第五章

醫療護理文件記錄PEOPLE’SMEDICALPUBLISHINGHOUSE第五章-醫療護理文件記錄案例

李某，男，56歲，因“陣發性心前區悶痛1天”入院，查體：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院診斷為：不穩定性心絞痛。醫囑：消心痛5mg舌下含服st，心肌酶譜測定，心電圖，腸溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml＋復方丹參10ml靜脈滴注1次/日，吸氧等。問題：1.醫生所開醫囑中分為哪些類型？2.在執行上述醫囑過程中應遵循哪些原則？3.哪些醫囑需要立即執行？哪些醫囑需要轉抄到不同的執行單中？第五章-醫療護理文件記錄學習目標1.能完整敘述病案記錄的原則和保管要求。2.正確進行住院病歷、出院病歷的排列。3.能根據案例資料完整繪制體溫單。4.能準確說出醫囑處理的基本原則。5.能正確說出長期醫囑、臨時醫囑和備用遺囑。6.能根據案例資料正確處理長期醫囑、臨時醫囑和備用醫囑。7.能準確說出病室報告的書寫順序和要求。8.能正確說出護理記錄單、護理病歷的記錄方法。第五章-醫療護理文件記錄重點11.病案記錄的原則2.體溫單的繪制3.醫囑的內容、種類、處理重點難點難點1.體溫單的繪制2.醫囑的內容、種類、處理3.護理記錄單、病室報告、護理病歷的記錄方法第五章-醫療護理文件記錄本章內容

第二節護理相關文件記錄2

第一節病案管理1第五章-醫療護理文件記錄

在護理工作中如何進行文件的記錄和管理？第五章-醫療護理文件記錄一、記錄的意義二、記錄的原則三、管理要求第一節病案管理第五章-醫療護理文件記錄意義溝通信息一、記錄的意義提供資料評價依據提供教學與科研資料提供法律依據提供患者信息資料第五章-醫療護理文件記錄記錄原則準確簡要清晰及時客觀完整二、記錄的原則第五章-醫療護理文件記錄1.各種醫療與護理文件應按規定放置2.嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取3.保持各種醫護文件的清潔、完整4.未經醫護人員同意不得翻閱醫護文件，也不能擅自帶出5.因需要查閱病歷的，需經相關部門同意。6.需要查閱、復印病歷資料的患者、家屬，應提出申請，由專門人員負責復印，并經醫療機構加蓋證明印記。7.患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室。三、管理要求（一）保管要求第五章-醫療護理文件記錄（二）保管要求住院病歷

出院病歷1.體溫單（按日期先后倒排）2.醫囑單（按日期先后倒排）3.入院病歷及入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄（手術、分娩記錄單及特殊治療記錄單等）6.會診記錄7.各項檢驗和檢查報告單8.護理病歷9.住院病歷首頁10.住院證11.門診病歷1.住院病歷首頁2.住院證（死亡者加死亡報告單）3.出院記錄或死亡記錄4.入院病歷及入院記錄5.病史及體格檢查6.病程記錄7.會診記錄8.各項檢驗和檢查報告單9.護理病歷10.醫囑單（按時間先后順序排）11.體溫單（按時間先后順序排）門診病歷交還患者或家屬保管。第五章-醫療護理文件記錄電子病歷系統

電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。電子病歷系統可以創建住院病歷各個組成部分，并自動記錄創建時間、創建者、病歷組成部分名稱。醫生可以在電子病歷里下醫囑，書寫病程記錄等，護士也能在電子病歷里記錄患者的生命體征、手術護理記錄、危重護理記錄等。實施電子病歷，建立和完善以電子病歷為核心的醫院信息系統，是實現現代化醫院管理目標的重要措施。知識鏈接第五章-醫療護理文件記錄需要護士進行記錄的有哪些？第五章-醫療護理文件記錄一、體溫單二、醫囑單三、護理記錄單第二節護理相關文件的書寫四、病室報告五、護理病歷第五章-醫療護理文件記錄體溫單記錄的內容：

姓名、科室、入院日期、住院號、手術后天數；出入院、手術、分娩、轉科或死亡時間；體溫、脈博、呼吸、血壓；大便次數、出入液量、體重、藥物過敏情況等。一、體溫單第五章-醫療護理文件記錄體溫單眉欄繪制表底欄第五章-醫療護理文件記錄（一）眉欄的填寫1.顏色？2.日期？3.住院日數4.術后日數第五章-醫療護理文件記錄（二）40～42℃什么顏色？什么位置？如何填寫？第五章-醫療護理文件記錄（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制

每大格為1℃，每一小格為0.2℃符號：●×○降溫？證實？體溫不升？未測？1.體溫曲線的繪制V第五章-醫療護理文件記錄（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制

符號：●○體溫與脈搏重疊？脈搏短絀？2.脈搏曲線的繪制第五章-醫療護理文件記錄（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制

符號：○記錄方法：有兩種3.脈搏曲線的繪制1818182022RRR第五章-醫療護理文件記錄第五章-醫療護理文件記錄（四）底欄的填寫單位？入量、尿量是哪一天統計的？統計的是哪一天的量？表示什么？如果大便失禁如何表示？血壓每天2次如何記錄？如果更多？因故不能測體重，如何表示？藥物過敏顏色？第五章-醫療護理文件記錄第五章-醫療護理文件記錄二、醫囑單概念：

醫囑是醫療活動中由醫師下達的醫學指令，包括為患者制定的各種檢查、治療、護理等具體措施由醫護人員共同執行也是護士執行診療、核查的依據醫囑分為長期醫囑和臨時醫囑。第五章-醫療護理文件記錄（一）醫囑的內容

醫囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規、隔離種類、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術前準備和醫生、護士簽名等。第五章-醫療護理文件記錄（二）醫囑的種類

長期醫囑有效期在24小時以上，醫生注明停止時間后方才失效。第五章-醫療護理文件記錄臨時醫囑有效期在24小時以內，只執行一次。

第五章-醫療護理文件記錄備用醫囑（1）長期備用醫囑（prn）有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫囑（sos）僅在12h內有效，必要時使用，只執行一次，過期尚未執行則自動失效。

第五章-醫療護理文件記錄（三）醫囑的處理1.醫囑處理原則（1）先急后緩（2）先臨時后長期（3）先執行，再簽名，醫囑執行者應在醫囑單上簽全名第五章-醫療護理文件記錄2.醫囑處理方法：長期醫囑轉抄至服藥單、靜脈輸液單、注射單等轉抄后在醫囑單上簽全名停止醫囑簽名后，在執行單或各種卡片上注銷相應項目第五章-醫療護理文件記錄臨時醫囑單姓名柯蓮病區內科床號18床住院號時間日期孟華李想X線胸片心電圖血常規費金哌替啶50mgimst10:35青霉素皮試（）10:302010-6-8執行者執行時間護士簽名醫師簽名醫囑內容

開始護士在執行后，必須寫上執行時間并簽全名。10:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-8孟華李想孟華李想孟華李想孟華李想第五章-醫療護理文件記錄備用醫囑

長期備用醫囑：醫生開寫在長期醫囑單上，按長期醫囑處理。每次執行后，在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽全名。臨時備用醫囑：醫生開寫在臨時醫囑單上，待患者需要時執行，執行后按臨時醫囑處理。過時未執行，護士應用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”兩字。第五章-醫療護理文件記錄3.醫囑處理的注意事項（1）醫囑需經醫生簽名后才視為有效，一般情況下不執行口頭醫囑，在搶救或手術過程中醫生提出口頭醫囑時，護士必須向醫生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行，但事后需及時由醫生補寫醫囑。（2）抄寫及處理醫囑時，注意力要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。（3）嚴格執行查對制度，發現有疑問，必須核對清楚后方可執行。醫囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。（4）凡需下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明。（5）凡已寫在醫囑單上而又不需執行的醫囑，由醫生在該項醫囑欄內用紅筆寫“取消”，并在醫囑后用藍筆簽全名。第五章-醫療護理文件記錄姓名柯蓮科別內科床號

18

住院號記錄主要內容為患者的生命體征、出入液量、用藥、病情動態、給予的各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。三、護理記錄單第五章-醫療護理文件記錄四、病室報告

交班順序：先出后入第五章-醫療護理文件記錄書寫內容（交班內容）1．出院、轉出、死亡患者2．新入院或轉入的患者3．危重患者4．手術后患者5．準備手術6．產婦7．老年、小兒和生活不能自理的患者8．病情突然有變化的患者第五章-醫療護理文件記錄五、護理病歷（一）入院評估單（二）護理計劃單（三）護理記錄單（四）出院評估單第五章-醫療護理文件記錄第五章-醫療護理文件記錄第五章-醫療護理文件記錄第五章-醫療護理文件記錄復習題1.護理文件記錄有何意義？在書寫和保管上有哪些要求？2.患者吳江，于2010年6月9日上午9時45分因病入院，住在外科2病室6床，住院號為656358，入院時體溫：腋溫36.5℃，脈搏：85次/分，呼吸19次/分，體重：56kg，血壓：110/70mmHg，患者有