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腦微出血的診斷標準、臨床表現及意義中華老年心腦血管病雜志

2014-07-21

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分享隨著磁共振成像技術的不斷發展和廣泛應用,許多學者開始關注和研究腦微出血(cerebralmicrobleed,CMB)現象,CMB正在成為腦小血管病的重要表現及診斷標志,可能引起急性神經功能障礙,并可能成為腦卒中發生或復發、抗栓治療后出血轉化、血管性認知障礙和癡呆的預測因素。CMB的診斷標準CMB的發現,得益于磁共振新技術的應用。目前,廣泛采用的有梯度回波T2加權成像及磁敏感加權成像技術,兩者對出血或血液中的脫氧成分極為敏感,極大地提高了CMB的檢出率。目前,較為公認的CMB診斷標準為:(1)T2*WI上低密度信號缺失灶。(2)圓形或卵圓形。(3)邊界清晰。(4)體積小(2~5mm或2~10mm)。(5)病灶至少有1/2被腦實質環繞。(6)常規T1、T2序列較難顯示。(7)臨床病史可除外腦外傷所致彌漫性軸索損傷。(8)除外其他具有相似影像學表現的情況(如鈣化、海綿狀血管瘤、小血管流空影等)。CMB的臨床表現病理學研究顯示,CMB周圍存在腦組織損害,除了直接引起周圍組織的結構損害,CMB還可能干擾鄰近神經元的功能或影響皮質電活動,為其所致臨床表現提供了可能的解釋。絕大多數報道認為,CMB缺乏急性臨床表現,但目前,越來越多的學者開始關注并嘗試用CMB解釋某些急性發作性或持續性癥狀。Watanabe和Kobashi報道了1例因中腦CMB形成導致核上性眼肌麻痹的患者,認為即使單個CMB在腦功能區急性形成也可能引起相應的臨床表現。Roeh等報道6例出現發作性神經功能障礙的腦淀粉樣血管病患者,其中4例對抗癲癇藥物反應良好,2例在抗血小板治療后好轉。Simonsen和Nielsen發現1例高血壓患者的CMB與短暫性腦缺血發作樣表現之間的聯系。Charidimou等對172例腦淀粉樣血管病患者的研究顯示,約14%的患者出現短暫性局灶神經功能障礙,表現為刻板性陽性(先兆偏頭痛樣)或陰性(短暫性腦缺血發作樣)癥狀反復發作,具有高風險向癥狀性腦葉出血轉化的特點,但經研究未發現上述發作性癥狀與CMB存在相關性。對于具有短暫性神經功能障礙表現的老年患者,行CMB檢測可能有助于鑒別診斷,但由于缺乏確鑿的證據,故通常對此種患者的合理治療方法(抗栓、抗癲癇或降壓等),有待進一步研究。CMB在健康老年人群中,隨年齡增長發生率逐漸增加。Poels等對健康老年人群的隨訪發現,CMB的發生率由基線水平的24.4%增加至隨訪結束(平均3年)時的28.0%,基線CMB的存在預示著新發CMB的出現。Goos等73對記憶障礙患者的隨訪觀察(平均2年)也得出了同樣的結論。相對于急性神經功能缺損,CMB與臨床表現之間的關系主要在于其累積效應及預示小血管病的進展。CMB隨時間推移其數目不斷累積,與其后的神經功能障礙、不良臨床結局密切相關。CMB的臨床意義CMB與腦卒中的發生和復發CMB在復發性腦卒中患者中,較初次腦卒中患者更為常見,提示其可能反映了腦血管病的進展。作為腦小血管病出血傾向的生物學標志,CMB是原發性腦出血(ICH)的危險因素。Greenberg等對腦淀粉樣血管病患者進行的前瞻性觀察發現,基線CMB或出血灶的數目,是腦葉ICH風險增加的預測因素。多項針對亞洲人群的前瞻性研究中,對短暫性腦缺血發作及腦梗死患者的CMB與腦卒中風險的關系進行了探討,這些研究的結論相似:伴有CMB(尤其是多發CMB)的腔隙性腦梗死或其他類型腦梗死患者,腦卒中復發的風險增加,再發腦卒中事件主要是ICH。但也有學者發現,CMB患者的復發性血管事件主要是腦梗死而非ICH。上述研究結果的差異,可能與人種有關。Bokura等對2102例健康老年人追蹤隨訪發現,即使在健康老年群體中,CMB的存在亦預示著缺血性和出血性腦卒中發生風險分別增加5倍和50倍。提示存在CMB的老年人,應嚴格控制危險因素以預防腦卒中發生。CMB與抗栓治療CMB與抗凝藥物相關性ICH

隨著華法林被廣泛地應用于心源性栓塞的預防,抗凝藥物相關性ICH發生率在10年間增加了近5倍,在所有ICH中約占15%。由于為血液病理性脆性小血管外滲提供了直接證據,故CMB可能是抗凝藥物相關性ICH的預測因素。一項對768例抗栓治療者的調查顯示,存在基線CMB可能預示將來發生ICH的風險增加近12倍。Naka等研究認為,CMB的存在增加抗凝藥物相關性ICH的風險,87%的華法林相關性ICH患者可檢測到CMB。Lee等指出,與應用華法林而未出現ICH者比較,華法林相關性ICH患者存在更多的CMB。研究顯示,華法林相關性ICH患者與自發性ICH患者比較,CMB在前者中更為常見。目前的研究均認為,CMB與抗凝藥物相關出血風險增加有關。但對有明確抗凝治療適應證的CMB患者,應動態監測CMB變化,可能有助于評估出血風險。CMB與抗血小板藥物相關性ICH

目前,對于CMB與抗血小板藥物相關性ICH之間的關系爭議頗多。Soo等對908例腦梗死患者研究發現,阿司匹林相關性ICH的風險隨CMB病灶數目增加而明顯增加,認為>5個CMB病灶的腦梗死患者,在應用阿司匹林進行二級預防時風險大于獲益。Vernooij等研究發現,腦葉CMB是阿司匹林相關性ICH的危險因素,提示腦淀粉樣血管病患者應慎用

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