引言通過三級聯動縣域醫療服務體系建設，均衡布局優質醫療資源，實現縣鄉一體化、鄉村一體化，不斷提升基層醫院服務能力，才能滿足現代社會群眾就醫需求，解決基層群眾看病難問題，實現“大病不出省、一般的病在市縣解決、頭疼腦熱在鄉鎮村里解決”的目標。通過全面貫徹落實縣域緊密型醫共體財務統一管理模式，促使縣域內各醫院提升財務管理水平和運營能力，提升管理信息化水平以及財務運營風險防控水平，保障縣域內各分院可持續發展。但現階段縣域緊密型醫共體財務統一管理模式實際運行中，仍存在一些問題。因此，縣域各醫院應加大探索力度，保證財務統一管理模式作用的充分發揮。一、縣域緊密型醫共體財務統一管理的特征(一)相關概述縣域緊密型醫共體實體化運行中，由縣級醫院或者能力較強的中醫醫院為牽頭醫院，以縣域內其他公立醫療機構、公共衛生機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構等位成員單位，整合縣域內所有醫療服務及衛生資源，合理配置，聯動縣、鄉、村三級醫療服務體系，形成資源縱向流動，做到各方相互配合，分工合作，共同促進縣域內醫療服務效益提升，更加高效地利用財務資金資源，保證基層群眾衛生醫療需求得到良好滿足。但是縣域緊密型醫共體的良好推進，需要將完善的財務統一管理體系作為基礎，主要是因為醫共體實體化運行中會出現較多的財務內容，只有進一步強化財務統一管理，才能為縣域緊密型醫共體運行質量及效率提升提供保障。(二)主要特征財務統一管理是在信息技術與網絡技術支持下，進行財務統一管理構架體系構建，在縣域總醫院成立財務管理中心，對成員單位財務實行統一管理、集中核算、統籌運營，履行財務管理、會計核算、成本管理、預算管理、價格管理、資產管理、醫保結算、會計監督和內部控制等職責。制定總醫院統一的財務管理、資金審批制度，組織各項財務管理活動，處理各項財務管理關系，對成員單位基本建設、資產購置、財務運營和結余分配資金進行統一管理，確保緊密型醫共體中各成員單位具備統一的制度規范、統一的財務管理流程，促使財務會計信息更加規范、可靠。緊密型醫共體中各機構均應根據統一規范處理財務相關業務，并利用網絡系統向總院集中管理中心發送財務信息數據，達到財務信息共享的目的[1]。具體工作環節，各分院年度預算、大額資金支付等，均需總院審核，同時在財務管理環節實施嚴格監督，確保財務資金規范流動，獲得更高的財務資金利用率，避免資源浪費。還應不斷優化、完善財務管理績效考核、監督管理等，保證財務統一管理的靈活性，根據各分院財務情況合理配置權限，促進縣域緊密型醫共體高效運行。二、縣域緊密型醫共體財務統一管理的問題(一)財務內控制度不完善現階段緊密型醫共體實體化運行中，存在財務內控制度不完善、責任主體不明的情況，在資源調配上缺乏合理性，用人制度作用弱化，存在一人負責多個崗位、財務人員為臨床人員兼職的情況；未形成全面的內控監督機制，縣級醫院未設置獨立的審計部門，僅有兼職人員，基層醫療機構無審計人員，不能良好發揮出內部監督職能，無法跟蹤監控醫療資金使用全過程；缺少反饋機制，不能及時傳遞各項信息。此外，還缺少完善的財務風險預警機制，未樹立正確的風險意識。(二)財務與業務流程不同步縣域緊密型醫共體財務統一管理中，也需要業務良好融合，但是受到較多因素影響，現階段，縣域醫共體中存在財務與業務流程不同步情況，如藥房已辦理出入庫而財務未入賬，藥品庫存賬賬不相符。新會計準則中強調，醫院成本細化核算應具體到各個科室，但縣域醫共體內財務科室通常會將基礎會計核算作為工作重點，雖然應用到了電算化手段，但只是通過計算機進行數據記錄，沒有從整體上監控資金使用、成本費用等情況，常常會出現財務風險。同時，業財溝通不暢，使得業務部門與財務部門無法高效傳遞數據信息，影響財務分析報告的真實性與完整性，未能有效實現財務統一管理。(三)財務成本管理不夠科學財務統一管理中成本管控尤為重要，屬于縣域緊密型醫共體運行資源共享的關鍵。現階段，在財務成本管理上不夠科學，具體管理環節較多醫院管理人員更加重視短期利潤提升，并未形成長期發展思維，影響到了醫共體發展目標的實現及總體效益提升。財務統一管理模式下，能夠統一規劃、監控各項成本，使成本運行更加科學，但是現階段并未實現這一效果，無法實時跟蹤成本運行信息，例如，在醫院藥品使用上，沒有統一記錄藥品類型及使用量，存在藥品流動數據不準確等情況。(四)人才儲備量不足同以往制度相比，財務統一管理制度存在較大不同，這種情況下，財務人員在工作形式及內容上也會存在較大差異，而一些縣域醫院財務人員缺乏系統培養，且基層醫療機構中人員流動頻繁，缺少長期穩定的財務人員。三、縣域緊密型醫共體財務統一管理模式優化(一)健全完善財務內控制度縣域緊密型醫共體財務統一管理中，需要將內控制度作為主要依據，在制度支撐下提升管理水平強化監控，形成統一管理模式，充分發揮出財務職能。一是積極進行縣域緊密型醫共體人員統籌使用機制構建，統一設置崗位，明確各崗位的具體職責與權限，并保證職責分離，使縣域醫共體內所有財務人員樹立良好的責任意識，實際工作中相互制約、監督。二是站在財務內控角度，構建共享利益機制，對利益分配以及合作機制進行優化、完善，增強緊密型醫共體建設動力，通過提升監控力度，有序開展各項工作。三是建立并完善溝通交流以及反饋機制，強化各科室溝通與交流，及時高效地進行信息反饋，促進財務統一管理，還應保證緊密型共同體人力的高度聚合，不斷創新財務統一管理模式，實現集權與分權有機融合。四是科學構建風險預警機制，根據醫院、基層醫療機構財務風險類型與緊密型醫共體特性，做好財務風險預測及評估工作，找出潛在風險因素并科學防控，保證財務內控制度作用的良好發揮。(二)緊密銜接業務與財務流程縣域醫共體應根據醫共體管理要求及各成員單位特性，全面梳理醫共體內財務流程，立足統一管理原則，確保不同管理流程良好緊密相連，特別是在業務與財務流程上，應做到緊密銜接。一是重視區域數字化醫療發展，構建智慧醫療的同時，使便民服務范圍進一步擴大，明確緊密型醫共體各項操作準則，對網絡體系進行不斷完善，形成更加合理的工作格局，按照統一標準編制模塊，有效提升財務工作質效。二是對OA系統進行完善，嚴格按照在線審批流程開展實際工作，精簡中間環節，減少工作時間的同時，提升工作效率[2]。三是實施支出多級輔助核算，對于不同類型的報表，提供關聯查詢，嚴格審核查閱業務單據以及會計憑證。四是針對縣域緊密型醫共體財務統一管理系統，應實施動態維護，對內外環境進行全面分析，完善優化各個子系統，將醫院所有業務及財務包含其中，及時反饋各流程信息。(三)科學開展各管理模塊工作財務統一管理模式中，存在較多管理模塊，若想保證提升縣域醫院財務成本管理水平，應科學開展各管理模塊工作。一是縣域總院重視預算管理模塊良好運行，結合具體情況，不僅要制定出預算規范，還應科學制定預算管理規劃方案，各分院應按照總院預算要求，結合自身實際情況，實施預算規劃，形成預算方案后，上交至總院審核，審核通過后，嚴格根據預算方案開展預算管理工作。二是縣域總院審核預算方案時，應做到嚴格審核，同時全面監控預算方案執行。三是在資金集中管理方面，縣域總院應擁有基本賬戶，并設置資金專用賬戶，統一管控縣域緊密型醫共體醫院資金支出，全面審核各項資金使用的科學性與合理性，由縣域總院統一撥款，規范使用各項資金，獲得更高的資金使用效率。四是在資產調配管理方面，需統籌考慮縣域內各成員單位的專業醫療設備，將利用率低的設備調配至需求量大的成員單位，提升資源使用率。(四)重視財務人員培訓縣級緊密型醫共體財務統一管理實施中，財務人員是主要執行者，若想提升管理水平，發揮出財務統一管理作用，應重視財務人員培訓，使其擁有較強的專業能力與素質水平。一是縣域總院可通過“走出去”“引進來”等多種培訓方式，強化財務人員財務統一管理制度及模式方法學習，使其了解到最新的財務統一管理知識，并通過信息化工具開展實際工作，進一步提升財務統一管理工作效率[3]。二是緊密型醫共體各成員單位內財務人員應擁有終身學習意識，了解緊密型醫共體財務統一管理內涵與作用，積極主動地參與到學習、實踐中，實現共同進步，最終發展成為綜合能力強的財務管理人員。三是財務人員還應具備較強的職業道德素養，出現問題時及時總結經驗，探究出更加有效的財務統一管理方法，不斷完善財務統一管理制度，降低成本浪費，提升財務運行效率。(五)構建完善的運行環境縣域緊密型醫共體內部，若想有效落實財務統一管理模式，各成員單位應共同構建完善的運行環境。一是總院構建財務管理中心，設立緊密型醫共體財務管理中心，科學開展財務統一管理及核算工作，各成員單位則單獨設賬，明確各責任主體。二是縣域緊密型醫共體在財務統一管理上，具備區域化以及系統化特點，所以縣域緊密型醫共體所有成員單位，尤其是縣級總院，應重視先進信息技術的引進，將信息技術作為重要基礎，實現財務自動化及信息化管理，搭建出統一信息管理平臺，共享并整合各項財務數據，獲得更高的財務管理效率。三是做好財務統一管理模式宣傳工作，使各成員單位均能認識到此項工作的價值，實現全員參與，共同推進財務統一管理模式的深入落實。(六)優化醫共體會計核算體系完善的會計核算體系能夠有效推進縣域緊密型醫共體財務統一管理模式落實，縣域緊密型醫共體財務管理中心應將重點放在以下幾方面：一是財務管理中心實際工作中，需要將《醫院銜接規定》《政府會計制度》等作為主要依據，緊密型醫共體組成機構，需要結合自身性質科學選擇會計科目核算，縣級公立醫院應選擇醫院會計科目，鄉鎮衛生院應選擇基層醫療衛生機構會計科目[4]。科學構建會計核算模式，并形成全面、準確的財務以及決算報告，將各項財務信息以及預算執行情況全面體現出來，為后續工作奠定良好基礎。二是財務管理中心運行中，應重視銀行賬戶統建統管，構建出統一的銀行賬戶，對縣域緊密型醫共體醫保以及財政預算資金進行統一管理與調配。三是實施財務管理集團化，結合管理體制，進行財務報告體系的優化建設，縣域緊密型醫共體中的各個成員，應向財務管理中心定期上報財務報告，匯總醫共體財務數據，促進縣域緊密型醫共體科學決策。(七)完善內部考核監督機制縣域緊密型醫共體開展財務統一管理時，主要是集中調配、管理人、物、財，所以縣域緊密型醫共體需要將人的管理作為重要內容，構建完善的內控與績效考核制度，使內部考核監督機制更加科學、完善[5]。一是縣域緊密型醫共體應做好績效管理工作，結合各單位實際情況與工作內容，科學設置績效考核體系，考核結果與薪酬掛鉤，使財務人員積極參與財務統一管理工作，不斷提升資金使用效率。二是縣域緊密型醫共體應建立健全內部審計和重大風險評估機制，強化審批、預算、資產、會計等環節控制，嚴格監管財務管理。可設立內部審計委員會，確保其具備較強的獨立性，主要由縣級醫院帶頭，其他成員單位參與其中，要求審計小組定期對財務統一管理開展審計，對于審計環節出現