疾病診斷步驟和

臨床思維方法2024/1/301臨床思維77819一、診斷疾病的步驟Ⅰ、搜集資料（Datacolleetion）應注意以下幾點1、真實性：病史的可靠性；化驗假（+）、假（--）2、系統性：3、全面性：2024/1/302臨床思維77819Ⅱ、分析綜合，形成印象（Impresson）1、推理診斷法：（直接診斷法）2、排除診斷法：Diagnosisbyexclusiona、列出主要病征作為鑒別診斷的依據b、提出一組可能的疾病c、根據疾病表現，逐個排除，得出可能性最大的疾病2024/1/303臨床思維77819Ⅲ、驗證或修正診斷

（Diagnosiscorrecting）1、反映疾病本質的規律有一個暴露過程，在發展過程的一定階段才表現出來2、必要時進行試驗性治療，對病情進行動態觀察2024/1/304臨床思維77819二、臨床思維方法2024/1/305臨床思維77819運用辨證唯物觀點指導臨床診斷（一）現象與本質（二）主要矛盾與次要矛盾1、重視病人主訴2、抓最有診斷意義的癥狀和體征3、注意各癥狀間相互聯系和動態變化（三）局部與整體（四）共性與個性（五）典型與不典型2024/1/306臨床思維77819臨床診斷思維的基本原則（一）實事求是原則（二）簡化思維程序原則（三）“一元化”原則（四）用發病率觀點選擇診斷的原則（五）按發病機制和治療需要選擇診斷的原則2024/1/307臨床思維77819確立診斷注意事項（一）盡可能以一個病解釋病全部臨床表現（二）首先考慮常見病，可治病，多發病，流行病（三）多考慮器質性疾病（四）充分應用有確診意義的有關檢查（五）應用循證醫學基本原理，對各種診斷方法進行系統性評價和分析（六）臨床醫生診斷思維的10個步驟（P574）2024/1/308臨床思維77819三、臨床診斷的內容和格式（一）病因診斷：Pathogenicdiagnosis（二）病理診斷：Pathologicdiagnosis（三）病理生理診斷：Pathophysiologicaldiagnosis(functionaldiagnosis)（四）疾病分型與分期（五）并發癥診斷（六）伴發病診斷2024/1/309臨床思維77819四、臨床診斷的誤區—常見誤、漏診的原因（一）客觀因素1、病史不完整/失真；2、查體不合作，檢驗誤差；3、病情復雜/罕見/不典型（二）主觀因素1、先入為主，主觀臆斷2、醫學知識不足，缺乏臨床經驗2024/1/3010臨床思維77819病歷編寫

Medicalrecoid西南醫院內科教研室吳莪如2024/1/3011臨床思維77819一、病歷書寫的重要性1、醫療質量、學術水平的反映2、醫、教、研、法的原始資料二、病歷書寫的基本要求1、內容要真實2、格式要規范3、描述要精練、恰當4、書寫要全面清晰三、病歷的種類、格式和內容2024/1/3012臨床思維77819（一）門診病歷

初診記錄2001-9-6（急診應把時間具體到小時、分）主訴（扼要記錄現病史和與本次疾病有關的過去史、個人史和家族史查體：一般情況、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征處理：輔助檢查（化驗、X光）初步診斷：Impression

藥物治療（劑量、天數）1、****休息天數及其它2、****醫師簽名：2024/1/3013臨床思維77819（二）住院病歷

Admissisonhistory姓名部別或單位性別職務或職業年齡入院日期婚否病史采取時間民族病歷完成時間籍貫臨時地址病史敘述者可靠程度永久地址2024/1/3014臨床思維77819主訴*****現病史******過去史******系統回顧：傳染病史****呼吸系統****循環系統****消化系統****泌尿生殖系統****造血系統****…….個人史（包括婚姻、月經及生育史）****家族史******2024/1/3015臨床思維77819體格檢查體溫**脈搏**呼吸**血壓**一般情況****皮膚、粘膜****淋巴結****頭部及其器官****眼：***耳：***鼻：***口腔：***頸部：***2024/1/3016臨床思維77819胸部：肺臟視診：****觸診：****叩診：****聽診：****2024/1/3017臨床思維77819心臟視診：****右(cm)肋間左(cm)

觸診：****Ⅱ

叩診：****Ⅲ

聽診：****Ⅳ

周圍血管征：Ⅴ

左鎖骨中線距前正中線()cm2024/1/3018臨床思維77819腹部：肺臟視診：****觸診：****叩診：****聽診：****2024/1/3019臨床思維77819外生殖器及肛門：****脊柱與四肢：****神經系統：****專科情況：****檢驗及其它檢查：血：***尿：***糞：***特殊檢查：

2024/1/3020臨床思維77819小結/摘要用100--300字左右簡明扼要地綜合病史特點、陽性檢查結果、重要的陰性結果及有關檢驗數據。最后診斷（用紅筆寫）初步診斷1、***

1、本科主要疾病2、***

2、本科次要疾病3、***

3、他科疾病醫師簽名：***

住院醫師簽名/實習醫師簽名**年**月**日2024/1/3021臨床思維77819入院記錄

Admissionnotes姓名籍貫性別部職別年齡入院日期婚否病歷采取時間民族病歷完成時間病情陳述者地址：永久臨時2024/1/3022臨床思維77819主訴*****

現病史******

過去史******個人史******家族史******體溫**，脈搏**，呼吸**，血壓**（一般狀況、皮膚、淋巴結、頭顱、頸部、胸部、腹部、脊柱與四肢、神經系統等。連續書寫）2024/1/3023臨床思維77819專科情況：*****檢驗及其它檢查****

初步診斷

1、****

2、****

3、****軍醫簽名***修正診斷或最后診斷（用紅筆書寫）

1、***

2、***

3、***簽名：日期2024/1/3024臨床思維77819（三）再次住院病歷（四）表格式/電子病歷[優點]書寫簡便、省時；便于微機管理，格式規范化。[缺點]簡單的模式制成軟件，尚難符合臨床要求；不利于培訓醫務人員及時、準確的記錄病情。2024/1/3025臨床思維77819病程記錄內容（1）自覺癥狀、病情變化（2）各項檢查分析、判斷（3）診療操作記錄（4）病情分析、診療計劃（5）上級醫師查房意見（6）治療結果、醫囑更改理由（7）各科會診意見（8）家屬、有關人員反映意見（9）階段小結2024/1/3026臨床思維77819轉科記錄

Referednotes患者**(*)性，**歲(籍貫)(民族)*婚，(職業)(主訴、現病史與所轉科室有關病史、重要的過去史)****(重要的體檢發現)***(輔助診斷檢查結果、初步診斷)***(病情演變和本科進行治療及結果)***(轉出時情況和會診意見)***(轉科后注意事項)***

轉科診斷醫師簽名2024/1/3027臨床思維77819術前討論/小結一、診斷依據：手術適應癥二、術前準備情況三、手術目的、麻醉選擇、手術方式步驟、注意事項、并發癥預防、術后處理四、患者思想情況、家屬對手術意見2024/1/3028臨床思維77819死亡記錄2000-9-10，17:25患者***(*)性(*)歲，于*年*月*日入院，于*年*月*日*分死亡。（入院時的主要病史、體征、檢驗主要發現）***入院后主要診療措施、病情演變及臨危搶救主要經過，死亡時間***死亡原因：1、***

2、***最后診斷：1、***

2、***醫師簽名2024/1/3029臨床思維77819出院記錄

患者***，性別*，于*年*月*日入院，于*年*月*日出院，共住院*天。入院時情況***********************診療經過*************************出院時情況***********************出院診斷（1）（2）（3）出院后醫囑注意事項（1）（2