制腎絞痛引起的疼痛方面起效更迅速的藥物，并且具有相似的副作用[96]。肌肉注射(im)雙氯芬酸的疼痛緩解效果優于靜脈注射(iv)布洛芬和靜脈注射酮咯酸；然而，由于報告結果的方式，無法給出任何建議[97]。在非甾體抗炎藥中添加解痙藥并不能更好地控制疼痛。接受非甾體抗炎藥的患者短期內需要進一步鎮痛的可能性較小。應該考慮到使用雙氯芬酸和布洛芬會增加主要冠狀動脈事件[94,95]。長期口服雙氯芬酸會增加心血管事件和上消化道出血的風險[98]。具有重大心血管事件危險因素的患者只有在仔細考慮后才應使用雙氯芬酸治療。由于風險隨著劑量和持續時間的增加而增加，因此應在最短的持續時間內使用最低的有效劑量[99]。非甾體類抗炎藥可能會影響那些預先存在GFR降低的患者的腎功能。在一項包含150名患者的隨機對照試驗中，皮內無菌水注射液(ISWI)和雙氯芬酸(im)對于緩解急性腎絞痛的疼痛同樣有效。對于懷孕患者或其他禁用NSAID的患者，皮內無菌水注射可能是NSAID的替代方案[100]。與非甾體抗炎藥相比，阿片類藥物，特別是哌替啶，與嘔吐率較高有關，并且更有可能需要進一步鎮痛[94,101]。如果使用阿片類藥物，建議不要使用哌替啶。與單獨使用阿片類藥物相比，阿片類藥物和非甾體抗炎藥的組合可增強鎮痛效果[102]。針灸單獨或與鎮痛藥物聯合治療腎絞痛似乎有效，但數據有限[103,104]。促進輸尿管結石的排出將在第3.4.9節中討論。對于預計會自行排出的輸尿管結石患者，NSAID片劑或栓劑(例如，雙氯芬酸鈉，100-150毫克/天，3-10天)可能有助于減輕炎癥和復發性疼痛的風險[105,106]。雖然NSAID可以影響腎功能已經降低的患者的腎功能，但對腎功能正常的患者沒有功能影響[107]。Hollingsworth等人的系統評價和MA[108】將減輕疼痛作為次要結果，并得出結論，藥物排出療法(MET)似乎可以有效減少輸尿管結石患者的疼痛發作。如果無法通過藥物實現鎮痛，則需要進行引流、支架置入、經皮腎造口術或取石術對于有癥狀的輸尿管結石，對于某些患者來說，將結石取出作為一線治療是可將非甾體類抗炎藥作為首選藥物；取決于心血管危險因強提供阿片類藥物(氫嗎啡、噴他佐辛或曲馬多)作弱如果出現難治性絞痛，可進行腎減壓或輸尿強3.4.2.腎梗阻敗血癥和/或無尿的治療腎臟梗阻并伴有尿路感染(UTI)和/或無尿的所有癥狀是泌尿外科急癥。通常需要緊急減壓，以防止繼發于結石引起的單側或雙側腎梗阻的感染性腎積水的進一步并發對阻塞的收集系統進行緊急減壓有兩種選擇[110]:留置輸尿管支架已經發表了幾篇關于該主題的系統評論，所有這些評論都強調，比較不同引流方式治療有或沒有感染的梗阻結石的現有文獻很少，且基于小隊列且質量中等至極低[110]。兩種手術的成功率或并發癥發生率似乎沒有差異，并且發燒人群的退熱時間也沒有差異。兩項薈萃分析均發現接受腎造口管的患者住院時間更長。根據現有數據，與腎造口管相比，DJ支架對患者的生活質量產生更大的負面影響，這主要可以通過這些患者經歷的支架相關癥狀來解釋[111],112]。照試驗顯示了立即輸尿管鏡取石結合適當抗生素治療方案的可行性；然而，代價是住院時間更長和鎮痛需求更高[113]。除了對阻塞和感染的泌尿系統進行緊急減壓外，還應將尿液和血液樣本送去進行培養-抗菌譜敏感性測試，并立即開始使用抗生素[114,115]。應根據培養抗菌譜結果重新評估治療方案。盡管臨床上已廣泛接受，但第二次抗菌譜測試對治療結果的影響尚未得到評估[116]。重癥監護可能是必要的。3.4.2.1.膿毒癥和無尿治療的證據和建議摘要對于腎集合系統的減壓，輸尿管支架和經皮腎造口導管同樣有如果膿毒癥合并結石梗阻，請立即使用經皮引流或輸尿管支架置入術對集強強強立即開始使用抗生素(必要時+重癥監護)。強強包括a阻滯劑、鈣通道抑制劑和5型磷酸二酯酶抑制劑(PDEI-5)在內的多種藥物類別均用于MET[117-120]a阻滯劑在MET中的一類效應已在MA中得多中心、安慰劑對照、雙盲隨機研究之間存在矛盾的證據，顯示除了對于>5毫米的遠端輸尿管結石有一些優勢外，使用a-受體阻滯劑的益處有限或沒有益處[124-128]。基于對有限數量患者的研究[120,121,129,130],不建議在MET中聯合使用PDEI-5或皮質類固醇與a受體阻滯劑。專家組得出的結論是，使用a受體阻滯劑進行MET治療對于適合保守治療的遠端輸尿管結石>5毫米的患者似乎有效。特殊情況下的藥物排石治療在相關章節中進行了闡述。3.4.3.1.藥物驅除療法的證據和建議摘要藥物排出療法似乎對于治療適合保守治療的輸尿管結石患者有效。最大的益處可能是輸尿管結石>5毫米(遠沒有足夠的數據支持將PDEI-5或皮質類固醇與a-阻滯劑聯合使用作為a-受體阻滯劑可增加>5毫米的遠端輸尿管結提供a受體阻滯劑作為藥物排石療法，作為>5毫米(遠端)輸尿管結石的治療選擇之一。”強的*a-受體阻滯劑是一種超說明書治療3.4.4.化學分解由于實際原因，目前很少使用經皮化療。經皮沖洗化療可能是治療感染結石的一種選擇，理論上也可以治療尿酸結石。為了溶解鳥糞石結石，可以使用Suby'sG溶液結石由尿酸組成，但尿酸鈉或尿酸銨結石不能通過口服化學溶解。事先的結石分析可以提供有關結石成分的信息。尿液pH值測量和X射線特征可以提供有關結石類型口服化學溶解是基于通過使用堿性檸檬酸鹽或碳酸氫鈉堿化尿液。pH值應調整至7.0-7.2。pH值越高，化學分解作用越有效，但這可能會促進磷酸鈣結石的形成。患者需要通過自我監測尿液的pH值來調整堿化藥物的劑量。SR顯示80.5%的患者完全或部分溶解，停藥率為10.2%,其中15.7%需要進一步干預[132]。如果尿酸阻塞集合系統，則需要口服化療結合尿路引流。堿化與坦索羅辛的組合可以增加遠端輸尿管尿酸結石自發排出的頻率，如一項針對>5mm結石的隨機對照試驗所示[133]。額外的SWL可能有助于改善結果，但證據薄弱[134]。3.4.4.1.化學溶解的證據和建議摘要灌注化學溶解已在有限的臨床環境中用于溶解3尿酸結石>5mm可通過口服堿化尿液7.0以上來溶解。3對于阻塞尿酸結石，口服化療與坦索羅辛的組合比單獨使用每種物質更有效，特別是對于>8建議(尿酸結石口服化療)告知患者如何用試紙監測尿液pH值，并根據尿液pH值調整堿化藥物的劑量，因為尿液pH值的變化是此類藥物強強如果出現(較大)輸尿管結石(如果未表明積極干預),請將口服化療與坦索羅辛聯合使用。弱3.4.5體外沖擊波碎石術(SWL)SWL的成功取決于碎石機的功效和以下因素：結石的大小、位置(輸尿管、腎盂或腎盞)和成分(硬度)(第3.4.9.3節);患者的選擇(第3.4.10.3節);SWL的性能(最佳實踐，見下文)。這些因素中的每一個都會顯著影響SWL的再治療率和結果。最佳臨床實踐支架置入在SWL之前常規使用內部支架不會提高無結石率(SFR),也不會減少輔助治療的數量。然而，它可能會減少石街的形成[135-138]。如果采取適當的技術預防措施，佩戴起搏器的患者可以接受SWL治療。植入心臟復律除顫器的患者必須特別小心(在SWL治療期間暫時重新編程發射模式)。然而，對于新一代碎石機來說，這可能沒有必要[139]。將沖擊波頻率從120降低至60-90沖擊波/分鐘可提高SFR[140-148]。30次沖擊波/分鐘的超慢頻率可能會增加SFR[149]。組織損傷隨著沖擊波頻率的增加而增加[150-153]。沖擊波數量、能量設置和重復治療療程每次療程中可發出的沖擊波數量取決于碎石機的類型和沖擊波功率。關于沖擊波的最大數量尚未達成共識[154]。在較低能量設置下開始SWL并逐步增加功率(和SWL序列)可以在治療期間實現血管收縮[150],從而防止腎損傷[155-157]。動物研究[158]和一項前瞻性隨機研究[159]顯示，使用逐步功率提升時，SFR論是否進行功率提升[160,161]。沒有關于重復SWL療程之間所需時間間隔的結論性數據。然而，臨床經驗表明重復療程是可行的(輸尿管結石在一天內)[162]。治療頭和患者皮膚之間適當的聲耦合非常重要。耦合凝膠中的缺陷(氣泡)使99%的沖擊波發生偏轉[163]。在耦合治療頭和患者皮膚之間輕輕滑動有助于去除氣泡并改善耦合[164]。超聲凝膠可能是最廣泛使用的碎石耦合劑[165]。治療結果取決于操作者，經驗豐富的臨床醫生可以獲得更好的結果。在手術過程中，仔細的定位成像控制有助于提高結果質量[166]。在治療期間仔細控制疼痛對于限制疼痛引起的運動和過度呼吸偏移是必要的建議在SWL之前不進行標準抗生素預防。然而，如果在預期治療之前放置內部支架并且細菌負荷增加(例如留置導管、腎造口管或感染性結石),建議進行預防體外沖擊波碎石術后的藥物治療盡管結果相互矛盾，但大多數隨機對照試驗和一些MA都支持在SWL后使用MET治療輸尿管或腎結石，作為加速排出和增加SFR的輔助手段。藥物排石治療也可能減少鎮痛需求[173]。機械敲擊和利尿療法可以顯著改善SFR并加速SWL后的結石排出[174]。體外沖擊波碎石術的并發癥與經皮腎鏡取石術(PCNL)和輸尿管鏡檢查(URS)相比，SWL的總體并發癥較少[175](表3.8)。在對115項RCT的薈萃分析中，發生了18.43%的ClavienI-II并發癥和2.48%的ClavienⅢI-IV并發癥[175]。SWL與高血能導致長期不良影響的假設[176-182]。表3.8:沖擊波碎石相關并發癥4肉眼血尿腎絞痛腎心血管心律失常胃腸道肝、脾血腫3.4.5.1.沖擊波碎石術的證據和建議摘要逐步增加功率可防止腎損傷。臨床經驗表明重復療程是可行的(輸尿管結石可在一天內進行)。4最佳沖擊波頻率為1.0至1.5Hz。治療頭和患者皮膚之間適當的聲學耦合非常重2對結石定位的仔細成像控制有助于治療結果。治療期間必須仔細控制疼痛，以限制疼痛引起的運動和過度的呼吸偏移。如果存在內置支架、結石感染或菌尿，建議使用抗生素進行預確保正確使用耦合劑，因為這對于有效的沖擊波傳強在沖擊波碎石術(SWL)期間保持仔細的X光和/或超聲監測。強使用適當的鎮痛方法，因為它可以通過限制疼痛引起的運動和過度的呼吸偏移來強如果出現感染的結石或菌尿，請在SWL之前開抗生素。強硬性輸尿管鏡的當前標準是尖端直徑<8French(F)。剛性URS可用于整個輸尿管[176]。然而，技術進步也有利于在輸尿管中使用輸尿管軟鏡[194]。PCNL輸尿管結石是在某些情況下考慮的，即擴張的腎集合系統中較大(>15毫米)、受影響的近端輸尿管結石[195,196],或當輸尿管不適合逆行操作時[197]。腎結石輸尿管鏡檢查：逆行腎內手術(RIRS)技術進步，包括內窺鏡小型化、改進的偏轉機制、增強的光學質量和工具以及引入一次性用品，導致URS在腎結石和輸尿管結石治療中的使用增加。RIRS取得了重大技術進步。針對>2cm腎結石的系統評價顯示，每名患者進行1.45次手術，累高，數字軟鏡顯示出更短的操作時間[200]。無法直接提取的結石必須被進一步粉碎。如果難以接近腎下極內需要崩解的結石，則將它們轉移到更容易接近的腎盞中有助于碎石[201]。輸尿管鏡檢查的最佳臨床實踐大多數干預措施都是在全身麻醉下進行，盡管也可以進行局部麻醉或脊髓麻醉[202]。靜脈鎮靜適用于女性輸尿管遠端結石患者[203]。較小口徑(4.5/6Fr)半硬性輸尿管鏡與顯著較高的SFR、較低的輸尿管損傷發生率和較短的住院時間相順行URS是治療大型、受影響的近端輸尿管結石的一種選擇[195,205]。輸尿管軟鏡直徑的減小可以提供與標準輸尿管軟鏡相似的視野、偏轉和可操作性，并可能改善輸尿管通路[206]。一次性輸尿管鏡具有與可重復使用鏡相似的安全性和臨床有效性。對成本效益和環境可持續性的擔憂仍然存在[204,207-209]。手術室內必須配備熒光透視設備。盡管一些團體已經證明URS可以在沒有安全導線的情況下進行，但專家組還是建議放置安全導線[210-214]。如有必要，應備有球如有必要，先進行剛性URS有助于光學擴張，然后再進行軟性URS。如果無法進入輸尿管，則插入JJ支架，然后在七到十四天后進行URS提供了另一種選擇[215]。在同一療程中進行雙側URS是可行的，可導致相當于較低的SFR,但總困難的下盞解剖結構，例如陡峭的漏斗腎盂角，容易導致RIRS期間失敗[218]。可重復使用的輸尿管軟鏡對于到達困難的下極盞可能更有幫助[219]。手術時間延長與輸尿管鏡手術并發癥發生率增加有關，必須努力將手術時間控制在90分鐘以下親水涂層的輸尿管通路鞘有不同的口徑(內徑從9F以上),可以插入(通過導絲),輸尿管輸入鞘可以輕松、多次地接入UUT,因此顯著促進URS。使用輸尿管通路鞘可通過建立連續的流出來改善視力，降低腎內壓力，并可能減少手術時間插入輸尿管通路鞘可能導致輸尿管損傷，在預置支架系統中風險最低[223]。沒有關于長期副作用的數據[198,223]。雖然較大的隊列系列顯示SFR和輸尿管損傷沒,但它們確實顯示出較低的術后感染并發癥[224,225]。增加鞘管尺寸直接決定更高等級的輸尿管損傷率，但長期狹窄率沒有差異[226]。使用輸尿管通路鞘是安全的，對于大的和多發性腎結石或預計手術時間較長的情況可能有用[227]。URS的目的是徹底清除結石。“Dustandgo”策略應僅限于治療大(腎)結石[228]。結石可以通過內窺鏡用取石鉗或取石籃取出。只有由鎳鈦合金制成的取石籃才可用于輸尿管軟盤鏡[229]。最有效的碎石系統是鈥：釔鋁石榴石(Ho:YAG)激光，它是目前URS和軟性腎鏡檢查的最佳標準(第3.4.6節),因為它對所有結石類型都有效。230、231]。與低功率激光相比，高功率激光減少了手術時間，盡管所報告的臨床結果差異并不顯著并且證據水平較低[232]。迄今為止唯一的隨機對照試驗顯示在無結石率或手術時間方面沒有臨床差異[233]。盡管Ho:YAG激光器中的脈沖調制已證明了多種體外益處，但一項包括8項比較研究和僅一項隨機對照試驗的系統評價顯示，在結石清除率、并發癥發生率或手術時間方面沒有差異[234]。針對該受試者的兩項可用隨機對照試驗均發現手術時間較短，但成功率沒有差異[235,236]。銩光纖激光(TFL)在結石病治療中具有廣闊的前景，并提供良好的臨床效果，似乎可與Ho:YAG激光(鈥)激光相媲美[237-239]]。由于迄今為止的臨床使用報告有限，薈萃分析無法證明TFL相對于Ho:YAG的優越性，盡管使用TFL實現這種無結石率的手術時間似乎更短[240]。然而，這兩種方式之間需要更多的比較臨床研究。當無法使用激光時，可以使用氣動和超聲系統，在剛性URS中具有高碎石率功效[241,242]。然而，結石遷移到腎臟是一個常見問題，可以通過在結石近端放置特殊的防遷移工具來預防[243]。Ho:YAG激光碎石術使用藥物排出治療可增加SFR,并減少絞痛發作[244]。URS之前和之后置入支架URS之前不需要常規置入支架。盡管完全缺乏關于這個主題的隨機對照試驗，但已經進行了一項薈萃分析，表明支架置入前可以提高輸尿管鏡治療腎結石的無結石率，但不能提高輸尿管結石的無結石率[245]。盡管它可能有利于輸尿管鏡下結石的處理并提高置入鞘管的成功率，但術中并發癥并無顯著差異[245,246]。人們還應該考慮到，支架置入前也會導致患者在手術前、支架留置期間出現與支架相關的癥狀。隨機前瞻性試驗發現，無并發癥的URS(完全結石清除)后無需常規支架置入術；支架置入術可能與較高的術后發病率和費用相關[247]。較小直徑的輸尿管支架可以減輕泌尿系統癥狀和患者報告的疼痛[248]。也可以使用留置時間較短(一天)的輸尿管導管，取得類似的結果[249]。對于并發癥風險較高的患者(例如，輸尿管創傷、殘留碎片、出血、穿孔、尿路感染或懷孕),以及在所有可疑的情況下，應插入支架，以避免緊急情況。支架置入術的理想持續時間尚不清楚。大多數泌尿科醫生傾向于在URS后一到兩周內放置進行。a-受體阻滯劑可降低輸尿管支架的發病率并提高耐受性[250]。輸尿管鏡檢查前后的藥物排出治療URS前的藥物排出治療可能會降低術中輸尿管擴張的風險，防止使用通路鞘時造成輸尿管損傷，并提高URS后4周的無結石率[251,252]。Ho:YAG激光碎石術后的藥物排出治療可加速碎片的自發通過并減少絞痛的發作輸尿管鏡檢查的并發癥URS后的總體并發癥發生率為4-25%[253,254]。大多數并發癥都很輕微，不需要干預。有證據表明術后尿膿毒癥的風險高達5%[255,256]。輸尿管撕脫和狹窄很少見(<1%)。既往穿孔、術前尿培養陽性、合并癥和較長的手術時間是并發癥最重要的危險因素[220、257、258]]。使用預防性抗生素、限制支架停留時間和手術時間、識別和治療UTI以及針對結石負擔大和多種合并癥的患者進行規劃，可以最大限度地減少URS后的感染并發癥[259]。高腎內壓(IRP)容易導致URS并發癥，應采取措施降低IRP。目前，還沒有準確的方法來測量術中IRP[260]。3.4.6.1.逆行URS、RIRS和順行輸尿管鏡檢查的證據和建議摘要在不復雜的URS中，無需插入術后支架。在URS中，預置支架已被證明可以改善腎結石的治療結果。a-阻滯劑可以減少支架相關癥狀和絞痛發輸尿管軟鏡檢查最有效的碎石系統是Ho:YAG激光。氣動和US系統可在剛性URS中使用，具有高崩解功在某些情況下，經皮順行切除近端輸尿管結石或腹腔鏡輸尿管切開術是逆行輸尿管鏡檢查的可行替代方接受URS的患者在手術前1周使用a受體阻滯劑進行預治療可減少主動擴張的需要并提高結石清除率。級使用鈥：釔鋁石榴石(Ho:YAG)或銩光纖激光(TFL)激光碎石術進行(軟性)輸尿管鏡檢查(URS強僅在內窺鏡直接觀察結石的情況下進行結石取強不復雜的情況不要置入支架。強為患有支架相關癥狀和Ho:YAG激光碎石術后的患者提供藥物排出強當沖擊波碎石術(SWL)沒有指征或失敗時，以及上尿路不適合逆行URS時，可使用PCNL治療輸尿管結石作為替代方案。強在無法選擇經皮腎鏡取石術或SWL的情況下，請使用輸尿管鏡URS(即使結石>2厘米)。然而，在這種情況下，可強經皮腎鏡取石術仍然是治療大腎結石的標準手術。有不同的硬性和軟性內窺鏡可供選擇，選擇主要根據外科醫生自己的參考。標準通路為24-30F。較小的通路鞘管(<18F)最初是供兒科使用，但現在越來越多地用于成人[261,262]。接受抗凝治療的患者必須在術前和術后仔細監測。PCNL前必須停止抗凝治療其他重要的考慮因素包括懷孕(第3.4.14.1節)。有多種用于PCNL期間體內碎石術的方法。超聲波、氣動和組合系統最常用于硬性腎鏡檢查，而激光越來越多地用于小型化和軟性腔鏡[264]。術前影像學術前影像學評估總結于第3.3.1節。特別是，腎臟和周圍結構的US或CT可以提供有關計劃經皮路徑內插入器官(例如脾、肝、大腸、胸膜和肺)的信息。俯臥位和仰臥位同樣安全。一項包含12項研究和總共1,290名接受治療的患者的薈萃分析顯示，仰臥位PCNL具有相似的SFR,但手術時間較短[265]。仰臥位RIRS的組合可能是治療復雜性腎結石的良好替代方案；然而，現有證據質量較低雖然透視仍然是最常見的術中成像方法，但根據包括八項隨機對照試驗在內的兩項薈萃分析，使用超聲作為穿刺引導的附加或唯一手段具有優勢。除了使用超聲波預期減少輻射暴露之外，薈萃分析還表明并發癥發生率較低[268,269]。術前CT或術中US可以識別皮膚和腎臟之間的組織，并降低內臟損傷的發生率。作為提高穿刺準確性的額外輔助手段，腎盞穿刺可以使用同時軟盤性的URS在直接可視化下進行經皮通路的擴張可以使用金屬伸縮式、單次(一次性或連續)擴張器或球囊擴張器來實現。在PCNL期間，不同管道擴張方法的安全性和有效性相似[273]。盡管有研究證明單步擴張與其他方法同樣有效，并且只能使用超聲進行擴張，但結果的差異很可能與外科醫生的經驗有關，而不是與所使用的技術有關[273,274]。對最常用生率，包括血紅蛋白損失和輸血率。275]。對迷你PCNL(12-22F)與標準PCNL(>22F)進行的多項薈萃分析表明，兩種間縮短，總體并發癥發生率沒有顯著差異[262,276-278]。然而，值得注意的是，由于與所使用的管道大小和治療的結石類型相關的數據的異質性，證據水平被降低。有一些證據表明在PCNL期間使用負壓吸引可以降低腎內壓并增加SFR[279]。PCNL手術結束時是否放置腎造口管或雙J支架取決于幾個因素，包括：進行二次治療的可能性；術中經皮道大量失血/出血；小口徑腎造口術似乎在術后疼痛方面具有優勢[262,280,281]。無管PCNL無需腎造口管即可進行，可減少術后疼痛和住院時間[282]。當既沒有引入腎造口管也沒有引入輸尿管支架時，該手術被稱為完全無管PCNL[283]。在不復雜的病例中，后一種手術可以縮短住院時間，并且沒有報告任何缺點[284]。如上一節關于感染或阻塞系統引流的章節所述[110-112](第3.4.2節),與PCNL后短期腎造口管相比，使用DJ支架的生活質量可能稍低。應權衡使用DJ支架縮短住院時間的情況[285]。經皮腎鏡取石術的并發癥近12,000名患者的系統回顧顯示了與PCNL相關的并發癥的發生率；發熱10.8%,輸血7%,胸部并發癥1.5%,膿毒癥0.5%,器官損傷0.4%,栓塞0.4%,尿腫0.2%,死亡0.05%[286]。即使術前進行無菌尿培養和圍手術期抗生素預防，也可能會出現圍手術期發熱，因為腎結石本身可能是感染源。有證據表明，直接從腎盂進行的結石培養或尿液培養更能養[287]。術中腎結石或腎盂尿培養可能更能提示膿毒血癥的致病微生物；因此，有助于選擇最合適的術后抗生素[287-289]。盡管該數據較弱，但有限的回顧性數據表明mPCNL期間壓力增加可能導致發熱并發癥[290-292]。這與前面提到的迷你PCNL與標準PCNL的薈萃分析形成對比，后者沒有發現兩種手術之間并發癥發生率的差異[262,276-278]。PCNL后出血可通過短暫夾住腎造口管來治療。在嚴重出血的情況下，可能需要對動脈分支進行超選擇性栓塞閉塞。多項薈萃分析表明，使用氨甲環酸可減少出血并發癥和PCNL的輸血率[293-295]。然而，薈萃分析對照組的輸血率在10-12%范圍內。根據結石負擔和患者的解剖結構，可能需要多通道才能在一次PCNL中使患者清除結石。雖然這是一種普遍接受的做法，但應該強調的是，這會增加術后并發癥的風包括胸膜損傷、感染和輸血需求[296]。為了減輕PCNL術后疼痛，可以在肋間神經、椎旁區域、豎脊肌或腰方肌處進行周圍神經阻滯。這種阻斷可能會顯著減少術后阿片類鎮痛藥的需求[297,298]。目前的證據表明，腰方肌阻滯或腎造口管周圍局麻藥浸潤可能會減少PCNL后的術后疼痛和阿片類藥物的消耗量[299,300]。3.4.7.1.腎結石腔內泌尿外科技術證據和建議總結使用US或CT對腎臟進行成像可以提供有關計劃經皮路徑內插入器官(例如脾臟、肝臟、腸、胸膜和肺)的信3在SFR相同的情況下，俯臥位和仰臥位都同樣安全。使用小型器械進行經皮腎鏡取石術往往會顯著降低失血量，但手術持續時間往往會明顯更長。SFR或任何其他并發癥沒有顯著差異。在無并發癥的病例中，完全無管PCNL可以縮短住院時間，并且不會增加并發癥發生率。圍手術期使用氨甲環酸可減少出血并發癥和輸血率。直接取自腎盂的尿液培養或結石培養比術前中流尿液培養更能預測PCNL后膿毒癥。級進行術前計算機斷層掃描(CT)成像，包括在需要時使用造影劑或在開始手術時進行逆行研究，以評估結石的全面性和收集強在不復雜的情況下，進行無管(無腎造口管)或完全無管(無腎造口管和輸尿管支架)經皮腎鏡取石術(PCNL)手強如果可能，在PCNL時直接從腎盂進行結石培強如果計劃去除結石，則應始終治療尿路感染。對于臨床上明顯的感染和梗阻的患者，在開始取出結石之前應進行幾天的引流。治療前應進行尿培養或尿液顯微鏡檢查圍手術期抗生素預防URS和經皮取石術后感染預防的現有證據仍然有限[302]。研究發現，輸尿管鏡檢查前給予單劑量預防性抗生素就足夠了[302-304]。在對接受PCNL患者的大型數據庫進行審查后發現，在基線尿培養陰性的患者中，抗生素預防顯著降低了術后發熱和其他并發癥的發生率[305]。基于三項薈萃分析，匯集不同質量的小系列數據，與麻醉前單劑量相比，PCNL前延長術前預防性抗生素療程可顯著降低先驗風險增加的患者術后敗血癥和發熱的發生率感染[288,306,307]。在一項僅包括中度至高風險感染患者(術前支架/腎造口術或尿培養陽性的患者)的隨機對照試驗中，與常規治療相比，為期7天的術前抗生素療程可將PCNL后膿毒癥的風險降低三倍。。在沒有具體說明患者群體風險的研究中，誘導時給予單劑量抗生素預防相當于延長術前療程[307,309]。與此相反，術后延長抗生素療程并不優于術前單劑量由于國家和地區的抗生素耐藥性模式可能存在顯著差異，因此抗生素預防的選擇應根據機構或地區的抗菌藥物敏感性進行調整[304]。在計劃任何治療之前，進行尿液培養或進行尿液強強為所有接受腔內泌尿外科治療的患者提供圍手術期強患有出血性疾病或接受抗血栓治療的患者在決定結石治療之前應轉診至內科醫生以采取適當的治療措施[310-314]。對于患有未糾正的出血性疾病的患者，以下情況發生出血或腎周血腫(PNH)的風險較高(高風險手術):SWL(抗凝/抗血小板藥物治療期間PNH的風險比高達4.2)[315]開放手術[310]。在糾正潛在的凝血障礙后，沖擊波碎石術是可行且安全的[316,317]。在出血性疾病未糾正或持續抗血栓治療的情況下，與SWL和PCNL相比，URS可能種替代方法，因為它的發病率較低[318-320]。盡管按照標準化方案適當停止抗血小板藥物，但仍有報道稱PCNL后管引流中血尿時間延長[321]。只有有關軟性URS的數據可支持URS在治療近端輸尿管結石方面的優越性[322,323]。盡管URS對于出血性疾病或抗凝患者是安全的，但個體化的患者方法是必要的[320]。表3.9:出血的風險分層出血風險分層表3.10:取石過程中抗血栓治療的建議策略[312-314]劑出血風險中等風險中止噻吩并吡啶受體抑制中止內恢復負荷劑量24-72小時。中止推遲。使用負荷劑量后24-72小時內恢復。停用阿司匹林)。小時內恢復，并給予負荷劑量。抑制劑。3.4.8.2.1.抗血栓治療和結石治療的證據和建議摘要對于存在無癥狀腎盞結石的血栓并發癥高風險患者，需要進4高危患者暫時停止或橋接抗血栓治療應與內3當不能停止抗血栓治療時，逆行(軟)URS取石可降低患者的發病率。對存在無癥狀腎盞結石的血栓并發癥高風險患者進弱與內科醫生協商后，決定對高危患者暫時停止抗血栓治療或橋接強如果必須清除結石并且不能停止抗血栓治療，則逆行(軟)URS是首選干預措施，因為它與較低的發病率相關。強療的選擇[325]。的均質結石[326,327]。經皮腎鏡取石術或RIRS和URS是去除大的耐SWL在決定去除方法之前，根據患者病史、患者之前的結石分析或亨斯菲爾德單位的非增強計算機斷層掃描，強強3.4.8.5手術禁忌癥懷孕，因為對胎兒有潛在影響[328];出血性疾病[329];嚴重的骨骼畸形和嚴重肥胖，妨礙結石的定準；結石附近的動脈瘤[330];接受抗凝治療的患者必須在術前和術后仔細監測。PCNL前必須停止抗凝治療[320]。其他重要的禁忌癥包括懷孕(第3.4.14.1節)。腔內泌尿外科手術的一般禁忌癥腔內泌尿外科干預不會對腎功能產生不利影響，但對于術前腎功能較差、糖尿病和高血壓的患者必須小心[331]。然而，基于低質量證據的薈萃分析表明，腎功能受損和結石病的患者實際上可能受益于保留或增強腎功能的手術[332]。3.4.9.輸尿管結石的具體處理3.4.9.1.保守治療/觀察關于根據結石大小的自發結石排出的數據有限[333,334]。據報道，49-52%的上段輸尿管結石、58-70%的中段輸尿管結石和68-83%的遠端輸尿管結石會自發排出結石。考慮到結石大小，幾乎75%的結石<5毫米和62%的結石≥5毫米會自發排出，結石排出的平均時間約為17天(范圍6-29天)[333,335]。考慮到大小和位置，輸尿管遠端<5mm的結石有89%的機會自行排出，而位于輸尿管上段<5mm的結石有71%仍可自行排出[333]。專家組意識到，自發結石排出量隨著結石大小的增加而減少，并且個體患者之間存在3.4.9.2.藥物治療、藥物排石療法如果沒有主動清除結石的指征，藥物排石療法只能用于知情的患者。如果出現并發癥(感染、頑固性疼痛、腎功能惡化),應停止治療。對于已知遠端輸尿管尿酸結石，堿化與坦索羅辛的組合可以增加自發排尿的頻率。詳細信息請參見第3.4.3節和第3.4.9.3.輸尿管結石治療的適應癥去除輸尿管結石的適應癥是[176、334、336]:盡管使用了足夠的鎮痛藥物，但仍持續疼痛；腎功能不全(腎功能衰竭、雙側梗阻或單腎)。3.4.9.4.輸尿管結石清除術式的選擇手術的選擇取決于許多因素，包括與結石相關的因素，如大小、位置和密度，以及與患者相關的因素，如身體習慣、泌尿系統解剖、出血性疾病和其他潛在的合并癥。在為患者提供咨詢時，應考慮這些因素及其對每個手術結果的影響。分析指出，結石密度、結石負擔、皮膚與結石距離和腎積水的增加會對沖擊波碎石術的成功產生負面影響[337]。總體而言，輸尿管結石URS或SWL后的SFR具有可比性。然而，較大的結石通過URS可以更早達到無結石狀態。一項大型多中心非劣效性試驗比較了URS與SWL治療輸尿管結石的效果。當排者在URS后需要進一步干預，而SWL組中有26%的患者需要進一步干預對于肥胖和病態肥胖患者與非肥胖患者一樣有效和安全[338]。該小組進行了系統審查，以評估URS與SWL相比的益處和危害[339]。與后差異并不顯著。輸尿管鏡檢查與較少的再治療和二次手術的需要相關，但與輔助手相平衡，且發病率較低。URS的成功率和并發癥不受之前不成功的SWL的影響[340]。如果有報道，接受SWL治療的患者中Clavien-Dindo級并發癥的發生率較低[175]。除了治療方式外，治療時機也很重要。對于因梗阻性輸尿管結石而出現腎絞痛的患者，初次或緊急輸尿管鏡檢查似乎是一種安全可行的手術[341],但不會增加無結石率。然而，這些結果主要基于低水平的證據報告，應謹慎解釋[341]。同樣，SWL可以在急癥環境下進行，也可以選擇性地允許嘗試自發通過。與急性URS相比，急性環境下的SWL確實可以提高無結石率并減少對輔助手術的需求[342]。對于大的近端輸尿管結石，經皮順行入路可能比逆行輸尿管鏡入路提供更好的無結石效果患有出血性疾病的患者可以進行輸尿管鏡檢查，但并發癥會適度增加(另見第3.4.8.2節)[320]。3.4.9.4.1.主動清除輸尿管結石手術選擇的證據和建議摘要對于沒有出現并發癥(感染、頑固性疼痛、腎功能惡化)的知情患者，觀察是可行的。藥物排出療法似乎對于治療適合保守治療的輸尿管結石患者有效。最大的益處可能是那些結石直徑>5毫米(遠端)的患與SWL相比，URS與長達4周的SFR顯著升高相關，但在納入的研究中，三個月后差異并不顯輸尿管鏡檢查與較少的再治療和二次手術的需要相關，但與輔助手術的需要較高、并發癥發生率較高和住院時間較長有對于嚴重肥胖的情況，URS是比SWL更有前景的治療選擇。強度等級如果新診斷的小*輸尿管結石患者不需要主動切除(第3.4.9.3節),則首先觀察患者并定期評估。強提供a受體阻滯劑作為藥物排石療法，作為(遠端)輸尿管結石>5毫米*的治療選擇之一。強告知患者輸尿管鏡檢查(URS)通過一次手術更有可能達到無結石狀態。強告知患者，與沖擊波碎石術相比，URS的并發癥發生率更高。強在嚴重肥胖的情況下，使用URS作為輸尿管(和腎)結石的一線治療。強*參見分層數據[176]**a-受體阻滯劑是該適應癥的一種超說明書治療方法DiagnosisTreatment=沖擊波碎石術；URS=輸尿管鏡檢查。小的、非梗阻性無癥狀結石的自然史尚不明確，并且存在以下風險：進展尚不清楚。對于隨訪持續時間、時間安排和干預類型尚未達成共識。在一項隨機對照試驗中，患有小無癥狀腎結石的患者如果沒有積極治療，復發率較高[344]。3.4.10.1.保守治療(觀察)腎結石(尤其是腎盞結石)的觀察取決于其自然史(第3.4.10.3節)。所提供的建議沒有得到高級文獻的支持[345]。有一項前瞻性試驗支持對小于10毫米的無癥狀下腎盞結石進行年度觀察。如果檢測到結石生長，則應縮短隨訪間隔[346]。對于大于5毫米的結石生長，建議進行干預[347]。在對主動監測的無癥狀腎結石患者77%不等，結石生長從5%到66%不等，手術干預從7%到26%不等溶解療法似乎是治療尿酸結石的一種選擇。參見第3.4.4節。和3.4.8.4。有癥狀的結石(例如疼痛或血尿)[348];患者的社會狀況(例如職業或旅行);3.4.10.4.主動清除腎結石手術的選擇有關一般建議和預防措施，請參閱第3.4.8節。沖擊波碎石術、PCNL和RIRS是治療腎結石的有效方法。雖然PCNL療效幾乎[253,349-355]。盡管可能需要多次治療或多次治療，但沖擊波碎石術對于直徑不超過20毫米的結石可達到良好的SFR,但下極的結石除外[351,356,357]。當考慮SWL時，非增強CT上密度>1,000HU(且同質性高)的結石不太可能崩解[43]。腔內泌尿外科被認為是一種替代方案，因為減少了重復手術的需要，從而縮短了達到無結石狀態的時間。對于>10毫米的結石，mPCNL的SFR高于RIRS或SWL,但出血風險較高，且住院時間較長；然而，納入的研究之間存在高度異質性[353,355]。>20毫米的結石應主要通過PCNL進行治療，因為SWL要多次治療，并且與輸尿管梗阻(絞痛或steinstrasse)風險增加相關，需要輔助手術(圖3.2)[358]。在無并發癥的病例中，由于SFR降低，不建議將逆行腎手術作為>20mm結石的一線治療，而需要分階段手術[359-361]。然而，對于不相比，PCNL和RIRS的組合可能是治療復雜性腎結石的良好替代方案；然而，現有證據的水平較低[265]。SWL后下盞結石的清除率似乎低于腎內其他位置的結石。盡管與其他位置相比，SWL的碎石功效并不受限，但碎片常常殘留在腎盞中并導致復發性結石形成。據報道，下盞結石的SWL,SFR為25-95%。目前的一些報告支持優先使用內窺鏡手的結石也是如此[350,352,356,358,361,363-370]。以下因素可能會影響SWL成功治療結石[371-377]:皮膚與結石的距離較長；抗沖擊波結石(一水草酸鈣、透鈣磷石或胱氨酸)。進一步的解剖參數尚未確定。倒置、振動或水合等支持措施可能有助于結石清除(參RIRS可能是合理的替代方案，即使對于較小的結石也是如此[363]。逆行腎手術似乎具有與SWL相當的療效[350,356,358,380]。臨床經驗表明，與SWL相比，RIRS的SFR更高，但代價是侵入性更大。根據操作員技能，RIRS可以處理最大3厘米的結石[362,381]。然而，經常需要分階段的程序。盡管迷你PCNL對于治療2厘米以下的下極結石具有最高的成功率，但它的代價是較高的并發癥發生率和較長的住院時間[355]。對于復雜的結石病例，開放式或腹腔鏡手術是可能的選擇，盡管它們很少使用。3.4.10.5腎結石治療的證據和建議摘要腎結石是否應該治療，或者對于穩定六個月的無癥狀腎盞結石是否足夠，4盡管無癥狀腎盞結石是否應該治療的問題仍未得到解答，但結石生長、新發梗阻、相關感染以及急性和/或慢性疼痛是治療的指征。3經皮腎鏡取石術是腎結石>2cm的主要選擇。級如果出現結石生長、新梗阻、相關感染以及急性和/或慢性疼痛，請積極治療腎結弱在決定去除方法之前，根據患者病史、患者之前的結石分析或未增強計算機斷層掃描的亨斯菲爾德單位(HU)評估結石成強進行經皮腎鏡取石術(PCNL)作為大于2厘米的較大結石的一線治療。強在無法選擇PCNL的情況下，可使用輸尿管軟鏡或沖擊波碎石術(SWL)治療較大的結石(>2cm)。然而，在這種情強由于SWL的療效有限(取決于SWL的有利和不利因素),即使結石>1cm,也應對下極進行PCNL或逆行腎內手術。強由于SWL的療效有限(取決于SWL的有利和不利因素),即使結石>1cm,也應對下極進行PCNL或逆行腎內手術。強圖3.2:腎結石的治療流程(如果/當需要積極治療時)12t2*術語“腔內泌尿外科”涵蓋所有PCNL和URS干預措施。3.4.11.腹腔鏡手術和開放手術SWL和腔內泌尿外科手術(URS和PCNL)的進步顯著減少了開放或腹腔鏡取石手術的適應癥[382-387]。人們一致認為，大多數復雜的結石，包括部分和完整的鹿角結石，應主要采用PCNL進行處理。此外，PCNL和RIRS的組合方法也可能是一個合適的替代方案。然而，如果經皮入路不太可能成功，或者多次腔內泌尿外科入路均不成功；開放或腹腔鏡手術可能是有效的治療選擇[388-392]。可以對大的近端輸尿管結石進行腹腔鏡輸尿管切開術，作為URS或SWL的替代方案[393,394]。這些更具侵入性的手術產生了較高的SFR和較低的輔助手術率[196,205,389]。系統評價顯示支架或無支架腹腔鏡輸尿管切開術的術后階段沒腹腔鏡腎盂切開取石術可用于治療腎盂內>2cm的孤立結石，作為PCNL的替代方案[390]。此外，在某些腎外和腎盂擴張的病例中，RLP可以被視為鹿角結石的替代治療方法[395]。一些針對有限患者的研究報告了使用機器人手術治療尿路結石[391]。在探索了所有其他可能性之后，開放手術應被視為最后的治療選擇。由于腹腔鏡檢查的設計水平和證據質量較低，因此應謹慎解釋。在沖擊波碎石術、逆行或順行輸尿管鏡檢查和經皮腎鏡取石術失敗或不太可能成功的極少數情況下，提供腹腔鏡或開強石街是輸尿管內結石碎片或碎石的堆積物，可能會干擾尿液的通過[396]。4%的SWL病例中會出現石街[175,183],而形成石街的主要因素是結石大小石街的一個主要問題是輸尿管梗阻，在高達23%的病例中可能是無癥狀的。一項包括8個隨機對照試驗(n=876)的MA表明，SWL之前支架置入對石街形成有好處，但并未對SFR或較少的輔助治療帶來好處[136]。當steinstrasse無癥狀時，保守治療是首選。藥物排出療法可增加結石排出并減少內窺鏡干預的需要[398,399]。輸尿管鏡檢查和SWL對steinstrasse的治療有效[185,400]。如果發生尿路感染或發燒，應對泌尿系統進行減壓，最好通過經皮腎造口術[113,3只有低水平的證據支持SWL或URS治療石街e。4治療與尿路感染(UTI)/發熱相關的石街最好采用經弱當存在大的結石碎片時，通過沖擊波碎石術或輸尿管鏡檢查(在沒有尿路感染跡象的情況下弱在使用SWL、URS或PCNL進行初始治療后，殘留碎片可能會殘留，需要額外的干預[347,402-405]。這些研究大多數表明初始成像是在治療后的第一天或第一周進行的。然而，灰塵或殘留碎片會自然消失而不會引起任何結石相關事件，從而產生假陽性結果，可能會導致過度治療。因此，四周時進行成像似乎最合適[406-408與US、KUB和IVU相比，NCCT掃描在輸尿管或腎結石根治留碎片的靈敏度更高[409,410]。SR/MA檢查任何治療后的殘留碎片表明，大約三分之一的結石的粉塵或碎片</=4毫米的患者在三年內經歷疾病進展和重新干預，而三分之一的患者在兩年內排石，無論影像學隨訪。對于>4mm的碎片，研究較少，但這些表明自發通過率較低，干預率較高[411]。盡管NCCT具有最高的檢測殘留碎片的靈敏度，但與KUB和US相比，這必須與電離輻射暴露相平衡。感染結石治療后殘留碎片的患者復發風險高于其他結石3.4.13.1.殘留結石患者的處理建議強度等級弱3.4.14.特定患者群體的管理3.4.14.1.懷孕期間尿結石及相關問題的管理妊娠尿石癥患者的臨床治療很復雜，需要患者、放射科醫生、產科醫生和泌尿科醫生之間的密切合作[64]。對于診斷成像，請參閱第3.3.1節。尿石癥患者發生不良孕產婦或新生兒結局的風險可能增加針對癥狀性腎積水和輸尿管結石的保守治療是妊娠患者首選的初始治療選擇如果不發生自然排石，或者出現并發癥(例如，頑固性癥狀、嚴重腎積水、自發性腎穹窿破裂[416]或早產引產),則需要放置輸尿管支架或經皮腎造口管，因為這對患者的治療效果更大。緩解癥狀比保守治療有效[417-419]。件發生率方面沒有顯著差異。然而，輸尿管支架置入與住院、急診就診、交換手術以及新發尿路感染或腎盂腎炎的發生率較低相關[420]。在這些情況下，輸尿管鏡檢查已成為合理的替代方案[408,421]。與分娩后臨時輸尿管JJ支架置入相比，輸尿管鏡檢查減少了支架更換的需要，減少了LUTS的刺激性，提高了患者滿意度[422,423]。孕婦的非緊急輸尿管鏡檢查最好在妊娠中期由經驗豐富的泌尿科醫生進行。患者的咨詢應包括獲得新生兒和產科服務[72]。盡管可行，但妊娠期間經皮腎結石切除術仍然是個人決定，并且只能在經驗豐富的中心進行[424]。懷孕仍然是SWL的絕對禁忌癥。3.4.14.1.1。妊娠期泌尿系結石及相關問題管理的證據和建議摘要在治療妊娠期癥狀性中重度腎積水方面，支架置入似乎比保輸尿管鏡檢查是避免長期支架置入/引流的合理替代方案。3強度等級對所有無并發癥的妊娠期尿石癥病例進行保守治療(除非有臨床干預指征)。強3.4.14.2.尿流改道患者的結石處理尿流改道患者的腎集合系統和輸尿管、導管或尿路中形成結石的風險很高[425,426]。代謝因素(高鈣尿癥、高草酸尿癥和低檸檬酸尿癥)、產脲酶細菌感染、異物、粘液分泌和尿瘀是結石形成的原因[427](第3.1.3節)。一項研究表明，接受PCNL的尿流改道患者五年內復發上尿路結石的風險為63%[428]。較小的上尿路結石可以通過SWL有效治療[429,430]。在大多數情況下，腔內泌尿外科技術對于實現無結石狀態是必要的[431]。對于導管較長、曲折或輸尿管口不可見的個體，逆行內窺鏡方法可能很困難或不可能[432]。對于導管中的結石，可采用經造口方法使用標準技術(包括體內碎石術和柔性內窺鏡)去除所有結石材料(連同異物)。控制尿流改道中的經造口操作必須小心進行，以避免失禁機制受到干擾[433]。在這些病例中考慮任何經皮入路之前，應進行CT評估是否存在上覆腸道，這可能使該方法不安全[434],如果存在，應考慮手術入路。尿流改道患者的復發風險很高[428]。代謝評估和密切隨訪對于獲得有效長期預防的風險參數是必要的。預防措施包括代謝異常的醫療管理、尿路感染的適當治療以及過度利尿或定期灌溉大陸水庫[435]。3.4.14.2.1.尿流改道患者結石治療的證據和建議總結通路的選擇取決于導管或腸儲存器中孔口識別的可行性。當逆行方法不可能時，可以選擇經皮途徑順行輸尿管鏡檢查。4進行經皮碎石術以清除尿流改道患者的大腎結石，以及無法通過逆行方法接近或不適合沖擊波碎石術強3.4.14.3.神經源性膀胱患者結石的治療病因學、臨床表現和診斷神經源性膀胱患者由于菌尿、腎積水、VUR、腎疤痕和下尿路重建等其他危險因素而發生泌尿系結石[436,437]。最常見的原因是尿潴留和感染(第3.1.3節)。用于治療膀胱功能障礙的留置導尿管和腸段手術介入均可促進尿路感染。盡管結石可以在泌尿道的任何部位形成，但在膀胱中更常見。特別是如果已經進行了膀胱擴張術由于以下原因，在沒有臨床癥狀的情況下，結石的診斷可能會很困難并被延誤：感覺障礙和膀胱尿道功能障礙。自行導尿困難應懷疑膀胱結石。在手術干預前需要進行影像學研究(US、CT)來確認臨床診斷。神經源性膀胱患者結石的管理與第3.3節中描述的類似。由于無法使用脊髓麻醉，這些患者的任何手術都必須在全身麻醉下進行。骨骼畸形常常使手術臺上的定位變得復雜[440]。通過沖洗方案可以顯著降低感覺障礙的不動患者在膀胱擴大成形術后形成結石的風險[435]。為了有效地長期預防神經源性膀胱患者的結石，需要糾正代謝紊亂、適當的感染控制以及恢復膀胱的正常存儲/排尿功能。3.4.14.3.1.神經源性膀胱患者結石治療的證據和建議總結接受尿流改道和/或患有神經源性膀胱功能障礙的患者有復發性結石形成的風3移植腎中的結石可以是移植的，也可以是從頭同種異體移植的結石。通常，它們是通過常規超聲檢查發現的，然后在診斷不明確的情況下進行NCCT[441]。移植患者的腎功能依賴于其孤立的腎臟。因此，導致尿瘀/梗阻的損傷需要立即干預或對移植腎進行引流。同種異體腎移植物中結石的發生率為2%[441]。這些患者免疫抑制會增加感染風險，導致尿路感染復發。過度濾過、尿液過堿、腎小管酸中毒(RTA)以及持續性三級甲狀旁腺功能亢進引起的血清鈣升高[442]是生化危險因素。盡管管理原則與其他單腎單位應用的管理原則相似，但選擇合適的移植腎結石清除技術很困難[443-445]。其他因素，例如移植功能、凝血狀態以及由于器官的骼位置引起的解剖學改變，直接影響手術策略。對于大結石或輸尿管結石，仔細的經皮穿刺和隨后的順行內窺鏡檢查更為有利。小型輸尿管軟鏡和鈥激光的引入使URS成為移植結石的有效治療選擇；然而，人們必須意識到對鄰近器官的潛在傷害[444,446,447]。由于輸尿管吻合術位于前方以及輸尿管迂曲，逆行進入移植腎可能很困難[448-450]。移植前可能需要對供體結石進行治療，并增加可用于腎移植的池。移植后結石病也可能需要治療以維持同種異體移SFR為60-100%,總體并發癥率為12.9%,而SFR為100%,總體并發癥率為7.5%;大多數并發癥是Clavien1[451]。SR表明，SWL對于移植后新發結石也是一種安全有效的選擇，總體SFR為81%,并發癥率為17.2%[452]。3.4.14.4.1.移植腎患者結石治療的證據和建議總結對于無癥狀的小結石，只有在密切監測下且患者絕對依從的情況下，才可能進行保守治療。3對于小腎盞結石進行沖擊波碎石術是一種并發癥風險最小的選擇，但結石的定位可能具有挑戰3強度等級為腎移植患者提供任何現代治療選擇，包括沖擊波碎石術、輸尿管軟鏡檢查和經皮強3.4.14.5結石清除中的特殊問題表3.11:取石過程中的特殊問題[453]腎盞憩室結石SWL、PCNL[454](如果可能)或RIRS[454、455]。也可以采用腹腔鏡腹膜后手術切除[456,457]。患者可能會因結石崩解(SWL)而變得無癥狀，而充分崩解的結石由于腎盞頸狹窄而保留在原始位馬蹄腎可以按照上述選項進行治療[458-460]。SWL后碎片的通過可能很差。通過輸尿管軟鏡檢查可以實現可接受的SFR(高達76%)和較低的主要并發癥發生率(2.4%)[458-460]。SWL、RIRS、PCNL或腹腔鏡手術[461]。當流出異常需要矯正時，可以通過PCNL聯合經皮腎孟切開術或開腹/腹腔鏡重建手術去除結石。URS與Ho:YAG激光的腎孟內切開術一起使用[462]。由于全球缺乏大規模流行病學研究，兒童腎結石的真實發病率仍不清楚。來自全國流行病學研究、在世界各地不同國家進行的研究[463]和大型數據庫[464,465]的數據表明，過去幾十年來，兒童泌尿系結石的發病率和患病率有所增加。盡管男孩最常在生命的前十年受到影響[466],但在年齡較大的女性青少年中發病率增幅最大兒童結石成分與成人相似，以草酸鈣結石為主。與歷史數據相比，當今兒童中導致結石形成的代謝異常不太常見[467-469]。低檸檬酸尿、低尿量和高鈣尿癥占主導地位[84,467-469]。年齡可能會影響主要的代謝異常，其中高鈣尿癥和低檸檬酸尿癥分別是<10歲和>10歲兒童中最常見的疾病[469]。導致結石形成的遺傳或全身性疾病(例如胱氨酸尿癥或腎鈣質沉著癥)在兒童中相對常見，占已確定原因的不到17%[467,470