導管夾閉錯誤的護理不良事件導管夾閉錯誤的不良事件報告患者基本資料1床劉平英72歲男性住院號：2014年11月24日轉入胃腸外科2014年11月19日在化州某醫院行直腸癌手術診斷：直腸癌術后導管夾閉錯誤的不良事件報告01020312月1日上午拔除尿管，下午出現尿潴留，再次留置尿管接尿袋。12月2日醫生查房時交代家屬定時夾閉尿管，護士遵醫囑去宣教定時夾閉尿管的注意事項時尿管已被夾閉，家屬表示理解事件發展經過護士中途查房時各引流管均引流通暢，直至11:20發現腹腔引流管被夾閉，而腹腔沖洗管仍在持續沖洗，家屬稱自己在倒出腹腔引流液和尿液后，將兩管同時夾閉了04患者從外院帶入尿管，11月26日遵醫囑予夾閉尿管定時開放，鍛煉膀胱功能。導管夾閉錯誤的不良事件報告細化成本核算，提供真實準確的成本報表對成本進行事前預測對現場成本進行事中控制落實健康教育01020304細化成本核算，提供真實準確的成本報表對成本進行事前預測協助醫生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施導管夾閉錯誤的不良事件報告細化成本核算，提供真實準確的成本報表對成本進行事前預測對現場成本進行事中控制落實健康教育01020304細化成本核算，提供真實準確的成本報表對成本進行事前預測協助醫生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施引流出棕黃色液體200ml導管夾閉錯誤的不良事件報告細化成本核算，提供真實準確的成本報表對成本進行事前預測對現場成本進行事中控制落實健康教育01020304細化成本核算，提供真實準確的成本報表對成本進行事前預測協助醫生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施無主訴腹痛、腹脹，無畏寒、發熱，疼痛輕微，無惡心、嘔吐導管夾閉錯誤的不良事件報告細化成本核算，提供真實準確的成本報表對成本進行事前預測對現場成本進行事中控制落實健康教育01020304細化成本核算，提供真實準確的成本報表對成本進行事前預測協助醫生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施腹平坦，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，未見腹膜炎體征導管夾閉錯誤的不良事件報告細化成本核算，提供真實準確的成本報表對成本進行事前預測對現場成本進行事中控制落實健康教育01020304細化成本核算，提供真實準確的成本報表對成本進行事前預測協助醫生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施再次強調保持引流管通暢的重要性導管夾閉錯誤的不良事件報告原因分析管道管道太多標識不明顯引流袋引流袋無區別位置放置不合理護士護士宣教不到位過度依賴家屬患者及家屬患者疼痛不明顯患者及家屬疏忽大意導管夾閉錯誤的不良事件報告皮下沖洗管各種常見管道腹腔引流管空腸管皮下引流管胃管肛管尿管胸腔引流管2134腹腔沖洗管導管夾閉錯誤的不良事件報告原因分析管道管道太多標識不明顯引流袋引流袋無區別位置放置不合理護士護士宣教不到位過度依賴家屬患者及家屬患者疼痛不明顯患者及家屬疏忽大意導管夾閉錯誤的不良事件報告引流袋混亂放置導管夾閉錯誤的不良事件報告原因分析管道管道太多標識不明顯引流袋引流袋無區別位置放置不合理護士護士宣教不到位過度依賴家屬患者及家屬患者疼痛不明顯患者及家屬疏忽大意導管夾閉錯誤的不良事件報告

根本原因分析環物引流袋無區分病人依從性差工作量大家屬照顧不細致法業務水平不高、經驗不足宣教、評估不到位風險意識差疼痛不敏感人引流管位置錯亂對安全風險培訓不夠醫生宣教不足床單位不整潔引流管標識不明顯導管夾閉錯誤的不良事件報告

改變護理工作模式及理念1.改變依賴家屬的工作作風，多巡視，多關注、多溝通

2.在護理的各個環節中,主動對患者進行評估，有預見性地采取防范措施和應對方法,從而有效地降低護理風險3.提高健康宣教的效果，對依從性差患者在護理過程中應時刻提醒患者相關的注意事項，發現有不良行為及時制止后要加強巡視、反復督促4.

加強醫護患溝通，及時協助患者解決問題導管夾閉錯誤的不良事件報告規范管理各類導管1.各類導管標識明顯，管道避免相互交叉重疊放置

2.引流袋分開放置，引流袋選用不同規格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾3.患者在起床活動后，回到床上休息時，護士要協助患者將引流袋用別針分開夾于床邊4.床單位整潔干凈，營造舒適的病房環境

導管夾閉錯誤的不良事件報告交叉重疊的管道導管夾閉錯誤的不良事件報告規范管理各類導管

1.各類導管明顯標識，管道避免相互交叉重疊放置

2.引流袋分開放置，引流袋選用不同規格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾3.患者在起床活動后，回到床上休息時，護士要協助患者將引流袋用別針分開夾于床邊4.床單位整潔干凈，營造舒適的病房環境

導管夾閉錯誤的不良事件報告引流袋分開放置導管夾閉錯誤的不良事件報告規范管理各類導管

1.各類導管明顯標識，管道避免相互交叉重疊放置

2.引流袋分開放置，引流袋選用不同規格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾3.患者在起床活動后，回到床上休息時，護士要協助患者將引流袋用別針分開夾于床邊4.床單位整潔干凈，營造舒適的病房環境

導管夾閉錯誤的不良事件報告總結1.提高護理人員自身素質，提高