關于胰腺癌患者術后胰腺外分泌功能不全胰腺癌的診治現狀

胰腺癌是主要癌癥中具有最高死亡率之一的疾病:僅6%存活超過五年；75%的患者在明確診斷后的一年內死亡。胰腺癌生存率在近40年來并無明顯的改善，1975年來，胰腺癌5年生存率僅從3%提高至6%。

胰腺癌新增例數與胰腺癌死亡例數幾乎一致，并且日漸增多（美國預計2010年至2030年中將增長55%）。第2頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺癌診治的實踐表明手術治療是胰腺癌治愈的唯一機會。根治性手術是胰腺癌患者獲得延長生命的第一步。

根治性切除是胰腺癌患者預后中最重要的單一因素。

Wagnar.Traverso根治性切除:怎樣做達到根治?手術對預后的影響?第3頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺惡性腫瘤手術治療的策略標準胰十二指腸切除術擴大的胰十二指腸切除術

(a)全胰切除

(b)擴大的淋巴結清掃

(c)門靜脈/腸系膜靜脈切除(d)肝動脈、腹腔干、腸系膜上動脈切除

標準/擴大的胰尾切除術局部手術?Glanemann

M.etal.Surgicalstrategiesfortreatmentofmalignantpancreatictumors.WorldJournalofSurgicalOncology2008,6:123-132第4頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰十二指腸切除術保留幽門的胰十二指腸切除術標準的胰十二指腸切除術胰頭切除，部分胃切除，十二指腸和部分空腸切除，膽囊、膽總管切除，胰空腸吻合，膽管空腸吻合以及胃空腸吻合Pedrazzolietal.DigSurg1999;16:337–345第5頁,共49頁,2024年2月25日，星期天全胰切除術全部胰腺切除，部分胃切除，十二指腸切除，膽囊切除，脾切除，膽管空腸吻合，胃空腸吻合Pedrazzolietal.DigSurg1999;16:337–345第6頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰體尾切除術于門靜脈/腸系膜上靜脈的右側橫斷切除胰腺+脾切除Pedrazzolietal.DigSurg1999;16:337–345第7頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺外分泌功能不全胰腺外分泌功能不全：存在消化不良和營養(yǎng)吸收不良--是胰腺外分泌功能受損的結果胰腺消化酶活性不足包括酶的產量不足

酶的活化不足

酶的失活紊亂第8頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺外分泌功能不全的臨床表現上腹部不適腸胃脹氣腹瀉，脂肪瀉體重減輕維生素缺乏癥(維生素A,D,E,K)糖尿病第9頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺外分泌功能不全的發(fā)生機理功能性胰腺實質的缺失

慢性胰腺炎

囊性纖維病

胰腺腫瘤

胰腺切除

糖尿病?胰酶分泌減少（胰腺實質完整）

胰管梗阻(壺腹部乳頭腫瘤)

內源性刺激下降(腹腔疾病，克隆恩病，

糖尿病)

腸腔內失活(卓艾綜合癥,服用奧利司他--賽尼可)進食后腸道運動功能協(xié)調障礙

胃切除術

短腸綜合癥

克隆恩病?糖尿病?JuttaKeller,etal.

BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology,2009;23:425–439第10頁,共49頁,2024年2月25日，星期天內容要點胰腺癌患者的胰腺外分泌功能狀態(tài)影響胰腺癌患者胰腺外分泌功能不全的因素胰腺切除對胰腺腫瘤患者外分泌功能的影響胰腺癌患者外分泌功能不全的治療第11頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺癌患者的胰腺外分泌功能狀態(tài)第12頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺癌患者外分泌功能不全的發(fā)生率有關胰腺癌患者胰腺外分泌功能不全發(fā)生率研究報道不多。有限的研究表明：不可切除胰腺癌患者和接受胰腺癌切除術患者術前及術后的外分泌功能不全發(fā)生率均很高。

65%將出現某些程度的脂肪吸收障礙，50%將會有某些程度的蛋白質吸收障礙胰腺癌患者胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率87%--分泌試驗；68%--糞彈性蛋白酶-1；

術前92%，術后80%--13C-標記呼氣測試

L.Watson.ExocrineInsufficiencyandPERTinPancreaticCancer.

ClinicalOncology，2010；22（5）：390-392BrunoMJ,etal.Gut1998;42:92-96.第13頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺癌患者胰腺外分泌功能的臨床檢測對象：3組-對照組(8例),慢性胰腺炎(12例)以及胰腺癌(24例)。

試驗方法：尿中對氨基苯甲酸（PABA）的排泄率；通過ERCP測量胰管直徑，以及CT和超聲內鏡測量腫瘤大小。結果：胰頭癌患者胰腺外分泌功能明顯減低，PABA排泄率為(48.83±15.63)%，明顯低于對照組(78.88±15.88)%，而重度胰腺炎患者胰腺外分泌功能(48.5±11.39)%也明顯低于對照組。胰腺外分泌不全與胰管直徑及腫瘤大小密切相關。結論：胰腺癌患者胰腺外分泌功能明顯減低。Zhu

xi-ping,LiuPing.ChinaJournalofModernMedicine,2006;16(18):2822-2825第14頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺癌患者胰腺外分泌功能不全發(fā)生的影響因素第15頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰頭腫瘤導致胰管梗阻腫瘤生長導致對胰腺的持續(xù)傷害慢性胰腺炎糖尿病術前影響胰腺外分泌功能的因素第16頁,共49頁,2024年2月25日，星期天術后影響胰腺外分泌功能的因素手術均造成功能性胰腺組織喪失—殘存胰腺的體積腫瘤引起的阻塞性胰腺炎胰腸吻合口狹窄術后營養(yǎng)不良胃部分切除導致胃泌素、胰多肽及膽囊收縮素釋放受損，更進一步導致進食后腸道運動協(xié)調障礙胰腺功能受損程度與胰腺實質切除范圍及殘留胰腺功能狀態(tài)密切相關第17頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺手術對胰腺生理功能可能產生的影響S.Kahl,P.Malfertheiner.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology,2004;18(5):947–955第18頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺外分泌功能受損在20名接受胰十二指腸切除術患者中，術前及術后彈性蛋白酶-1濃度下降,p=0.02.胰腺癌術后嚴重的功能不全28/32患者（88%）

T.C.K.

Tran,etal.DigSurg,2008;25:311–318第19頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰十二指腸切除術圍手術期影響外分泌功能的因素HiroyukiNakamura,etal.JGastrointestSurg,2009;13:1321–132713CO2累積量百分比在7h時<5%被認為診斷胰腺外分泌功能不全第20頁,共49頁,2024年2月25日，星期天術前胰腺纖維化與胰腺外分泌功能不全密切相關胰腺纖維化和糞彈性蛋白酶-1的水平低于100μg/G（P<0.0001）之間呈強烈的負相關胰腺外分泌功能不全的程度與術前胰腺纖維化呈明顯關聯

T.C.K.Tran,etal.DigSurg,2008;25:311–318第21頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺切除術后影響脂肪酶活性的因素GhanehPANDNeoptolemosJP.ExocrinePancreaticFunctionfollowingPancreatectomy.AnnNewYorkAcademyofSciences;1999:310-318餐后刺激胰腺分泌的減少，繼發(fā)導致神經反射紊亂以及膽囊收縮素釋放的減少；胰腺切除主要導致胰酶分泌減少；由于幽門切除，難以消化的大的食物顆粒直接到達空腸；

進食后胃排空及胰腺分泌不同步。第22頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺切除對胰腺癌患者外分泌功能的影響—診斷和治療第23頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺功能直接和間接測試的方法CCK,膽囊收縮素;EPI,胰腺外分泌功能不全;MRI,磁共振成像FriessHandMichalskiCW.HPB2009;11(Suppl.3),7–10Yamaguchietal,DigDisSci2001

--VandeKamertest第24頁,共49頁,2024年2月25日，星期天混合甘油三酯13C(13C-MTG)呼氣試驗13C-MTG呼氣試驗作為脂肪消化不良診斷的靈敏度高于90%。JEDomínguez-Mu?oz.JournalofGastroenterologyandHepatology2011;26(Suppl.2);12–16250毫克的13C-MTG被混合在一頓含有16克脂肪的固體試驗餐內。攝入食物前呼氣樣本被收集在10毫升試管內（基礎樣本），之后的六小時內間隔每30分鐘收集一管。

呼氣樣本中13CO2的總量采用質譜分析。

6～7小時內13CO2回收總量作為試驗結果。13CO2回收總量<5%,認為PEI存在第25頁,共49頁,2024年2月25日，星期天超聲內鏡間接法預測胰腺外分泌功能不全J.EnriqueDominguez-Munoz,etal.Pancreas;2012單因素分析PEI發(fā)生的可能性與超聲內鏡診斷標準的相關性第26頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺外分泌功能不全的比例與符合超聲內鏡診斷標準的數目成線性增長37.5%慢性胰腺炎患者存在PEI.(48/128)胰腺導管內鈣化、組織內高回聲病灶和主胰管擴張(82.8%)與PEI密切相關，可能是PEI診斷獨立的相關因素.J.EnriqueDominguez-Munoz,etal.Pancreas;2012第27頁,共49頁,2024年2月25日，星期天CT掃描對殘余胰腺功能形態(tài)評估A-手術前B-手術后HiroyukiNakamura,etal.JournalofSurgicalResearch,1–6(2010)7h時13CO2占累積量中小于5%時，認為胰腺外分泌功能不全診斷成立第28頁,共49頁,2024年2月25日，星期天圍手術期臨床癥狀及胰腺實質厚度與PEI正常組術后胰腺實質厚度要大于胰腺外分泌功能不全（EPI）組(P<0.001)EPI組中，胰腺實質厚度在術后縮小(P<0.001)。正常組中，胰腺實質厚度在術前及術后無顯著性差異。HiroyukiNakamura,etal.JournalofSurgicalResearch,2010:1–6第29頁,共49頁,2024年2月25日，星期天7小時13CO2累積量與術后胰腺實質厚度的相關性PD術后胰腺實質厚度減小是胰腺外分泌功能不全一項可靠的預測因子HiroyukiNakamura,etal.JournalofSurgicalResearch,2010:1–6第30頁,共49頁,2024年2月25日，星期天PABA回收率對胰腺大部分切除后PEI的評估YAGI,M.,etal.Pancreaticexocrineinsufficiencyafterpancreaticsurgerydetectedbytubelesstesting.J.Clin.Biochem.Nutr.1994;16:205–209.第31頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰十二指腸切除術后胰腺功能改變

(回顧性研究)Sato

Norihiro,etal.

AmJSurg.1998;176:59–61第32頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰十二指腸切除術前、術后短期和

長期胰腺功能的改變外科醫(yī)生應當注重壺腹部癌患者的胰腺外分泌功能，以及良性疾病患者胰十二指腸切除術后短期內葡萄糖代謝。

Sato

Norihiro,etal.

AmJSurg.1998;176:59–61第33頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰十二指腸切除術后殘胰的功能改變ItoK,etal.JHepatobiliaryPancreatSurg;2005第34頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺惡性腫瘤切除術與持續(xù)性PEI和生活質量下降相關

（一項前瞻性研究

）研究的獨特之處在于它通過大便脂肪含量測定評估胰腺外分泌的主要功能

Christopher

M.

Halloran,etal.Pancreatology,2011;11:535–54540例胰腺腫瘤切除的患者最終的手術方式及組織學診斷第35頁,共49頁,2024年2月25日，星期天研究方法通過脂肪吸收系數(CFA)、臨床癥狀、生活質量(QoL)以及糞彈性蛋白酶-1的精確測量，評估胰腺外分泌功能不全（PEI）的程度在術后6周、3月、6月和12月分別收集3天的糞便、歐洲癌癥治療研究組織QLQ-C30問卷及患者日記研究的主要終點是通過CFA診斷PEI<93%；次要終點是通過糞彈性蛋白酶-1<200μg/g,體重指數(BMI),癥狀和生活質量來診斷PEI.

Christopher

M.

Halloran,etal.Pancreatology,2011;11:535–545第36頁,共49頁,2024年2月25日，星期天研究結果67%的患者在術后6周CFA<93%，12月時為55%。而回顧性采用FE-1診斷顯示有77例占83%的患者患有PEI。

PEI在胰腺癌術后普遍發(fā)生并持續(xù)出現，可以沒有顯著臨床癥狀

Christopher

M.

Halloran,etal.Pancreatology,2011;11:535–545第37頁,共49頁,2024年2月25日，星期天研究結果在術后6個月(p=0.0212)和12個月(p<0.0001)時，生活質量主要通過身體狀況、社會功能和食欲判斷。體重指數和癥狀有時并未受PEI影響，提示有較差生活質量的亞臨床表現(值得注意的失眠SL,p=0.0012)。胰腺術后應該考慮給予PERT。

Christopher

M.

Halloran,etal.Pancreatology,2011;11:535–545SL=insomnia第38頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺良性腫瘤不同手術后胰腺功能的改變接受手術治療胰腺良性腫瘤患者的臨床及病理特點M.Falconi,etal.BritishJournalofSurgery2008;95:85–91第39頁,共49頁,2024年2月25日，星期天135例良性腫瘤手術后外/內分泌不足的發(fā)生率M.Falconi,etal.BritishJournalofSurgery2008;95:85–91不同胰腺切除方式對長期胰腺功能不全發(fā)生的危險度亦不相同第40頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰十二指腸切除術和胰體尾切除術術后發(fā)生內外分泌均不足的可能性要高于不典型切除術Kaplan–Meier分析良性腫瘤行PD、AR或LP術后發(fā)生PEI危險度，P=0.015(PDvsAR)Cox比例風險模型評估發(fā)生為外分泌和內分泌功能不全的主要危險因素是PD和LP第41頁,共49頁,2024年2月25日，星期天不同胰腺實質保留切除術后發(fā)生內/外分泌不全和腫瘤復發(fā)的相關性保留胰腺實質的切除術對于胰腺良性或惡性程度低的腫瘤是安全及有效的治療方式保留胰腺的功能，沒有增加腫瘤復發(fā)的機率。StefanoCrippa,etal.JHepatobiliaryPancreatSci,2010;17:782–787第42頁,共49頁,2024年2月25日，星期天胰腺癌患者外分泌功能不全的治療第43頁,共49頁,2024年2月25日，星期天實施胰腺切除手術時的應注意盡可能保留功能性胰腺實質的切除術：胰腺中段切除（MP）及保留中段的胰腺切除（MPP）--具有良好的長期功能保留及腫瘤根治的療效。慎選全胰切除(TP):平衡與患者壽命、腫瘤復發(fā)風險以及患者管理外/內分泌胰腺功能不全的能力（IPMN和家族性胰腺癌）。全胰/部分切除術后患者持續(xù)有不同程度的脂肪瀉，導致葡萄糖吸收障礙，并可使糖尿病管理復雜化。DavidG.Heidt,etal.JGastrointestSurg,2007;11:209–216第