永樂街道辦事處中心衛生院

2024年醫保政策培訓

（第2期）醫保科2024.5.18基本醫療有保障城鄉居民醫療保險

第一部分

保障待遇1.門診待遇支付①普通門診②“兩病”用藥保障③慢特病治療2.住院待遇支付3.大病保險4.醫療救助永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險普通門診待遇支付設置標準：年內基金支付限額為100元。報銷標準：

定點村衛生室按60%報銷，每天報銷30元封頂；

鎮衛生院按50%報銷，每天報銷50元封頂。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

門診“兩病”待遇支付患有高血壓、糖尿病或者同時患有高血壓和糖尿病（簡稱“兩病”），但不夠門診特殊疾病標準的。政策范圍內的門診藥費報銷比例為50%。報銷限額：

高血壓：200元/人

糖尿病：300元/人

同時患“兩病”：350元/人。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

門診“兩病”管理申報程序：

（1）在二級醫院完善《商洛市城鄉居民門診“兩病”鑒定（認定）表》；

（2）持申報資料中的①+②+③或①+④在參保地或居住地

鎮辦衛生院醫保科辦理門診登記建檔、初審匯總；

（3）衛生院醫保科報縣醫保經辦機構審核認定，縣醫保經辦機構發放《商洛市城鄉居民門診“兩病”醫療保障卡》；

（4）參保人持卡及本人身份證享受門診“兩病”醫療保障待遇。

享受門診“兩病”待遇的患者不再享受普通門診待遇政策。

就診：門診醫生詢問、確認患者已“兩病”審核，診療系統患者登記就診方式選擇門診兩病，完善填寫血壓、血糖及診斷。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

門診“兩病”管理申報資料：

①《商洛市城鄉居民門診“兩病”鑒定（認定）表》（二級醫院醫保科領取，醫師填寫）；

②二級醫院診斷證明原件；

③特異性檢查報告單原件；

④一年內住院病案首頁復印件。?用藥保障范圍：

為國家基本醫保用藥目錄范圍內、降壓藥和降糖藥的甲類藥品，或國家基本藥物、通過一致性評價的品種、集中采購中選藥品。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

門診慢特病待遇支付（病種及限額）序號病種名稱年度基金支付限額（元年）基金序號病種名稱年度基金支付限額（元/年）基金支付范圍支付范圍1帕金森病1200

16動脈血管內支架植入術后6000(僅限支架術后第一年必須的輔助藥物治療)2阿爾茨海默癥1200

3原發性高血壓病(限三級)1800

17器官移植術后抗排斥治療術后第一年16000，以后120004塵肺病2100

18白血病100005腦出血后遺癥2200

19惡性腫瘤門診放化療10000(按住院標準結算支付，患者每年承擔一次起付標準的費用)6系統性紅斑狼瘡2200

7腦梗塞后遺癥2200

8糖尿病(限伴有并發癥)2400

20慢性腎功能衰竭腹膜透析10000含住院透析費用9再生障礙性貧血2400

血液透析50000含住院透析費用10慢性阻塞性肺疾病2400

21苯丙酮尿癥（PKU)4歲以下(含)10000

11慢性活動性肝炎3000

4-15歲(含)12000

12精神分裂癥3000

15-18歲(含)14000

13耐藥肺結核初治3000.復治400022血友病7歲以下(含)28000

14腦性癱瘓4800

7歲以上(不含)輕型35000

15肝硬化（失代償期）5000

7歲以上(不含)中型.重型56000

永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

門診慢特病管理支付辦法：屬地管理、限額支付

辦理程序

：

申報（所在地鎮辦衛生院）

審核（縣醫保經辦機構組織縣級專家）

報銷（參保地鎮辦衛生院）享受門診特殊疾病政策的患者不再享受普通門診待遇政策；享受門診特殊疾病“高血壓病、糖尿病”政策的患者不再享受門診“兩病”待遇政策。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

門診慢特病申報申報資料

①《商洛市城鄉居民醫保門診特殊疾病鑒定申報表》；

②近兩年最后一次在二級及以上醫院住院病歷復印件；

③近期檢查報告單；

④身份證復印件。慢病申報程序：

㈠在申請治療醫院：

①醫保科領取《鑒定申報表》；

②在診治醫師協助下填寫完善《鑒定申報表》基本信息、病情摘要及初步診斷；

③在醫保科完善《鑒定申報表》意見簽章。

㈡在所在地鎮（辦）衛生院：

提交申報資料，衛生院簽署意見、初審、上報。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

門診慢特病審核審核鑒定程序：

㈠上報：所在地鎮辦衛生院收集資料、初審、上報。

㈡審核鑒定：縣醫保經辦機構組織專家鑒定，每年3月、6月、9月、12月分別鑒定一次。

㈢鎮村公示：所在地鎮辦衛生院負責在鎮辦、村公示7天，接受社會監督，縣醫保經辦機構舉報電話

㈣登記確認：縣醫保經辦機構以文件形式通知到所在地鎮辦衛生院，并報市醫保經辦機構備案。

㈤通知：所在地鎮辦衛生院發給患者治療通知書，相關信息錄入醫保管理系統。患者在定點醫療機構門診治療用藥。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

門診慢特病報銷報銷材料：

①《門診特殊疾病治療通知書》；

②具有藥品名稱、規格、數量、金額的有效發票，否則需要門診處方；

③身份證復印件；

④銀行卡及開戶人身份證復印件。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

門診慢特病報銷慢病報銷程序：

㈠提交資料：報銷資料提交到戶口所在地鎮辦衛生院（腎透析患者在就診醫院報銷）。

㈡審核：鎮辦衛生院將資料報縣醫保經辦機構進行審核。

㈢撥付資金：縣醫保經辦機構將報銷資金撥入鎮辦衛生院醫保基金專戶。

㈣兌付：報銷資金由鎮辦衛生院負責兌付給患者，并建立補償臺帳。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

門診慢特病管理慢病報銷標準：

①在定點協議醫（藥）機構發生的政策范圍內門診醫療費用，不設起付線，在年度基金支付限額內的按比例支付。慢性腎功能衰竭腹膜（血液）透析、血友病和耐藥肺結核為70%，其它病種為60%。建檔立卡貧困戶支付限額提高20%。

②同時患有兩種及以上門診特殊疾病的，在主要疾病年度限額基礎上，每多一種疾病，基金限額增加支付380元，最高不超過760元。

③享受“原發性高血壓病、糖尿病”門診特殊疾病政策的參保居民，不再享受“兩病”（原發性高血壓病、糖尿病）門診待遇政策。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

門診慢特病管理年審管理：治療有效期滿后，患者攜帶本人身份證、《門診慢特病治療通知書》，按原申報程序申報年審。治療購藥要求：

每次購藥基金支付費用不超過其病種月限額的兩倍，同一種藥每次購買不超過其病種4周用量。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

住院待遇支付住院報銷起付線:

①市內：一級醫院：鎮辦衛生院起付線300元、一級醫院400元；二級醫院800元（中醫院、婦保院、專科醫院600元）；三級醫院1800元（中醫院、婦保院、專科醫院1400元）。

②市外：一級醫院500元；二級醫院1500元（中醫院、婦保院、專科醫院1300元）；三級醫院3000元（中醫院、婦保院、專科醫院2600元）。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

住院待遇支付住院報銷比例:

①市內一級醫院（鎮辦衛生院）81%、二級醫院70%、三級醫院55%。

②市外一級醫院（鎮辦衛生院）70%、二級醫院60%、三級醫院45%。?支付限額：參保居民住院基金支付限額每人每年13萬元（含門診特殊疾病）。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

住院待遇支付報銷辦法：報銷金額=政策范圍內住院費用（總費用-目錄外費用-個人自付費用-起付線）×報銷比例實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時結算。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

大病保險待遇起付標準:1萬元。年度支付限額：30萬元/人。

建檔立卡貧困人口起付標準下降為5000元，全面取消貧困人口年度支付限額。

一個年度多次住院，只負擔一次起付標準。?分段支付比例：

1-3萬元基金支付60%；3-10萬元基金支付70%；10萬元以上部分基金支付80%；

建檔立卡貧困人口支付比例提高5個百分點。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

大病保險待遇

報銷辦法：大病保險支付金額=（政策范圍內住院費用-基本醫療保險支付費用-大病保險起付標準）×大病保險支付比例永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫療救助待遇?參保資助：對特困人員（城市“三無”、農村“五保”），個人繳費部分全額資助。對城市低保、農村建檔立卡貧困人口、貧困重度殘疾個人繳費部分，定額補助。?門診救助：

對象是患慢病或重特大疾病需要長期用藥治療，費用較高。

特困人員政策范圍內個人自付費用全額救助。

城市低保對象政策范圍內個人自付費用按50%救助（年度未住院的），門診年度不超過1000元，重特大疾病不超過5000元。特定救助對象政策范圍內個人自付費用按20%救助（年度未住院的），門診年度不超過300元，重特大疾病不超過1000元。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫療救助待遇?住院救助：

對象是對特困人員（城市“三無”、農村“五保”）、城鄉低保對象、低收入對象、特定救助對象、因病致貧救助對象。

特困人員給予100%救助。

城市低保對象按70%比例救助，年度累計支付限額1.5萬元，重特大疾病3萬元。低保對象、特定救助對象按50%比例救助，年度累計支付限額1.2萬元，重特大疾病2萬元。因病致貧救助對象重特大疾病按30%比例救助，年度累計支付限額1.5萬元。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫療救助待遇?救助辦法：醫療救助支付費用=（政策范圍內住院醫療費用-基本醫療保險支付費用-大病保險支付費用+基本醫保住院起付標準+大病保險起付標準）×醫療救助支付比例永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

建檔立卡貧困人口?保障政策：

在定點醫療機構住院，政策范圍內醫療費用按照基本醫療保險、大病保險、醫療救助的順序，以此遞進支付結算，“三重保障”后的總支付比例控制在80-85%以內（特困人員除外）。●支付比例在任何一重保障達80%以上的，不再啟動

后續保障。

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第二部分醫保就醫管理實行分級診療，規范轉診，定點醫療機構就醫。轉診范圍及流程：

1.鎮辦衛生院辦理轉診登記轉往縣內二級醫療機構診治，開紙質轉診單；2.轉市外醫療機構，由參保地二級醫院定點醫院會診、辦理紙質轉診證明并蓋章，然后到縣醫保經辦機構辦理電子轉診備案。3.長期在省內務工或居住超過半年的，就近住院的，持務工證明或居住證明直接到縣醫保經辦機構辦理電子轉診備案。4.在省外務工或長期在省外居住的，在省外醫療機構住院的直接到縣醫保經辦機構辦理電子轉診備案。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

第二部分醫保就醫管理特殊群體轉診規定：

1.急性重大傳染病，5周歲及以下兒童，65歲以上老人，孕產婦，按限額支付的單病種，病情緊急危重、需及時入院搶救治療、出據有急診證明的，手術病人復診、精神疾病、傳染病等在基層醫療機構不具備診治條件的，到上級協議醫院就診，可免開轉診單，直接到選定的異地聯網結算定點醫院就醫，3日內電話聯系縣區醫保經辦機構，告知姓名、身份證號、診斷結果和已轉入的聯網結算定點醫院名稱，按急診補辦電子轉診，視同正常轉診報銷。2.白血病、惡性腫瘤術后復診(限30天內)、結核病、重度精神病及眼科患者，到市外聯網結算的醫療機構住院，只需開具首次住院轉診單，后續就診免開轉診單，使用復印件即可。

3.同一疾病二次定點醫院轉診，第二次或以后在住院前電話聯系縣區醫保經辦機構辦理電子轉診。4.異地居住1年以上的，在參保地縣區醫保經辦機構申請異地安置就醫登記手續，在居住地聯網定點機構就醫，按市內醫保政策支付待遇。

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第二部分醫保就醫管理轉診報銷規定：

1.參保人員經備案轉往市外聯網結算定點醫院發生的住院費用，居民醫保基金按規定比例支付。2.無轉診單或備案手續在市外聯網結算定點醫院發生的住院費用，基金支付比例降低10個百分點；3.在市外非聯網結算醫院發生的住院費用，基金支付比例降低20個百分點。4.在市外非聯網結算醫院的患者，回本縣辦理報銷手續時，需要提供轉診手續，縣內轉出的，需提供紙質轉診備案表和電子備案登記。非縣內轉出，只需提供電子備案登記。5.“轉診單”一次一辦，三個月內有效，治療結束時自動終止。轉診備案電話1201業務咨詢電話樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫保就醫管理醫用耗材：總費用低于5000元的全部納入支付范圍按規定比例支付；單價在5000元以上超出部分，個人自付50%后，剩余部分納入支付范圍，按規定比例支付。

單次住院支付限額6000元。

使用前告知患者，并簽訂知情同意書。?特檢特治：單次100元及以內的，全部納入支付范圍。超出100元的費用按50%納入支付范圍。?診療項目內的康復、中醫適宜技術、理療項目費用，按70%納入支付范圍。?用血：手術及急診搶救用血，全部納入支付范圍，其他用血不予支付。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫保就醫管理

?意外傷害住院：執行商醫保事業發【2024】3號文件。

1.縣域內（在統籌區域內縣、鎮級醫療機構住院的）：①由接診醫師負責如實記錄病案資料，12小時內報告醫保科進行登記。（患者個人墊付住院費用）②參保人在入院48小時內持門（急）診病歷、診斷證明到所住醫療機構醫保窗口登記領取《意外傷害報銷申請表》，完善填寫相關內容，完成個人承諾書，回單位或村委會（社區）加注意見，提供無第三方責任證明，交醫療機構醫保科。同時在戶口所在地衛生院備案登記，進行公示。③醫保科接到資料后1日內將就醫患者信息報縣醫保局監督股申請調查。④縣醫保局稽核股組織人員進行調查，填注審核意見。⑤公示期滿后，無第三方責任的，持外傷公示結果證明及醫保局加注意見的《意外傷害報銷申請表》到就診醫療機構醫保科辦理報銷。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫保就醫管理?意外傷害住院：執行商醫保事業發【2024】3號文件。

2.縣域外（在統籌區域外醫療機構住院的）：①患者出院后攜帶門（急）診病歷、住院病歷復印件、費用匯總明細、有效票據、單位或村委會（社區）無第三方責任證明等材料；②患者到參保所屬地鎮辦衛生院醫保科簽訂個人承諾書，領取《意外傷害報銷申請表》并協助填寫，同時備案進行公示。并上報信息到縣醫保局監督股組織調查后填注審核意見。③公示期滿后，經審核無第三方責任的，持外傷公示結果證明等相關資料到縣政務大廳辦理報銷手續。

?意外傷害：外傷、燙傷、藥物及氣體中毒。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫保就醫管理?新生兒醫保待遇：執行商醫保事業發【2024】3號文件。

●

母親參加統籌區域內居民醫保或職工醫保并正常繳費：

當年新生兒出生90天內憑新生兒戶口本原件及復印件，到新生兒戶口所在地縣區稅務局和醫保經辦機構免費參保登記，自出生之日起享受居民醫保待遇。

超過90天的從登記次月起享受居民醫保待遇。

●

母親未參加統籌區域內居民醫保或職工醫保，或參加本統籌區域外居民醫保或職工醫保的，新生兒須按照正常繳費程序辦理城鄉居民參保登記手續。

在參保90天內參保登記的，從出生之日起享受居民醫保待遇。超過90天的從登記次月起享受居民醫保待遇。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫保就醫管理醫療待遇項目及支付標準：?藥品目錄：執行國家醫保局印發的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（醫保發【2019】46號）。價格及支付標準：按照掛網招采價格零加成執行。

甲類藥品全額納入醫保支付范圍，按比例支付。

乙類藥品5000元以內的90%納入支付范圍，按比例支付；5000元以上的50%納入支付范圍，分段計算。?診療項目：嚴格執行相關規定，醫保經辦機構不得更改、串換、增減項目，不得提高價格。

永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫保就醫管理●住院醫保基金支付：執行商醫保發【2019】61號文件和商醫保發【2024】12號文件。

?基金支付：總額控制，按月預付；季度考核，年終決算。

?次均費用：1800元（一級醫院），且不超過上年度的90%。

（城鎮職工醫保2200元，且不超過上年度的90%）

相關規定：

1.住院費用病案評審制度:一級醫院住院的全部病歷，進行逐份審核。嚴格按照臨床“四合理”規定，進行處方點評，百分制評審，處方點評合格率低于95%的，按不合格比例核算扣懲資金。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫保就醫管理相關規定：

2.對住院管理不規范的醫療費用，醫保基金不予支付。包括：

①入院8小時未完成紙質首次病程記錄的；

②入院24小時未完成填寫紙質住院病歷的；

③電子病歷未做到滿頁打印、簽證的；

④沒有病歷記錄或病歷記錄與診療醫囑不一致的；

⑤所有物理治療項目與病歷記載、治療清單、醫囑記錄、收費清單不符的，或者真實性與合理性無法審核的。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫保就醫管理相關規定：

3.經查證屬編造項目、分解項目多收費等行為的，醫保基金一律拒付，并按套取基金論處。包括：

①對入院后或術后非必須情況下，連續執行特級護理或一級護理72小時以上的、病歷記錄或診療行為與護理等級不符的；

②中醫藥治療病歷資料中沒有明確中醫診療記錄、用藥不符合中醫辯證施治規范和“四合理”診療要求的；

③與疾病診療無關或“套餐式”、重復實施理化檢查和設備檢查的；

④用藥行為與醫囑記錄、藥房處方、藥品清單、治療登記、藥品進出庫記錄等不符的；

⑤病歷診療記錄的診療收費項目，如藥品清單、物理化學檢測、設備檢查等與實際執行項目不符的。永樂衛生院醫保科城鄉居民醫療保險

醫保就醫管理相關規定：

4.住院診療相關指標。包括：

①總費用年增長率：控制指標≤10%，超出部分在年度結算時予以扣減。

②次均費用年增長率：控制指標≤5%，超出部分在年度結算時予以扣減。

③患者自費率：≤5%，超出