5W問題分析法

萊鋼培訓中心/黨校楊文庫Tel:6929437Email:lgddyangwenku@126.com第一頁，共一百一十一頁。哲理小故事媽媽：因為我們的身體沒有骨骼的支撐，只能爬，又爬不快，所以要這個殼的保護！小蝸牛：為什么我們從生下來，就要背負這個又重又硬的殼呢？媽媽：因為毛蟲姐姐能變成蝴蝶，天空會保護她啊。小蝸牛：毛蟲姐姐沒有骨頭，也爬不快，為什么她不用背這殼呢？媽媽：因為蚯蚓弟弟會鉆土，大地會保護他啊。小蝸牛：可是蚯蚓弟弟沒有骨頭、爬不快，也不會變成蝴蝶，為什么他不用背這個又重又硬的殼呢？第二頁，共一百一十一頁。哲理小故事媽媽：所以我們有殼啊。我們不靠天，也不靠地，我們靠自己！小蝸牛哭著說：我們好可憐，天空不保護，大地也不保護！像蝸牛媽媽一樣：我們凡事要靠自己。像小蝸牛一樣：凡事多問幾個為什么！第三頁，共一百一十一頁。內容提要二、5W問題分析法解決方式三、5W問題分析法應用方法

四、5W問題分析法案例解析

一、5W問題分析法簡介第四頁，共一百一十一頁。一、5W問題分析法簡介5w即5個WHY分析，又稱“為什么-為什么”分析。是一種探索問題原因的方法。對一個問題連續發問5次，每一個“原因”都會緊跟著另外一個“為什么？”直到問題的根源被確定下來。5W分析法是精益管理中分析復雜問題，通過不斷地對問題問為什么，找到問題的根本原因，建立解決問題的信心，從而達成共識，使問題得以最終解決的管理工具第五頁，共一百一十一頁。“5個Why分析”由來

5個Why分析又稱5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。5個Why報告在日系企業利用的很多，其首創是豐田公司的大野奈一，來源于一次新聞發布會，有人問，豐田公司的汽車質量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個為什么。大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發問。他反復地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是后來著名的“五個為什么”。5問法的關鍵所在為：鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設和邏輯陷阱，從結果著手，沿著因果關系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.第六頁，共一百一十一頁。“5個Why分析”也是中國人的智慧我們中國古代以來就有“打破沙鍋問到底”的習慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表達了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。

到了日本人手里就整出一個5why出來了真理誕生于一百個問號之后第七頁，共一百一十一頁。五個為什么問五次為什么5原則：找到根本原因第八頁，共一百一十一頁。現在看得到、可感覺、

可測量問題緊急處理一次因(近因)治標對策(暫時)n次因(遠因)治本對策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去現象二、5W問題分析法解決方式第九頁，共一百一十一頁。治標不治本是大多數企業碰到問題以后的典型反應初步調查結果過載保險絲燒斷更換保險絲，啟動機器典型的反應治療癥狀的典型原因情況機器已經停止工作高層管理人員沒有樹立一致的榜樣短期著重于維持生產不一致的業績管理文化和紀律差距文化問題–“滅火能手”贏得“英雄”稱號，一再被要求滅火而非找到火災的根源示例資料來源：麥肯錫第十頁，共一百一十一頁。只是治標將使問題變得更糟。問題很快會再次出現，因為根本原因沒有得到解決經理和工人將他們的大部分時間用于滅火，而不是進行業績對話和依據根本原因解決問題長此以往，不斷滅火導致生產率低，業績差不斷滅火導致員工士氣低，因為員工失去信心治標不治本的嚴重影響資料來源：麥肯錫第十一頁，共一百一十一頁。表面問題潛在原因問題的冰山性現象(可感覺,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)第十二頁，共一百一十一頁。問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY第十三頁，共一百一十一頁。掌握情況況5W2H5M1E原因所在Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5糾正措施吸取教訓原因調查5Why1Howtofix問題點糾正5W2H預防措施ErrorproofFMEA

根本原因原因點原因點原因點原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復雜的）問題點澄清二、5W問題分析法解決方式第十四頁，共一百一十一頁。

7.howmuch多少？為什么？還能降低嗎2第十五頁，共一百一十一頁。5M1E指的是：在制造過程中，產品的質量受到Man（人）、Machine（機）、Material（料）、Methods（法）、環（Environment）、測（Measurement）6個方面因素的影響，簡稱為“5M1E”。第十六頁，共一百一十一頁。問題點識別（大的、模糊的、復雜的）問題點澄清原因所在原因點Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復雜的）問題點澄清原因所在原因點Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復雜的）問題點澄清原因所在原因點Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點掌握情況

原因調查

問題點糾正

預防措施

系統解決問題5WHY為什么會發生

（失效鏈/技術層面）為什么體系允許(過程/流程/職責/資源)為什么會流出（檢驗/試驗/探測）二、5W問題分析法解決方式第十七頁，共一百一十一頁。角度——人、機、料為什么該特定問題會發生？

角度——環境為什么管理體系會允許該問題發生？角度——方法為什么該問題沒有被檢測到？通俗的表述：二、5W問題分析法解決方式第十八頁，共一百一十一頁。不正常現象1Why?原因/影響關系直接原因原因/影響關系原因原因/影響關系原因原因/影響關系原因2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因問題原因調查-建立根因關系鏈二、5W問題分析法解決方式第十九頁，共一百一十一頁。把握現狀原因調查問題糾正預防>>>提取問題>>>澄清問題>>>分析問題>>>查找原因要點>>>把握問題趨勢>>>識別/確認直接原因>>>問5個為什么以識別根本原因>>>問5個為什么以查找為什么問題沒有被發現>>>問5個問什么查找為什么自身體系會允許問題發生>>>實施糾正措施；至少，實施臨時措施>>>杜絕根本原因>>>吸取接受教訓問題解決方法的基本步驟PDCAなぜなぜ第二十頁，共一百一十一頁。5個為什么分析法的要點①一種用不斷問“為什么”來找現象的根本原因的方法一種對現象發生的可能原因進行分析的方法一種建立在所有事實上尋找根本原因的分析方法一種更進一步的因果分析方法，不是只找出最具影響的因素它是：WHY

真因WHY

真因WHY

真因WHY

真因WHY

真因現象現在過去察覺（異常點、變化點等）問題緊急處理一次因（近因）治標對策（暫時）改善行動N次因（遠因）

治本對策

（永久）第二十一頁，共一百一十一頁。5Why分析的基本步驟把握現狀(5W2H)原因調查改善對策再發防止1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找原因采取明確的改善措施來解決問題。至少要求采取短期臨時措施來保護顧客利益實施改善措施來處理根本原因以防止再發生。跟蹤并確認改善措施的結果運用5Why調查識別根本原因1.針對明確的問題2.為什么沒有發現3.為什么系統允許發生Histograms直方圖ScatterDiagrams散布圖ControlChart管制圖Cause&Effect魚骨圖FlowChart(流程圖)SOP,規范,規格CheckSheet5Why評估表第二十二頁，共一百一十一頁。5個為什么分析法問題解決方法的基本步驟

步驟1:識別問題在方法的第一步中，你開始了解一個可能大、模糊或復雜的問題。你掌握一些信息，但一定沒有掌握詳細事實。問：我知道什么?

步驟2:澄清問題方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解，問：?實際發生了什么？?應該發生什么？

步驟3:分解問題在這一步，如果必要，將問題分解為小的、獨立的元素。?關于這個問題我還知道什么？?還有其他子問題嗎？第一部分：把握現狀(5W2H)第二十三頁，共一百一十一頁。

步驟4:查找原因要點(PoC)現在，焦點集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來了解第一手的原因要點。問：?我需要去哪里？?我需要看什么？?誰可能掌握有關問題的信息？

步驟5:把握問題的傾向要把握問題的傾向，問：為什么（Why）；做什么（What）；何人做（Who）；何時（When）；何地（Where）；如何（How）；多少（Howmuch)這也就是掌握情況的5w2h在問為什么之前，問這些問題是很重要的。）第二十四頁，共一百一十一頁。步驟6:識別并確認異常現象的直接原因。如果原因是可見的，驗證它。如果原因是不可見的，考慮潛在原因并核實最可能的原因。依據事實確認直接原因。問：?這個問題為什么發生？?我能看見問題的直接原因嗎？?如果不能，我懷疑什么是潛在原因呢？?我怎么核實最可能的潛在原因呢？?我怎么確認直接原因？第二部分：原因調查第二十五頁，共一百一十一頁。步驟7:使用“5個為什么”調查方法來建立一個通向根本原因的原因/效果關系鏈。問：?處理直接原因會防止再發生嗎？?如果不能，我能發現下一級原因嗎？?如果不能，我懷疑什么是下一級原因呢？?我怎么才能核實和確認下一級有原因呢？?處理這一級原因會防止再發生嗎？如果不能，繼續問“為什么”直到找到根本原因。第二十六頁，共一百一十一頁。在必須處理以防止再發生的原因處停止，問：?我已經找到問題的根本原因了嗎？?我能通過處理這個原因來防止再發生嗎？?這個原因能通過以事實為依據的原因/效果關系鏈與問題聯系起來嗎？?這個鏈通過了“因此”檢驗了嗎？?如果我再問“為什么”會進入另一個問題嗎？確認你已經使用“５個為什么”調查方法來回答這些問題。?為什么我們有了這個問題？?為什么問題會到達顧客處？?為什么我們的系統允許問題發生？第二十七頁，共一百一十一頁。步驟8:采取明確的措施來處理問題使用臨時措施來去除異常現象直到根本原因能夠被處理掉。問：?臨時措施會遏止問題直到永久解決措施能被實施嗎？實施糾正措施來處理根本原因以防止再發生。問：?糾正措施會防止問題發生嗎？跟蹤并核實結果。問：?解決方案有效嗎？?我如何確認？為什么一為什么分析法檢查清單為確認你已經按照問題解決模型操作，當你完成問題解決過程時，使用這個檢查清單。第三部分：改善對策第二十八頁，共一百一十一頁。29第四部分：再發防止實施糾正措施來處理根本原因以防止再發生，問：?糾正措施會防止問題發生嗎？跟蹤并核實結果，問：?解決方案有效嗎？?我如何確認？?使用5Why分析法檢查清單。步驟9：實施改善措施來處理根本原因以防止再發生；跟蹤并確認改善措施的結果。第二十九頁，共一百一十一頁。第三十頁，共一百一十一頁。5Why應用指導原則：總的指導方針要天真一些；要絕對的客觀，確認所描述的狀態為事實，而非推斷、猜測，可以的話，使用數據進行說明；不要認為答案是顯而易見的；如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個多功能的工作組來完成分析；原因能夠被“因為我們能行”所代替嗎？（當決定糾正措施時這個很有用）原因容易被理解嗎？在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？（豁然開朗的感覺）愚公移山的精神。（深挖“冰山”）三、5W問題分析法應用方法第三十一頁，共一百一十一頁。5WHY應用步驟： 4個步驟:1.說明問題并描述相關信息。2.問“為什么”直到找出根本原因。3.制定對策并執行。4.執行后，驗證有效性；如有效進行定置/標準化/經驗總結。大家認為哪一步比較容易犯錯呢？三、5W問題分析法應用方法第三十二頁，共一百一十一頁。千萬別忽視第一步要向有關人員清晰陳述所發生的問題和相關信息,做到讓所有相關人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員。如果不想這樣千萬別忘記第一步三、5W問題分析法應用方法第三十三頁，共一百一十一頁。注意原因的細分：若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因三、5W問題分析法應用方法第三十四頁，共一百一十一頁。35

溶出蒸汽單耗高的“5個為什么”分析溶出蒸汽單耗高管束結疤嚴重傳熱效率低制定完善相關制度并嚴格執行增加相應的清理費用明確獎懲制度，提高員工積極性和責任心與維管一起，建立設備維護制度體系明確獎懲制度，提高員工積極性和責任心增加相應的生產維護費用制定完善備件使用相關制度并嚴格執行第1個為什么第2個為什么第3個為什么第4個為什么第5個為什么問題改進杠桿/構思壓煮器攪拌停用臺數多熱電來的蒸汽溫度低壓煮器未滿罐操作攪拌注油系統故障率高未嚴格執行工藝制度未及時進行排氣操作清理隊伍力量弱攪拌注油系統不能滿足現有生產員工未嚴格執行工藝制度員工的積極性和責任心不強熱損失大清理專項資金不足系統的保溫設施不完善系統的跑冒滴漏造成浪費無效加熱造成蒸汽浪費保溫設施損壞后修復不及時閥門等管件未采取保溫措施點巡檢不到位、不及時不影響機組安全運行的漏電處理滯后、不及時或停機后再處理備品備件質量有缺陷施工安裝質量有缺陷機組臨停期間保溫保壓和啟動時的蒸汽消耗沒有相關的維護制度沒有相關工藝要求員工的積極性和責任心不強管理者欠缺節能意識車間對備件質量反饋未見效車間對施工隊伍的約束不力溶出自身及其他工序的工藝和設備問題造成臨時停車生產維護費用不足沒有相關制度或制度執行不到位沒有相關制度或制度執行不到位清理質量差車間對外委單位的約束不力沒有相關制度或制度執行不到位對現有壓煮器攪拌注油系統進行改造嚴格執行相關工藝制度建立相關工藝要求單點培訓，提高管理者節能意識制定完善檢修施工相關制度并嚴格執行通過運營轉型優化生產組織，減少臨停次數和時間第三十五頁，共一百一十一頁。為什么ma制造？1Wmb引起2W為什么mb？mc引起md引起Rootcase真因引起3W為什么mc？4W為什么md？me引起5W為什么me？1W1W不正常現象a為什么oa流出？ob引起2W為什么ob？oc引起od引起Rootcase真因引起3W為什么oc？4W為什么od？oe引起5W為什么oe？為什么系統允許sa？sb引起2W為什么sb？sc引起sd引起Rootcase真因引起3W為什么sc？4W為什么sd？se引起5W為什么se？M:如何發生？O:為何流出？S:為何系統允許？真因糾正措施M真因糾正措施：O真因2糾正措施：S真因3糾正措施：三、5W問題分析法應用方法第三十六頁，共一百一十一頁。5個為什么鏈式圖表1–為什么?問題2-為什么?1–原因3-為什么?2-原因4-為什么?3-原因5-為什么?4-原因5–根源第三十七頁，共一百一十一頁。魚骨圖分析法1.1953年日本管理大師石川馨先生總結的一種極方便又有效的原因分析法，叫“魚骨圖”又叫“石川圖”。2.魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，它也可稱為“因果圖”。魚骨圖廣泛應用于質量管理。3.魚骨圖分析法倡導頭腦風暴法，它是一種通過集思廣益、發揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法。4.魚骨圖有四大原則：嚴禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。第三十八頁，共一百一十一頁。魚骨圖使用步驟

★查找要解決的問題；★把問題寫在魚骨的頭上；★召集同事共同討論問題出現的可能原因，盡可能多地找出問題；★把相同的問題分組，在魚骨上標出；★根據不同問題征求大家的意見，總結出正確的原因；★拿出任何一個問題，研究為什么會產生這樣的問題？★針對問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個層次（連續問五個問題）；★當深入到第五個層次后，認為無法繼續進行時，列出這些問題的原因，而后列出至少20個解決方法。魚骨圖分析法第三十九頁，共一百一十一頁。案例分析江蘇昆山工廠爆炸事件第四十頁，共一百一十一頁。分析事例1、把握現狀、現物、現場江蘇昆山工廠爆炸事件概況時間：8月2日7時37分許地點：江蘇中榮金屬制品有限公司事件：汽車輪轂拋光車間在生產過程中發生爆炸傷亡：已致75人死亡180多人受傷原因：初步查明,爆炸系因粉塵遇到明火引發的安全事故。據了解,昆山中榮為美國通用汽車指定供應商,爆炸公司直線距離600米外有一加油站第四十一頁，共一百一十一頁。2、原因分析與措施從人機料角度：為什么現狀會發生第四十二頁，共一百一十一頁。2、原因分析與措施從方法角度：為什么該問題沒有被檢測到？第四十三頁，共一百一十一頁。2、原因分析與措施從環境角度：為什么管理體系會允許該問題發生？第四十四頁，共一百一十一頁。3、糾正預防：糾正根本原因預防再發生工藝改造：廠房設計、工藝布置優化符合安全標準，單層布置。加強人員培訓掌握點檢新技術，完善點檢制度及時點檢出故障設備。加強監察力度、增加違法成本，消除企業的僥幸心理，遵法守法。驗證有效性，標準化。第四十五頁，共一百一十一頁。國家安監總局局長楊棟梁任組長、國務院有關部門和江蘇省政府負責人參加的事故調查組。楊棟梁表示，根據事故暴露出來的問題和初步掌握的情況，涉事企業問題和隱患長期沒有解決，粉塵濃度超標，遇到火源發生爆炸，是一起重大責任事故。事故的責任主體是中榮金屬制品公司，主要責任人是企業法人代表、董事長吳基滔等相關負責人。當地政府的有關領導責任和相關部門的監管責任落實不力。安監總局局長楊棟梁在調查組全體會議上發問，“安監、勞動、衛生、商務等相關部門，為什么沒有發現問題？”引發事故的5大原因一企業廠房沒有按二類危險品場所進行設計和建設，違規雙層設計建設生產車間，且建筑間距不夠。二生產工藝路線過緊過密，2000平方米的車間內布置了29條生產線，300多個工位。三除塵設備沒有按規定為每個崗位設計獨立的吸塵裝置，除塵能力不足。四車間內所有電器設備沒有按防爆要求配置。五安全生產制度和措施不完善、不落實，沒有按規定每班按時清理管道積塵，造成粉塵聚集超標；沒有對工人進行安全培訓，沒有按規定配備阻燃、防靜電勞保用品；違反勞動法規，超時組織作業。第四十六頁，共一百一十一頁。47

工廠爆炸事件第1個為什么第2個為什么第3個為什么第4個為什么第5個為什么問題改進杠桿/構思工藝改造加強人員培訓掌握點檢新技術加強監察力度、增加違法成本有明火電火花安全制度不健全車間工位多、且無清潔車間上下層布置、工藝布置密度大點檢不到位有粉塵、氧氣且濃度達一定值點檢方法落后、無法預測公司勞動保護法意識淡薄重生產輕點檢，人員培訓不夠監管、監察力度不夠第四十七頁，共一百一十一頁。練習1、由于熱量的流失，溫度沒有達到規定值2、材料不好3、電磁閥故障4、料斗的出口堵住了，原料供不上5、磨損了6、xx位置偏了7、xx精度不好8、行車碰著人了8、自擬問題進行分析第四十八頁，共一百一十一頁。“5Why分析”研討表根本對策源流對策第四十九頁，共一百一十一頁。

四、5W問題分析法案例解析第五十頁，共一百一十一頁。一個使用5why的有意思的故事

為什么丟失一個國家why1為什么丟失一個國家－－因為打敗了一場戰爭why2為什么打敗這場戰爭－－因為比敵人少了一位士兵why3為什么少了一位士兵－－因為這位士兵沒有馬騎無法參戰why4為什么沒馬無法參戰－－因為這位士兵的馬的馬掌掉了why5為什么馬掌會掉－－因為鐵匠在釘馬掌的時候少釘了一根，然后馬掌脫落了why6為什么少釘一根釘子.....因果邏輯錯誤第五十一頁，共一百一十一頁。一個錯誤使用5why的案例：

一個人摔了一跤5why的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問題的方向進行分析，如果脫離了這個方向，5why就可能會走上死胡同。

例如：一個人摔了一跤，分析原因：

1、為什么摔跤？

---

因為地面滑

2、為什么地面滑？

---因為地面有水

3、為什么有水？

---

因為喝水水灑了

4、為什么水灑了？

--

因為紙水杯掉地了

5、為什么紙水杯掉地了？

--因為沒有杯托

6、為什么沒有杯托？

--因為總務小妹休息了沒拿出來

7、為什么總務小妹休息了？

--因為總務小妹感冒了

8、為什么總務小妹感冒了？如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發現離主題越來越遠，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。第五十二頁，共一百一十一頁。上述分析錯在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內部，要找內部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。

1.為什么滑倒了

因為沒看到地上有水

2.為什么沒看到地上有水

仰頭走路，沒有防范意識

3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？

....

思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1、問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。

2、第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過或者繞道走。

3、第五個W的回答存在邏輯錯誤。

A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？

B、沒有杯托一定會導致紙杯掉地上嗎？第五十三頁，共一百一十一頁。從車間掃油看（5why分析）真實案例

現象：車間每天都有掃不完的油Why1為什么車間每天都有掃不完的油—因為油抽在抽油過程中漏油Why2為什么油抽在抽油過程中漏油—因為油抽新買來就是漏的Why3為什么油抽新買來就是漏的—因為油抽質量不過關第五十四頁，共一百一十一頁。Why4為什么買質量不過關的油抽—因為油抽價格低Why5為什么買價格低的油抽—因為要控制成本Why6漏油浪費成本，為什么不權衡，到底如何才能有效控制成本—因為采購堅持的是價低采購至此即可采取改善采購規則解決了。車間每天都有掃不完的油

第五十五頁，共一百一十一頁。Why7為什么要堅持價低采購—因為相同型號的產品，價格高了不好報銷，有沒完沒了的調查及追問Why8為什么是相同型號？為什么不好報銷及有沒完沒了的調查及追問—因為ERP混亂，油抽只有一個型號；因為最后審核采購報銷的是老板娘Why9為什么最后審核采購報銷的是老板娘—因為是典型的家族企業車間每天都有掃不完的油

第五十六頁，共一百一十一頁。Why10為什么使用人（質檢部）沒有反饋漏油的情況—因為反饋給采購后并沒有接受并買新的，所以反饋了幾次以后，就沒有再反饋Why11為什么質檢部反饋的建議采購可以不接受—因為在采購部前，質檢部有弱勢的一面Why12為什么質檢部有弱勢的一面—因為質檢部經常存在漏檢，需要采購與供應商在事后處理車間每天都有掃不完的油

第五十七頁，共一百一十一頁。Why13為什么存在漏檢—因為供應商質量不穩定，經常在一批中有個別不合格，質檢部并沒有人員全檢的人員配置；技術部的圖紙經常隨意更改且圖紙存在錯誤Why14為什么質檢沒有全檢的人員配置，為什么供應商質量不穩定—按照公司的人員定崗，質檢部人員遠遠達不到全檢，只能抽檢；因為供應商缺乏考核，都是關系戶，沒有專門供應商管理這一概念Why15為什么技術部的圖紙可以隨便更改，為什么圖紙需要經常更改—因為沒有完整的圖紙管理方法，沒有人監督技術圖紙的更改；因為技術部技術不成熟，經常圖紙有錯誤車間每天都有掃不完的油

第五十八頁，共一百一十一頁。Why16為什么沒有完整的圖紙管理方法，沒有人監督技術圖紙的更改—因為沒有人制定制度，也沒有人執行監督制度Why17為什么沒有人制定制度，也沒有人執行監督制度—因為技術部負責人經常變換Why18為什么技術部負責人經常變換—因為企業留不住人才Why19企業為什么留不住人才—因為企業沒有很好的管理管理者Why20為什么沒有管理好管理者—授錢（位）而沒授權，家族成員位居要職，各自為政周而復始都在找借口車間每天都有掃不完的油

第五十九頁，共一百一十一頁。“5Why”原因追究例子-1好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強系緊螺栓對策不好的分析現象設備蓋子落掉了設備蓋子落掉了×第六十頁，共一百一十一頁。沒有清掃現象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強清掃制定清掃規劃設備構造改變不容易清掃不容易摘下機器外殼沒有清掃規劃不好的例子好的例子“5Why”原因追究例子-2×第六十一頁，共一百一十一頁。Why3訂單增加現象CleanRoom（無塵室）內的灰塵量規定以上Why1發生灰塵原因是設備來的設備的稼動很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司的經營就不要進行了“5Why”原因追究例子-3×××第六十二頁，共一百一十一頁。“5Why”原因追究例子-4現象

小朋友在商場受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場固定玻璃門受傷沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.設置保護欄桿2.貼警示語或標示商場固定玻璃門沒有保護處理×××第六十三頁，共一百一十一頁。機器不能運轉了幾個著名的案例案例1為什么機器停止運轉（豐田公司的大野奈一）第六十四頁，共一百一十一頁。問為什么，直到你弄清問題的真相1.

為什么機器停了？過載保險絲燒斷2.

為什么過載保險絲燒斷？軸上沒有足夠的油3.

為什么油不夠？因為軸磨損，油泵沒有泵出足夠的油沒有進行預防性保養或每周清洗5.

為什么濾網堵塞？因為油濾網被金屬屑堵塞4.

為什么油泵不能正常工作？短期內解決根本原因可能需要更多的時間，但這個投資會很快得到回報，因為問題不會復發形成依據根本原因解決問題這樣的文化會帶來更高的全局設備效率、更高的生產率，以及充滿活力的勞動力示例資料來源：麥肯錫第六十五頁，共一百一十一頁。

美國華盛頓廣場的杰弗遜紀念館大廈年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔心，派專家調查原因。案例2為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕第六十六頁，共一百一十一頁。1）為什么大廈表面班駁陳舊？

專家發現，沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴重。2.）為什么經常清洗呢？因為大廈被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會有那么多的燕糞呢？因為燕子喜歡聚集到這里，案例2為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕第六十七頁，共一百一十一頁。4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因為建筑物上有它喜歡吃的蜘蛛？5.）為什么會有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因為墻上有大量它愛吃的飛蟲6.）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？因為塵埃在從窗外射進來的強光作用下，形成了刺激飛蟲生長的溫床。解決問題的結論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。案例2為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕杰斐遜紀念堂第六十八頁，共一百一十一頁。試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢：1.）使用沒有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內的昆蟲案例2為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕第六十九頁，共一百一十一頁。案例3:阿波羅13號服務艙的氧氣罐發生的爆炸阿波羅13號（Apollo13）是阿波羅計劃（ProjectApollo）中的第三次載人登月任務。發射后兩天，服務艙的氧氣罐發生的爆炸嚴重損壞了航天器，使其大量損失氧氣和電力；三位宇航員使用航天器的登月艙作為太空中的救生艇。指令艙系統并沒有損壞，但是為了節省電力在返回地球大氣層之前都被關閉。三位宇航員在太空中經歷了缺少電力、正常溫度以及飲用水的問題，但仍然成功返回了地球

第七十頁，共一百一十一頁。5個為什么分析阿波羅13氧氣艙爆炸

氧氣艙內的風扇開啟后氧氣艙爆炸1.為什么爆炸會發生？1970年4月13日電線使風扇變成拱形并引燃艙內的氧氣2.為什么會被電線弄成拱形?導線中心被引爆3.為什么中心被引爆?絕緣被燒壞4.為什么絕緣被燒壞?在前導系統測試過程中氧氣艙過熱5.為什么氧氣艙過熱?氧氣艙中的加熱器通常會維持艙內的壓力，但在艙內被清空后（也就是測試結束后）沒有被關掉7.為什么加熱器沒有被關掉?切斷電源的開關可以在艙過熱時自動關掉加熱器，可是它失效了。8.為什么開關會失效?在測試中它超過了額定電壓。工程師們確信艙內的液氧可以使開關保持冷卻,然而,當艙內被清空時，開關就迅速地變熱從而失效。9.為什么加熱器首先被啟動？當測試結束時艙內的氧氣并沒有徹底清除干凈(為了安全起見，測試結束后艙內不應留有氧氣)10.為什么艙內沒有完全被清空?在前導系統測試中插口管被震松了。6.為什么加熱器沒有被關掉?至此找解決之道并繼續找系統流出原因第七十一頁，共一百一十一頁。滿足顧客的需求找出問題發生的根源，徹底解決之對缺乏的能力作出說明以便發現問題重視潛在的系統性問題格式容易被所有人理解為什么-為什么圖表會把因果路徑簡單地呈現出來因果會被概括成摘要而不需要技術細節提供一種大眾語言而不必去考慮使用的方法5個為什么的優點第七十二頁，共一百一十一頁。總的指導方針要天真一些要絕對的客觀不要認為答案是顯而易見的如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個多功能的工作組來完成分析若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。5WHY的注意事項第七十三頁，共一百一十一頁。（1）避免不符合邏輯的推論，避免找借口

5why的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問題的方向進行分析。找原因要找可控的原因，基于組織內部，要找內部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。千萬不能用類似借口的內容回答所提出的為什么。2、5W的要點第七十四頁，共一百一十一頁。推論要理性、客觀，千萬要避免借口類答案作業方法沒有明確很少進行該作業WHY？要做的事情太多了沒有及時進行儀器矯正鉛筆芯斷了用的是2B的鉛筆沒有修理設備設備全負荷運作生產量多接了很多定單公司要賺錢（1）避免不符合邏輯的推論，避免找借口第七十五頁，共一百一十一頁。牽涉到了人的心理面,往往就導不出再發防止對策.為什么的矛頭要指向能夠由此導出再發防止對策的設備面,管理的制度面等等. 擔當者很忙

作業者心情煩躁 檢查人員在檢查的時候想著其他的事情（2）避免對原因的追求牽涉到了人的心理第七十六頁，共一百一十一頁。○○問題發生了為什么?○○部品○○了試制階段的研討不充分開發階段人員不夠為什么?為什么?○○部門沒有預算社長小氣!為什么?為什么?（3）避免圍繞問題本身，避免責任推卸第七十七頁，共一百一十一頁。4、注意層和層間的相關性每個為什么的問題和答案間必須有必然關系。 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內外有溫差觀光纜車內空氣濕度升高了（水份飽和度）兩個為什么間必須緊密相關，不要跳步第七十八頁，共一百一十一頁。5、現象只記錄事實就“剛才還在使用的手機，現在找不到了”的事件描述其現象．手機隨手放在某個地方手機掉落在某個地方手機沒有在一直放置的口袋中確認在現象欄中都是事實，而非推論．第七十九頁，共一百一十一頁。806、分析要充分分析不充分的話，之后根據所找出原因做出的措施、對策，通常只能是應對（異常處置），而非對策（防止再次發生）。第八十頁，共一百一十一頁。PPT內容概述5W問題分析法。小蝸牛：為什么我們從生下來，就要背負這個又重又硬的殼呢。不斷滅火導致員工士氣低，因為員工失去信心。你掌握一些信息，但一定沒有掌握詳細事實。這樣至少深入五個層次（連續問五個問題）。加強人員培訓掌握點檢新技術，完善點檢制度及時點檢出故障設備。車間上下層布置、工藝布置密度大。why1為什么丟失一個國家－－因為打敗了一場戰爭。why2為什么打敗這場戰爭－－因為比敵人少了一位士兵。---

因為地面滑

2、為什么地面滑。---因為地面有水

3、為什么有水。Why1為什么車間每天都有掃不完的油—因為油抽在抽油過程中漏油。Why2為什么油抽在抽油過程中漏油—因為油抽新買來就是漏的。Why4為什么買質量不過關的油抽—因為油抽價格低。為什么不好報銷及有沒完沒了的調查及追問—因為ERP混亂，油抽只有一個型號。Why12為什么質檢部有弱勢的一面—因為質檢部經常存在漏檢，需要采購與供應商在事后處理。○○問題發生了第八十一頁，共一百一十一頁。827、對分析的結果進行確認澳洲政府捐贈了兩只袋鼠給新西蘭…… 2米高的籬笆墻2.5米高的籬笆墻第八十二頁，共一百一十一頁。8310米高的籬笆墻第八十三頁，共一百一十一頁。84“三現原則”，現場確認分析改善的結果。

現場現物現實親自到現場。親自看實物、接觸實物。親自去了解現實情況，分析原因。第八十四頁，共一百一十一頁。案例分析第八十五頁，共一百一十一頁。“5Why分析”研討表根本對策源流對策第八十六頁，共一百一十一頁。案例一：部品發生故障強化銷售的物品管理能力部品發生故障材料不好更換材料為什么材料不好？供應商提供的材料有問