三級精神病醫院評審原則(2023年版)為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐漸建立我國醫院評審評價體系，增進醫療機構加強自身建設和管理，不停提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，我部印發了《三級精神病醫院評審原則(2023年版)》(衛醫管發(2023)16號)。為深入解讀評審原則，為衛生行政部門加強行業監管與評審工作提供參照，支持醫院開展自我監管與質量持續改善活動提供協助，現制定本細則。一、本細則合用范圍《三級精神病醫院評審原則(2023年版)實行細則》合用于三級精神病醫院，其他各級各類精神衛生專業醫療機構可參照使用。本細則共設置7章62節332條原則與監測指標。第一章至第六章共59節317條526款細則，用于對三級精神病醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改善之用；在本細則的各章節中帶“★”條款，為“關鍵條款”共30條。第七章共3節18條監測指標，用于對三級精神病醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。(一)基本條款合用于所有三級精神病醫院。(二)關鍵條款為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的原則條款，且若未到達合格以上規定，勢必影響醫療安全與患者權益的條款，列為“關鍵條款”,帶有★標志。(三)可選條款重要是指也許由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府尤其控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。第一章至第六章各章節的條款分布見表1。表1第一章至第六章各章節的條款分布63第二章醫院服務8393第四章醫療質量安全管理與持續改善第五章護理管理與質量持續改善53第六章醫院管理6合計(一)評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式A-優秀C-合格D-不合格E-不合用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未同意的項目，或同意不設置的項目。鑒定原則是要到達“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的規定，要到“A-優秀”,必須先符合“B-良好”檔的規定。(二)原則條款的性質成果check,A即act,通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改善。由于原則條款的性質不一樣，成果體現如表2。表2第一章至第六章原則條款的評價成果良好不合格有監管有成果行流程，未執行僅P或全無四、評審成果表3第一章至第六章評審成果項目類別甲等乙等第一章堅持醫院公益性…………………錯誤!未定義書簽。第二章醫院服務…………錯誤!未定義書簽。二、確立在特殊狀況下醫務人員之間有效溝通的程序、環節………錯誤!未定義書簽。三、執行手衛生規范，貫徹醫院感染控制的基本規定………………錯誤!未定義書簽。四、特殊藥物的管理，提高用藥安全…………………錯誤!未定義書簽。五、臨床“危急值”匯報制度…………錯誤!未定義書簽。六、防備與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件發生………………………錯誤!未定義書簽。七、防備與減少患者壓瘡發生…………錯誤!未定義書簽。八、妥善處理醫療安全(不良)事件…………………錯誤!未定義書簽。九、患者或家眷(監護人)參與醫療安全……………錯誤!未定義書簽。第四章醫療質量安全管理與持續改善…………………錯誤!未定義書簽。一、醫療質量管理組織……………………錯誤!未定義書簽。二、醫療質量管理與持續改善…………錯誤!未定義書簽。三、醫療技術管理…………錯誤!未定義書四、精神科臨床途徑管理與持續改善…………………錯誤!未定義書簽。五、急性(短期)住院診斷管理與持續改善…………錯誤!未定義書簽。六、慢性(長期)住院診斷管理與持續改善…………錯誤!未定義書簽。七、急診管理與持續改善…………………錯誤!未定義書簽。八、兒少精神科診斷管理與持續改善…………………錯誤!未定義書簽。九、老年精神科診斷管理與持續改善…………………錯誤!未定義書簽。十、臨床心理科(包括開放病區)診斷管理與持續改善……………錯誤!未定義書簽。十一、藥物依賴診斷管理與持續改善…………………錯誤!未定義書簽。二十、病歷(案)管理與持續改善……錯誤!未定義書簽。第五章護理管理與質量持續改善………錯誤!未定義書簽。第六章醫院管理…………錯誤!未定義書簽。第七章平常記錄學評價指標……………錯誤!未定義書簽。評審原則評審要點醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定三級精神病醫院設置原則1.醫院符合衛生行政部門規定三級精神專科醫院設置基本原則，獲得同意等級2.衛生技術人員與實際開放床位之比應不低于0.55:1。3.病房護士與實際開放床位之比應不低于0.35:1。4.每臨床科室至少有1名具有高級職稱精神科醫5.至少有1名具有高級職稱護師的精神科護士。7.全院工程技術人員占全院技術人員總數的比例1.衛生技術人員與實際開放床位之比應不低于0.8:1,病房護士與實際開放床位之比應不低于0.4:1。3.護理人員中具有大專及以上學歷者≥50%。4.平均住院日≤75天，其中急性住院床位平均住院5.實際開放床位明顯不小于執業登記床位時，有增長床【A】符合“B”,并1.醫院功能、任務和定位符合衛生區域規劃，到達衛生行政部2.衛生技術人員與實際開放床位之比應不低于1.1:1。3.臨床科室主任具有正高職稱≥90%。神科急危重癥和疑難疾1.有承擔本轄區(省、自治區、直轄市)急危重癥和疑難疾病診斷的設施設備、2.承擔本區域急危重癥和疑難疾病診斷。并能接受外轄區轉3.急性(短期)住院床位數占醫院總床位的【B】符合“C”,并急性(短期)住院床位占醫院總床位的比例≥10%,符合急重癥收治原則的患急性(短期)住院床位占醫院總床位的比例≥15%,符合急重癥收治原則的患1.1.3重點臨床科室專業技術水平與質量處在本省(區、市)前列。能承擔本省(區、市)臨床專業技術水平與質量處在本省(區、市)前列。能承擔本省(區、市)精神專科臨床質量控制任務。1.診斷科目符合衛生行政部門規定的三級精神專科醫院設置基本原則并獲得3.至少設有精神科門診(含急診、心理征詢),4個以上精神科病區，男女病辨別開，心理測定室、精神醫學鑒定室、工娛療【B】符合“C”,并有省級衛生行政部門同意的臨床重點專科或者臨床【A】符合“B”,并術水平與質量處在本省(區、市)精神專科醫院前列。床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的原則。【B】符合“C”,并2.醫技科室試驗室項目完全到達集中設置、統一管理、資【A】符合“B”,并承擔轄區精神疾病防治任務，提供防治技術指導和專業管理1.醫院有專業精神衛生疾控機構，科室設置能滿足轄區衛生2.人員按照科室職能配置，包括精神科醫生和護士【B】符合“C”,并1.人力綜合素質指數(學歷、職稱、年齡三指標)到達衛生部疾病防止控制績【A】符合“B”,并2.有省級及以上精神衛生疾病防止控制中心，負責當地區疾控工作，承擔本省評審原則評審要點維護人民群眾健康權益放在第一位，1.醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。3.參與并完畢各級衛生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完畢項目(1)各類扶貧、防病、增進基層醫療衛生事業項(3)開展或舉行多種形式社會公益性活動(如義診、健康征詢、募捐等)。(4)其他項目。【B】符合“C”,并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”,優化質量、優化服務、減少成本、控2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或【A】符合“B”,并按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制好培訓基地建設。2.有住院醫師規范化培訓計劃、詳細實行方案，包括：師資、經費、培訓空間3.課程設計、培訓內容、考核符合住院醫師規定期征求參與培訓的住院醫師及輸送單位對住院醫師規范化培訓工作的意見【A】符合“B”,并根據定期總結和征求意見，持續改善住院醫師徑管理和病種質量控制作為推進醫療質量持續1.醫院將開展臨床途徑作為推進醫療質量持續改善、規范臨床診斷行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。2.根據本院醫療資源狀況，以精神科急危狀況處置為重點，參照衛生部公布的臨床途徑有關文獻，遵照循證醫學原則，結合當地實際，制定精神科疾病的臨床途徑與質量過程質量管理的文獻。3.醫院有診斷指南、操作規范以及有關質4.根據衛生部下發的《臨床護理實踐指南》及有關規范、【B】符合“C”,并1.建立臨床途徑記錄工作制度，定期對進入臨床途徑患者進行平均住院日、住院費用、藥物費用、并發癥與合并癥、死亡率等指標2.有專門部門和人員對診斷規范、臨床途徑的執行【A】符合“B”,并2.在醫院信息系統中建立臨床途徑管理平臺，能實時監測臨床途徑實行與變異等待時間和住院天數。3.有根據調研成果采用縮短患者診斷等待時間和住【B】符合“C”,并醫院從系統管理、流程再造等方面通過多部門協作，貫徹整改措施，優化服務流程，提高工作效率，縮短患者診斷等待時間【A】符合“B”,并1.門診等待時間縮短，無排長隊現象2.醫技一般檢查當日完畢，檢查當日出具匯報，特殊檢查藥物處方集》及醫療機構1.有貫徹貫徹《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》,優2.有專門人員定期對醫師處方與否優先合理使用基保證基本藥物的優先合【B】符合“C”,并有主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物狀況進行總結分【A】符合“B”,并1.國家基本藥物目錄列入醫院用藥目錄，有對應的采2.對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛評審原則評審要點長目的責任制與醫院年度工作計劃，有實行方案，專人負責。(★)1.支援下級醫院或基層醫院工作納入院長目的責任制管理，有計劃和詳細實行2.有專門部門和人員負責下級醫院或基層醫院支擇2～3個重點，實行系統的技術指導、人才培養4.參與支援下級醫院或基層醫院服務納入各級人員晉(B】符合“C”,并職能部門加強對口支援工作監督管理，尤其是醫院管與安全等方面，定期對受援狀況進行實地檢查總結，提【A】符合“B”,并來受援醫院是二級甲等醫院的，通過幫扶，其重點專科承擔政府分派的為小區、農村培養人才的指令性任務，制定有關的制度、培訓方案，并有詳細措施予以保障。3.有“醫師晉升主治或副主任醫師職稱前到農村或下級精神衛生機構合計服4.到農村或小區或下級精神衛生機構服務的醫師人數占符合晉升條件人數比例≥60%。【B】符合“C”,并1.主管職能部門加強對農村、小區或下級精神衛生機構人才培養工作監督管3.到農村或小區或下級精神衛生機構服務的醫師人數占符合晉升條件人數比例≥70%。1.到農村或小區或下級精神衛生機構服務的醫師人數占符合晉升條件人數比例≥90%。履行公共精神衛生服務職能，制定有關的制度和方案，開展精神疾病和心科醫院對應的重性精神疾病管理治療任務。(★)1.有專門部門、指定人員根據法律法規和規章、規范負責該項工作。精神衛生和小區防治服務技術管理和指導部門設置合理員配置符合《重性精神疾病管理治療工作規范》并適應當地開展公共精神衛生服務工作的規定。預隊伍，設置有應急醫療處置專用。有工作方案并定期開展演習。【A】符合“B”,并1.有省級精神疾病防止控制中心對應的公共精神衛生服務質量管理制度(例會制度、信息報送制度、資料管理制度、質量評估制度關人員熟知并遵照執行。型農村合作醫療制度框【B】符合“C”,并職能部門對雙向轉診成果追蹤隨訪、總結分析【A】符合“B”,并轉診單位間有定期的聯席會制度，加強協作，共同改善雙定，完畢醫院基本運行狀況、醫療技術、診斷信息有關數據報送工作，數據1.有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規定完畢醫院基本運行狀況、醫療技術、診斷信息和臨床用藥等有關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的詳細核查措貫徹信息報送前的審核程序，實行信息匯報問責制。當地衛生行政或記錄部門提供信息顯示，近三年內：(1)未發生記錄數據上報信息錯誤。(2)未出現瞞報或報送虛假數據現象。評審原則評審要點格執行各級政府制定的事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。【C】1.各級各類人員理解國家有關法律、法規和各級政府制定的應2.醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能3.根據衛生行政部門指令承擔突發公共事件4.根據衛生行政部門指令承擔突發公共衛生【B】符合“C”,并1.有主管職能部門負責應急管理工作，有關人員熟悉應急預案以及醫院的執行2.有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工【A】符合“B”,并對參與的每一例醫療救援或防控工作均有總結分析，持續改善應組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。2.有醫院應急指揮系統，院長是醫院應急管理的第一負責人。4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的詳細1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調3.應急隊伍構成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應保證應急行動的協調和高效，可以得到后勤保障系統和醫學裝【A】符合“B”,并1.有應急演習或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改2.有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權開展災害脆弱性分析，明組織有關人員對醫院面臨的多種潛在危害加以識【B】符合“C”,并有災害脆弱性分析匯報，對突發事件也許導致的影響定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對對應預案進行修訂，并編制各類應急預案。(★)【C】1.根據災害脆弱性分析的成果制定多種專題預案，明確應對不一樣突發公共事2.制定醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反3.有節假日及夜間應急有關工作預案，配置充足的應急處理資源，包括人員、【B】符合“C”,并編制醫院應急預案手冊，以便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門【A】符合“B”,并開展全員應急培訓和演習，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整【C】1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急有關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培2.各科室、部門每年至少組織一次系統的3.開展各類突發事件的總體預案和專題預【B】符合“C”,并1.培訓考核的內容涵蓋了當地區、本院需要應對的重要4.有應對突發大規模傳染病爆發等突發公共衛生事醫院有停電事件的應急2.明確應急供電的范圍、實行應急供電的演習，保證重要3.配置充足的應急設施，如各個病區都設置有4.員工都應知曉停電時的對策程序(如特殊病人的【B】符合“C”,并1.對本院備置的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發火災、雷擊、風災、水災導致的停電有應急措3.定期檢查接地系統，對醫技科室大型設備、計【A】符合“B”,并1.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記2.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽3.有主管職能部門的督導檢查和持續改善資急物資設備短缺的緊急2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登【B】符合“C”,并1.應急物資和設備有定期維護，保證效期，自查有記2.現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥物器3.有主管職能部門監管記錄。【A】符合“B”,并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協評審原則評審要點醫學院校教育規定，承擔學位授權點。醫院具有可以承擔醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學的教學師資、設備設【B】符合“C”,并具有參與或承擔高等學校教材(教科書)編撰工作能力，并已出版，或被指定【A】符合“B”,并2.可以獨立承擔碩士學歷教育，有碩士學位授權點，并已經的臨床教學和實習任務。【C】1.完畢本科及以上臨床教學工作，通過歷5.有年度培養本科生及以上的專業、數量【B】符合“C”,并1.對所承擔的教學工作有質量監控和持續改善，有可2.為大學附屬醫院或教學醫院，并承擔持續5屆本科醫學教育工作。【A】符合“B”,并訓和縣級醫院骨干醫師1.有住院醫師規范化培訓、縣級醫院骨干醫師培訓實行方案，提供對應培訓條【B】符合“C”,并1.有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期2.為省級衛生行政部分同意的住院醫生規3.有年度承擔住院醫師規范化培訓的學科、數量及檔案管【A】符合“B”,并1.可以承擔同級(三級)醫院衛生技術人員專2.有住院醫師規范化培訓、縣醫院骨于醫師培養狀況的追蹤隨1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實行方案，提供2.有專門部門和專人對全院繼續教育項目實行統一管理、質3.繼續醫學教育學分完畢率90%以上。4.每年承擔省級繼續醫學教育項目3個以上。【A】符合“B”,并1.繼續醫學教育學分完畢率95%以上。2.每年承擔國家級繼續醫學教育項目2個以上。指導和培訓下級或基層醫院衛生技術人員提高精神疾病診斷水平，推廣合適衛生技術。【C】1.有承擔指導和培訓下級或基層醫院衛生技術人員提高精神疾病診斷水平的2.有指定部門和人員對培訓項目實行統一管理、質3.有年度下級或基層醫院進修醫務人員數量、學科【B】符合“C”,并1.選派醫務人員、管理人員參與支援農村、支援西部及小區工作，指導下級或【A】符合“B”,并評審原則評審要點提供合適的經費、條件與設施。4.有專門部門和人員對醫務人員參與科研工【B】符合“C”,并2.醫院設置科研支持基金和鼓勵性科研的3.對科研工作有監管，有追蹤、有評估與持續【A】符合“B”,并1.有國家級的重點學科或國家級重點試驗室或國家藥物承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經費，并獲得研究成果。1.有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經費及科研成果的有關資料。2.有科研成果(專利數量、記錄源期刊刊登文章數量、省級或以上獲獎勵數量)與醫院實際開放床位比例(如每百張實際開放床位)、與在冊醫護研人員比例(如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等)的記錄資料3.有臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉4.醫院配套經費到位率≥80%(以年終財務報表數據為準【B】符合“C”,并1.有近5年來承擔省級科研項目數量、獲得科研資助資金數量有關資料。2.有省科研成果(專利數量、記錄源期刊刊登文章量)及與醫院實際開放床位比例、與在冊醫護研人員比3.醫院配套經費到位率≥90%(以年終財務報表數據為準【A】符合“B”,并1.有近5年來承擔國家級科研項目數量、獲得科研資助資金數量有關資2.有國家級科研成果(專利數量、記錄源期刊刊登勵數量)及與醫院實際開放床位比例、與在冊醫護研人員3.臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技4.醫院配套經費到位率≥95%(以年終財務報表數據為準醫院有將研究成果轉化實踐應用的鼓勵政策，并獲得成效。2.十年內醫院有自主創新的合適技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用(B】符合“C”,并十年內醫院至少有省部級研究成果轉化實踐【A】符合“B”,并十年內醫院至少有國家級研究成果轉化實踐1.6.4依法獲得有關資質，并按藥物臨床試驗管理規范(GCP)規定開展臨床試驗。依法獲得有關資質，并按藥物臨床試驗管理規范(GCP)規定開展臨床試2.能按照藥物臨床試驗管理規范(GCP)規定開展臨床試驗。3.對研究人員的資質與同意程序有明確規定，規(1)研究者必須詳細閱讀和理解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執(2)研究者應向受試者闡明經倫理委員會同意的有關試驗的詳細狀況，并簽(3)研究者有義務采用必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。(4)研究者負責作出與臨床試驗有關的醫療決定，保證受試者在試驗期間出(2)試驗用藥物的供應、使用、儲備及剩余藥物的處理過程應接受有關人員(3)試驗用藥物的使用記錄應包括數量、裝運、遞送、接受、分派、應用后(B】符合“C”,并2.有主管的職能部門的監管，記錄存在問題與缺陷3.研究者接受了申辦者派遣的監察員或稽查【A】符合“B”,并十年內醫院至少有三項完整、規范的臨床試驗案例第二章醫院服務評審原則評審要點實行多種形式的預約診斷與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。1.醫院至少開展兩種以上形式的預約診斷服務，如、網絡、現場式.。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有完善的出院復診患者、慢性患者、心理疾病患者預有預約診斷工作制度和提高患者預約就診比例。3.有以便患者獲取的門診和預約服務公開【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.不停提高預約就診比例，門診預約率到達門診量50%以上。建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服1.與基層醫療機構合作開展預約轉診服務，有【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點門診管理制度，貫徹便民善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制【C】【B】符合“C”,并1.針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診斷的2.有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診優化【A】符合“B”,并公開門診服務信息，保證準時開診，遇有醫務人員門診時間變更應當提前告知患者或監護人。提供就診。1.以多種方式向患者或監護人提供門診服務信息，2.醫務人員準時開診，特殊狀況無法出診應有替代方案并及時告知患者或監護【B】符合“C”,并1.醫務人員完畢本崗位診斷工作后能積極指導患者進入2.有獎懲措施和考核機制不停提高醫務人【A】符合“B”,并2.醫務人員出診狀況有登記與分析評價，持續改調配醫療資源，做好門診1.門診滿足患者就診需要，無因醫院原因2.一般醫技檢查能滿足門診需要，當日完反應能力。1.有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保2.工作人員可以及時識別預警信息并純熟掌握多種突發事件匯【A】符合“B”,并1.根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證明在啟動應急預案后，有關部建立精神科亞專科門診患者有開展多種亞專科綜合門診的制度與流程。2.對疑難患者有開展多種亞專科綜合門診的制度，(B】符合“C”,并有保障多種亞專科綜合門診出診醫師數量和【A】符合“B”,并有多種亞專科綜合門診成效分析評價，持續改善綜有改善門診服務、以便患者就醫的績效考核和分事晚間門診和節假日門診。【B】符合“C”,并評審原則評審要點2.3.1急診科設置符合《急診科建設與管理指南(試行)》的基本規定合理配置急診人力資源，配置通過專業培訓、勝任精神科急診工作的【C】【B】符合“C”,并承擔急診工作的醫務人員定期技能再培訓，不停提高急【A】符合“B”,并急診配置急救設備和藥物，符合《急診科建設與管理指南(試行)》的基1.有指定的科室負責醫院急危重癥患者的3.承擔急診工作的科室能提供7×24小時服務。【A】符合“B”,并急診科有完善的急診監護室，滿足急診危重病貫徹首診負責制，與掛鉤立急診、急救轉接服務制度。1.承擔急診工作的科室貫徹首診負責制，有處理急危重【B】符合“C”,并急診急救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科【A】符合“B”,并機構轉診患者信息，院內各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。加強急診分診，及時救治【C】1.有急危重癥患者嚴重程度評估和分診制度，有效分流非急3.急診優先，付費、檢查、影像、取藥等環職能部門對各環節急診優先制度執行中存在的問題有【A】符合“B”,并根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規色通道暢通。1.醫院有重大突發事件(精神藥物中毒、嚴重暴力襲擊和自殺自傷等)應急醫2.負責急診工作的科室有根據預案制定的大規模3.有關職能部門、醫務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫療救援中的4.大規模急救工作由院級領導負責指揮協調，由職能部5.有轉送至其他具有大規模急救能力醫院的制度和【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點法規和規章制度，完善患管理工作制度和原則，改善服務流程，以便患者。【C】1.執行留觀、入院、出院、轉診制度，并有對3.能為患者入院、出院、轉診提供指導和多4.有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，【B】符合“C”,并1.有對員工進行服務流程培訓的有關制度并執行，當服務流程變更時對有關人2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并有為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先急救并及時辦理入院手續。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和協1.辦理入院、出院、轉院手續便捷，分時段辦理出院手續，提供2.有為特殊患者(如殘疾人、無近親屬陪護、行動供多種服務的便民措施。【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并理，及時傳遞患者病歷與續醫療服務。1.轉診流程明確，實行患者評估，履行知情同意，做好有關準備，選擇合適時2.經治醫師應向患者或監護人告知轉診理由以及不合適的轉診也許導致的后3.有病情和病歷等資料交接制度并貫徹，保障職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并2.4.4加強出院患者及其家眷(監護人)的健康教育和隨訪預約管理，提高患者和家眷(監的健康教育和隨訪預約管理，提高患者和監護人健康知識水平以及出院的知曉度。1.患者和監護人能知曉和理解出院后醫療、護3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并評審原則評審要點有基本醫療保障管理制收費服務管理，減少患者醫藥費用預付，以便患者就醫。1.有指定有關部門或專人負責基本醫療保【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋公開醫療價格收費原則和基本醫療保障支付項【B】符合“C”,并1.向患者和監護人提供基本醫療保障有關制度2.向患者和監護人簡介基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并化參保患者或監護人知情同意。1.維護參保人員的權益，提供基本醫療保2.對于基本醫療保障服務范圍外的診斷項目應事先征得參保患者或監護人的職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，【A】符合“B”,并評審原則評審要點患者或監護人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權醫務人員履行告知義務。(★)2.醫務人員尊重患者或監護人的知情選擇權利，對患者或監護人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同步，能提供不一樣的診斷【B】符合“C”,并1.患者或監護人對醫務人員的告知狀況能充足理解并在2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并向患者或監護人闡明病及處置，并獲得其同意，闡明內容應有記錄并有1.醫務人員在診斷活動中應當向患者或監護人闡明病情和醫療措施。需要實行特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者闡明案等狀況，并獲得其書面同意；不適宜向患者闡明的，應當向患者的監護人闡明，闡明內容應有記錄，并獲得其書面同意。【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師可以使用患者易書面同意手續。1.對醫務人員進行精神疾病診斷和出入院程序、約束隔離等非自愿措施、以及2.醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式3.對實行高危診斷操作、特殊診斷或輸血、使用血液制品、珍貴藥物、耗材等【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋明確規定非自愿住院醫療措施的合用條件與程的治療和安全保護，并有治療通過的記錄。(★)1.制定非自愿住院醫療措施的合用條件與程序職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并善與風險控制方略，減少住院期間約束和隔離等措施的使用率。1.制定住院環境改善與風險控制方略，對入院患者進2.制定住院期間約束和隔離等措施使用規定職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并征得患者或其家眷(監護人)書面同意。開展試驗性臨床醫療(臨床人體試驗)應當嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，和監護人書面同意。4.參與試驗性臨床醫療的患者和監護人均能簽訂【B】符合“C”,并2.有獨立的監督部門對有關的試驗性臨床醫療進行全程監督，并有效履行職【A】符合“B”,并試驗性臨床醫療項目檔案資料完整，對監管狀況有評價民族習慣和宗教信奉。1.有保護患者隱私權的有關制度和詳細措施。心理征詢和治療的環境充足考慮3.醫務人員熟悉有關制度，理解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者4.醫護人員自覺保守患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患【A】符合“B”,并醫院倫理委員會有保護患者合法權益有關的各行監督、審核。【A】符合“B”,并評審原則評審要點貫徹貫徹《醫院投訴管理措施(試行)》,實行“首訴負責制”,設置或指定患者和其他有關人員投人。(★)【C】1.有專門部門統一管理投訴工作，受理投訴的有關部門有規范的投訴處理流【B】符合“C”,并1.實行“首訴負責制”,科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并1.有醫療糾紛處理制度與操作流程，妥善【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯絡方式投訴檔案。1.通過多種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯絡方式【B】符合“C”,并定期對投訴資料進行歸類整頓、分析，提出改善提議提供應有關管理部門和科根據患方和有關方面的投訴，持續改善醫療服【B】符合“C”,并將投訴與績效考核、醫師考核和職能部門工作【A】符合“B”,并通過投訴管理，提高患方和有關方面對醫療服務和醫院管備及處理的專門培訓，有記錄。對全體員工進行糾紛防備及處理的專門培訓，有完整有【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點【C】1.有征詢服務臺，專人服務，有關人員應熟知6.有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設9.有衛生、清潔、無味、防滑的衛生間，包括專供殘疾人使11.有暢通無障礙的救護車通道。13.醫院工作人員佩帶標識規范，易于患者識14.有電梯服務管理人員。【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并1.有明顯的識別與途徑標識，尤其與急救有關【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并就診、住院的環境清潔、1.醫院建筑布局符合患者就診流程規定和醫院2.門診工作區滿足患者就診需要，有配置合適座椅4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住5.有衛生洗浴設施，并配置應急呼喊及防6.有安全、舒適的病房床單元設施和合適危重患者使用的對醫院環境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環境處【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并執行《無煙醫療機構原則(試行)》及《有關2023年起全國醫療衛生系統1.有執行《無煙醫療機構原則(試行)》及《有關2023年起全國醫療衛生系統【B】符合“C”,并貫徹創立“平安醫院”系、優化醫療執業環境有【B】符合“C”,并有關負責人對創立“平安醫院”重要內容的知曉率≥90【A】符合“B”,并評審原則評審要點碼、病歷號等)管理。【A】符合“B”,并“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡2項等項對的的患者實行對的的操作。殊患者身份查對有有關制度，并貫徹。歷號、床號等(嚴禁僅以房間或床號作為識別的唯一根據3.有關人員熟悉上述制度和流程并履行對應職責。【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措施。【A】符合“B”,并查對措施對的，診斷活動中查對制度貫徹，持續改善有成效。實行有創診斷活動和精神科特殊診斷活動(如：無抽搐電休克治療等)1.有實行有創診斷活動和精神科特殊診斷活動的制度和流2.嚴格有創診斷活動和精神科特殊診斷活動的適應證原則。3.有實行醫師親自告知記錄與簽字，并獲得患者和監護人知情同意簽患者或監護人告知，獲得患者或監護人的書面知2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并完善關鍵流程(門急診、間流程)的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其門急診、病房、特殊治療室2.對重性患者和重點患者(如老年、ICU、急診、無名患者、小朋友、意識不4.對老年、無名患者、小朋友、意識不清、語言交流障礙員陳說自己姓名的患者，由患者陪伴人員陳說患者姓名【B】符合“C”,并1.科室有轉科交接登記和重點患者登記本，科室有定期自查2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋和【A】符合“B”,并重點部門患者轉接時的身份識別制度貫徹，持續使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是及癡呆、意識不清、急1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有2.至少在無抽搐電休克、ICU、特殊治療室或檢查室使用“腕帶”識別患者身【B】符合“C”,并部門，以及癡呆、意識不清、急救、輸血、不一樣語種語言交流障礙的患者等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并1.對住院精神病患者均能對的使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改善有成評審原則評審要點按規定開具完整的醫囑【C】2.對使用電子病歷的醫院，有使用電子病歷開具醫3.醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并1.有完善的電子病歷醫囑功能、規章制度、質量監控功能，并具有持續改2.醫囑、處方合格率≥95%。有緊急狀況下下達口頭【C】2.醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并可提供醫師使用。1.有臨床危急值匯報制度及流程。包括重要的檢查(驗)成果【B】符合“C”,并2.信息系統能自動識別、提醒危急值，檢查(驗)科室能通過網絡及時向臨床【A】符合“B”,并評審原則評審要點備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。【B】符合“C”,并職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、【A】符合“B”,并醫護人員在臨床診斷活動中應嚴格遵照手衛生有關規定(手清潔、手消操作規程等)。2.有手衛生有關規定(手清潔、手消毒、特殊檢查、治療洗手操作規程等)的3.醫務人員洗手對的率≥85%。【B】符合“C”,并1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并不停提高洗手對的率，醫務人員洗手對的率≥95評審原則評審要點嚴格執行麻醉藥物、精神用毒性藥物及藥物類易制毒化學品等特殊管理藥物的使用與管理規章制度。1.嚴格執行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物及藥物類易制2.有麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物及藥物類易制毒化學品等特殊藥物的寄存區域、標識和貯存措施【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，【A】符合“B”,并執行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥品等特殊藥物的寄存區域、標識和貯存措施有關規定，符合有高濃度電解質、聽似、【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，【A】符合“B”,并識”,符合率100%。處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的查對簽名確認。【C】1.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的查對程序，并有轉抄和執行者2.有藥師審核處方或用藥醫囑有關制度。對于住院患者，應由藥學技術人員統一擺藥，護理人員準時發藥，保證服藥到口，看服吞下，檢查口腔。3.開具與執行注射劑的醫囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌，按藥物闡明書4.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反5.對的執行查對程序≥90%。【B】符合“C”,并1.建立藥物安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時匯報并記錄，有用、聯合使用抗精神病藥物等)查房制度與流程。4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋， 1.有完善的電子處方系統，有實時監控功能并有持評審原則評審要點根據醫院實際狀況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。2.醫技部門(含臨床試驗室、病理、醫學影像部門測等)有“危急值”項目表。【B】符合“C”,并根據臨床需要和實踐總結，更新(對危急值界線有定期總結分析、修改流程)【A】符合“B”,并職能部門定期(每年至少一次)對“危急值”匯報制度的有效1.醫技部門有關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，可以有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值匯報的醫護人員應完整、精確記錄患者識別信息、危急值內容、【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有院科兩級網絡監控功能(監控部門定期督導),實時記錄，保障危急值匯報、六、防備與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件發生評審原則評審要點對患者進行風險評估，積倒、墜床、噎食、窒息、止意外事件的發生。1.有防備患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院的有關制3.積極告知患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院風險及防備措施并有記錄。并有與患者監護人或近親4.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間生，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人協助、床擋以及保1.有墜床、跌倒、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院的質量監控指標數【A】符合“B”,并1.高危患者入院時跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院的風有患者跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、報制度、處置預案與工作流程。(★)有患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、【B】符合“C”,并患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件記錄匯【A】符合“B”,并根據患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件的有防備和處置精神科常見意外事件的有關培訓能實行。2.定期開展防備和處置精神科常見意外事件的有關【A】符合“B”,并評審原則評審要點3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并貫徹防止壓瘡的護理措【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并八、妥善處理醫療安全(不良)事件評審原則評審要點有積極匯報醫療安全(不良)事件的制度與工作流程。(★)【A】符合“B”,并1.建立院內網絡醫療安全(不良)事件直報系3.持續改善安全(不良)事件匯報系統的敏感性，有員參與“醫療安全(不良)事件匯報系統”網上自愿匯報活動。3.嚴格執行《醫療質量安全事件匯報暫行規【B】符合“C”,并2.使用衛生部“醫療安全(不良)事件匯 醫院醫療安全(不良)事件直報系統與衛生部“醫療安全(不良)事件匯報系定期分析醫療安全信息，運用信息資源改善醫【B】符合“C”,并1.運用信息資源加強管理，實行詳細有效的改善措施。2.對改善措施的執行狀況進行評估。【A】符合“B”,并應用安全信息分析和改善成果，持續完善和優化醫院患者規范。九、患者或家眷(監護人)參與醫療安全評審原則評審要點針對患者疾病診斷，為患的健康知識教育，協助患者(監護人)對診斷方案1.有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務2.針對患者病情，向患者監護人及其近親屬提供對3.宣傳并鼓勵患者監護人及其近親屬參與醫療安全活動，如在就診時提供真實【A】符合“B”,并職能部門對患者參與醫療安全活動有監管，積極邀請患者(監護人及其近親屬)參與醫療安全活動。1.邀請患者(監護人及其近親屬)積極參與醫療安全管理，尤其是患者身份識別、無抽搐電休克、約束隔離等措施前、或使用藥物治療前、或2.鼓勵患者(監護人及其近親屬)向藥學人員提出【B】符合“C”,并職能部門對患者(監護人及其近親屬)參與醫療安全活動有定期的檢查、總結、【A】符合“B”,并3.9.3積極邀請患者家眷(監護人)參與防止非醫療原因對患者導致傷害的活動(防自殺自原因對患者導致傷害的活動(防自殺自傷、防私自離院等)。1.有向患者、監護人及近親屬提供對應疾病風險評估的措施和流程。提出防止2.宣傳并鼓勵患者、監護人及近親屬參與防止非醫【B】符合“C”,并職能部門對患者近親屬參與防止非醫療原因對患者【A】符合“B”,并醫院有對非醫療原因導致傷害有一套評估體系并實際應用。患者近積極參與醫療安全活動，持續改善醫療安全管理。評審原則評審要點【C】1.醫院質量管理組織重要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量有關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全2.有醫院質量管理組織架構圖，能清晰反應醫院質量管理組織構造，體現院長4.院領導、各部門負責人應致力于質量與安全管【B】符合“C”,并1.各質量管理組織定期專題研究質量與安全工2.院領導、各部門負責人在質量與安全管理及持續【A】符合“B”,并1.根據醫院規模，設置獨立的質量與安全管理部門，配2.醫院質量管理組織架構及職能分工體現決策、控制與查、考核、評價和監督職能。2.根據醫院總體目的，制定并實行對應的質量與3.對重點部門、關鍵環節和微弱環節進行定期【B】符合“C”,并1.有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審3.運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實【A】符合“B”,并醫院質量與安全管理工作有持續改善，成效明顯，逐漸形成全院共同參與質量組織貫徹質量與安全管1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一負責人。3.有科室質量與安全工作制度并貫徹。【B】符合“C”,并1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改善措施。2.對本科室質量與安全指標進行資料搜集和分析。3.可以運用質量管理措施與工具進行持續質量改善。【A】符合“B”,并作。3.各委員會有明確的職責與人員構成。【B】符合“C”,并2.各委員會人員構成合理，能履行職責，保證發揮委員會功【A】符合“B”,并持續改善中發揮作用。醫院質量與安全管理委員會及各質量有關委員中發揮作用。1.各委員會定期召開有關質量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。質量與安全管理目的及計劃，提供決策支持。【B】符合“C”,并案，推進與督導全院或有關領域的質量與安全工【A】符合“B”,并評審原則評審要點改善實行方案及相配套制度、考核原則、考核措措施。1.有醫療質量管理和持續改善有關實行方案(如：合理使用抗生素和其他藥物、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級操作及并發癥、麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重陷與糾紛、患兒滿意度調查等管理方面的內容)的年度實行計劃及相配套政【B】符合“C”,并2.對方案執行、制度貫徹、考核成果等內容有分析、總結、反【A】符合“B”,并1.有醫療質量關鍵環節(如危急重患者管理、無抽搐電休克治療管理、輸血與藥物管理、有創診斷操作等)管理原則與措施。2.有重點部門(急診室、重癥病房等)的管理【B】符合“C”,并1.有關人員知曉本崗位有關質量管理原則及措2.職能部門履行監管職責，對各項管理原則與措施【A】符合“B”,并根據法律法規、規章規范以及有關原則，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。1.醫院制度符合法律法規、規章規范及有關原則，且符2.有完善的質量管理制度規章制度，并有明【B】符合“C”,并2.對制度的管理規范，對制定、審核、同意、公布、作廢等有統一流程。【A】符合“B”,并執行醫療質量管理制度，重點是關鍵制度。2.有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵照本有臨床技術操作規范和2.對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵照本專業崗位有關規范和指【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進4.2.3堅持“嚴格規定、嚴密組織、嚴謹態度”,強化“基礎理論、基本知識、基本技能”織、嚴謹態度”,強化“基礎理論、基本知識、2.有根據不一樣層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、規定、重點3.有與培訓相合適的技能培訓設施、設備【B】符合“C”,并貫徹培訓及考核計劃，在崗人員參與“三基”培訓覆蓋【A】符合“B”,并有醫療風險管理方案。件的發生，3.發生不良事件，有關人員積極匯報，無【B】符合“C”,并對醫療風險的防備流程執行狀況有檢查、反饋【A】符合“B”,并1.醫院及科室將實行“患者安全目的”作為推進患者安全管2.為實行“患者安全目的”提供所需的人3.組織“患者安全目的”有關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目的的知曉率≥90%。【B】符合“C”,并職能部門對患者安全目的貫徹狀況進行檢查、分析、反饋，【A】符合“B”,并1.患者安全目的在醫院平常運行的工作流程中2.員工有較強的患者安全服務意識，醫院逐漸形成人人參患者安全的有關知識、技能的教育與培訓。1.有防備醫療風險的有關教育與培訓，其中包括患者安全經2.有針對共性及各科室專業特點制定有關教育與培3.有針對醫療風險防備的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實【B】符合“C”,并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率不小于80%。【A】符合“B”,并醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改善措施及質1.醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理2.醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常【B】符合“C”,并醫院領導與職能部門能將管理工具運用于平常質量管理活動，【A】符合“B”,并對貫徹狀況進行追蹤與評價，醫院管理工作科室質量與安全管理小組組員，具有有關質量管理技能，開展質量管理工作。科室質量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有有關質應用質量管理技能開展質量管理與改善活動，【A】符合“B”,并理、醫技)服務質量、患者安全和風險管理。1.指定/組建的專職部門有明確職責與工作目的，構成人構成人員有明確的崗位職責、有質量管理能力，并將監督職能分2.整合全院醫療(醫療、護理、醫技)服務質量、患者安全1.專職部門的負責人運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對1.用案例闡明，可以運用質量管理措施與工具進行分析，從醫院管理體系、制2.對醫院質量與安全管理的改善成效進行再評價，和以精神科急危狀況處關的部門保障臨床途徑的建立和實行，部門職責明確，有對應的協調機1.建立精神科常見疾病的臨床途徑：如，精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、阿爾2.醫院明確臨床途徑管理部門。部門有對應的工作1.建立精神科急診的臨床途徑，如：精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中2.對臨床途徑的實行狀況有記錄并進行分析總結。有對應的協調機制，定期召開協調工作會議，每季度不少于一次。【A】符合“B”,并實行精神科常見疾病與急診臨床途徑不少于有全員質量與安全教育1.根據年度質量與安全管理目的，制定教【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改善的目的與評價改善的效果提1.有醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為質量管2.有指定的部門負責搜集和處理有關信息，信息數【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并數據庫能滿足醫學記錄與質量管理需要，能自動根據醫療質量管理委員會、倫理委員會、職能部門應定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”合1.醫療質量管理委員會、倫理委員會、職能部門定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”合適性檢查與評價，每年不少于2次。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并非自愿住院患者“住院”合適性檢查工作效果好，對不合適繼續住院的非自愿住院患者的處理方式得當，患者滿意度在90%以評審原則評審要點【C】2.有指定部門負責醫療技術管理工作，有統一的審批、管理流程。(B】符合“C”,并1.管理人員和醫務人員知曉醫療技術管理規【A】符合“B”,并有完整的管理資料，無違法違規開展醫療技術服務的記錄。醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。3.倫理委員會討論的的結論意見應載入病【B】符合“C”,并職能部門和倫理委員會對醫療技術的實行履行全程監【A】符合“B”,并期應將該項目質量跟蹤與評價成果報倫理委員建立醫療技術管理制或已經廢止和淘汰的技術。1.有醫療技術管理制度。5.不應用未經同意或已經廢止和淘汰的技1.有醫院醫療技術分類目錄，包括高風險2.有醫療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風【A】符合“B”,并職能部門有監管，根據監管成果的評價，對醫療技術制和醫療技術損害處置2.有也許影響到醫療質量和安全的條件(如技術力量、設備和3.中斷實行經倫理委員會同意的新技術時，報倫理【B】符合“C”,并有新技術準入與風險管1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批2.申請診斷新技術準入，應有保障患者安全措施和1.對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評2.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總【A】符合“B”,并職能部門有監管，根據監管評價。實行動態管理，確有臨床科研項目中使用醫療技術的管理制度與審批程序，充足尊重患者的知情權和選擇權。1.有臨床科研項目中使用醫療技術的有關管理制度2.臨床科研項目中使用醫療技術應有充足的可行性與安全性論證、保障患者安4.充足尊重患者和監護人的知情權和選擇權，簽訂【B】符合“C”,并2.有關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管【A】符合“B”,并有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改善止和淘汰的臨床醫療技1.有臨床使用醫療技術的有關管理制度、審批程序2.有對未經同意或已經廢止和淘汰的臨床醫療技術的【B】符合“C”,并1.有防備使用未經同意或已經廢止和淘汰的臨床醫療技2.有關人員知曉本部門、本崗位防備的管理制度與監【A】符合“B”,并1.有防備使用未經同意或已經廢止和淘汰的臨床醫療技2.全程追蹤使用未經同意或已經廢止和淘汰的臨床醫療技術的監管工作記4.3.5對實行精神科高風險技術操作(如無抽搐電休克治療等)的衛生技術人員實行“授實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。(★)1.有無抽搐電休克治療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制【B】符合“C”,并1.職能部門履行監管職責，根據監管狀況，定期更有醫療技術項目操作人員的技能及資質等資料或數據建立對應的資格許可授權程序及考核原則，對資2.有資格許可授權診斷項目的考核與復評原則3.申請資格許可授權，應通過考核認定，根據分級管理原則，通過職能部門審【B】符合“C”,并職能部門履行監管職責，根據監管狀況，實行每二年醫療技術分級分類管理執行良好，無越級或未經授權私自開展治療項目的案建立實行精神科倫理與法律有關問題討論機制與制度，并有效實行。【B】符合“C”,并1.倫理委員會的活動符合國家有關政策，及時調整【A】符合“B”,并精神醫學倫理與法律有關教育培訓體系，并組織實行。【C】1.有對院內醫生和護士進行精神醫學倫理與法律有關教【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有針對熱點問題的分析及每年不一樣員工有針對性的評審原則評審要點系，將實行“臨床途徑管理”工作納入規范臨床診斷行為的重要內容之1.有臨床途徑管理委員會和臨床途徑指導評價小組及科室臨床途徑實行小組2.有臨床途徑開發與實行的規劃和有關制度3.將臨床途徑質量管理工作納入規范臨床診斷行為、加強質量管理的重要內【B】符合“C”,并醫療、護理、醫技、藥學等有關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的【A】符合“B”,并臨床途徑開展工作覆蓋率達(病種與例數)~2種精神科疾病的臨床途徑。以精神科急危狀況處置為重點，遵照循證醫學原則，結合當地實際，制定精神科臨床途徑管理的文獻，并執行1～2種精1.能根據本院醫療資源狀況，以精神科急危狀況處置為重點，選擇1～2種精2.遵照循證醫學原則，結合當地實際，制定精神科臨床途徑管3.有指定的臨床科室負責精神科疾病的臨床途【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.有臨床途徑管理實行科室和實行病種目錄，有臨床途徑文本3.對有關的科室人員實行“臨床途徑質量管理”教育、培訓與考核，包括患者【B】符合“C”,并1.根據本院既有醫療資源，遵照循證醫學原則，搜集、分析本院常見病、多發病的診斷信息，篩選并確定開展臨床途徑的【A】符合“B”,并根據實行效果評價，及時調整病種、修訂文本信息平臺，定期召開聯席善臨床途徑質量管理。【C】【B】符合“C”,并1.臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時搜集、記錄實行中存在的問題2.通過醫療、護理、質控等部門的聯席會議對存實行過程和效果進行評價分析，改善臨床途4.4.4建立臨床途徑記錄工作制度，定期對進入臨床途徑患者進行對執行“臨床途徑”的斷效果、30日內再住院率、并發癥與合并癥等指每季度對監測信息進行匯總與分析，提出持【A】符合“B”,并1.對符合進入臨床途徑原則的患者到達入組率不低于30%,入組完畢率不低于關的醫務人員和患者進行滿意度調查。總結分析影響病種實行臨床途徑的原因，不停完善和改善途徑原則。1.對執行臨床途徑管理有關的醫務人員和患者進行2.對實行“臨床途徑質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛生經濟學3.對實行病種“臨床途徑質量管理”的依從【B】符合“C”,并每季度對有關信息進行匯總與分析。提出持【A】符合“B”,并有病種質量指標信息臺1.有鼓勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤2.由臨床副主任醫師或專職質量控制人員負責信【A】符合“B”,并五、急性(短期)住院診斷管理與持續改善評審原則評審要點由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評1.有對患者病情評估的管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情2.實行評估的醫務人員為精神科執業醫師或注【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評估/診斷質量持續改善。范、精神疾病防治指南、的診斷活動。1.有合用的臨床診斷常規規范和精神疾病防治指南，用于指導醫師的診斷活【B】符合“C”,并職能部門履行監督職責，評價重點病種超過5【A】符合“B”,并根據各病種臨床途徑指導精神疾病的診斷活動。1.有合用的臨床途徑細則及對應日程表，用于指導醫師【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并臨床途徑開展超過5種，有總結與評價，有持續改【C】【A】符合“B”,并和自殺風險、物質使用、心理創傷史等進行評估篩查的制度與保障措施。1.有合用的評估篩查原則，包括：入院風險評估、疾病特點評估、等級【B】符合“C”,并職能部門履行監督職責，按照評估成果制定對應的治【A】符合“B”,并有恰當的防備或干預措3.對于發生的沖動、自傷、自殺行為予以及時的干預。約束措施的實行有醫囑【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.科主任具有精神科高級專業技術職稱，住院診斷活動是在科主任領導下完2.根據床位、工作量、醫師的資質層次提成診斷小組，診斷小組的組長由精神【B】符合“C”,并1.根據臨床需求，及時調整診斷組織，保證診斷組織工2.有院科兩級的診斷質量監督管理組織，對存在問題及時反【A】符合“B”,并1.對平常診斷活動職能部門可以通過信息化工具進行動準。(★)【C】3.診斷方案的更改應及時與患者及監護人溝通【B】符合“C”,并1.根據檢查成果分析判斷，適時調整診斷方案，并分析調整2.職能部門履行監督職責，定期檢查及時【A】符合“B”,并職能部門可以對診斷計劃的合理性及實行做有院內外會診管理制度【C】【B】符合“C”,并2.主管職能部門履行監管職責。對會診及時性和有【A】符合“B”,并常見并發癥的防止規范與風險防備程度及有關【C】【B】符合“C”,并主管職能部門履行監督管理職責，有常見并發癥【A】符合“B”,并醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與2.經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、心理指導、康復訓【B】符合“C”,并1.對隨訪工作貫徹狀況有記錄，保證患者2.職能部門對出院指導及隨訪工作貫徹狀況有總結及評價，【A】符合“B”,并對患者采用多種形式定【C】【B】符合“C”,并職能部門定期對隨訪有效性進行總結和評估，對問題與缺陷出院患者有出院小結，重要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。【B】符合“C”,并1.積極向患者告知出院記錄中重要內容，并提2.職能部門對上述工作貫徹狀況有總結及評價，【A】符合“B”,并合使用的患者有合適指征和評估記錄。(★)【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并由科主任、護士長與具有資質的人員構成質量與室醫療質量和安全管理。1.由科主任、護士長與具有資質的人員構成質量與安2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃【B】符合“C”,并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、2.職能部門履行監管職責，定期進行評價【A】符合“B”,并醫院對科室有明確的質室定期評價，有持續改善的效果。【C】1.醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：患者安全【B】符合“C”,并根據醫院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質【A】符合“B”,并范》,對住院病歷質量實行監控與評價。【C】1.有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監2.將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓和臨床醫師“三基”訓練的基本內3.將病歷質量評價成果用于臨床醫師技能考核4.有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控【B】符合“C”,并職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋 六、慢性(長期)住院診斷管理與持續改善評審原則評審要點.1科室和診斷科目設置定，并在醫院規定的服務【C】【B】符合“C”,并科室命名規范，與《醫療機構執業許可證》登記的內容一致。【A】符合“B”,并由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評1.有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包重點范圍、評估人及資質、評估原則與內容、時限2.由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評估/診斷質量持續改善。范、精神疾病防治指南、的診斷活動。【C】1.有合用的臨床診斷指南，疾病診斷規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并根據各病種臨床途徑指【C】1.有合用的臨床途徑細則及對應日程表，用于指導醫師【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【A】符合“B”,并風險、物質使用、心理創傷史等進行評估篩查的【B】符合“C”,并職能部門履行監督職責，按照評估成果制定對應的治有恰當的防備或干預措【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并對住院患者平均住院日(1)有處理影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等待時間的措施(如患者預約檢查、院內會診、疑難病例討論、檢查成果等)。(2)有提高醫院信息化建設，合理配置和運用既有醫療資源的措施。【B】符合“C”,并1.有關管理人員與醫師均知曉平均住院日的規定，并貫2.職能部門對平均住院日超過24周者有記錄【A】符合“B”,并平均住院日超過24周的患者不超過現住院人數的20%。1.對住院時間超過24周的患者進行管理與評價有明3.對住院超過24周的患者定期進行對應精神檢查、體格檢查及試驗室檢查等4根據患者病情及檢查成果隨時調整改療及護理方【B】符合“C”,并由職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反【A】符合“B”,并根據對超過24周住院患者的分析，持續改善住2.根據患者病情恢復狀況評估進行康復治療的必要性，安排康復治療的日程及【B】符合“C”,并職能部門對院內康復治療履行監管責任，指【A】符合“B”,并個體化康復治療率到達住院超過24周患者的30%以【C】2.由康復治療師對患者的康復治療效果進行評估并【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.由患者主管醫師及上級醫師向患者及家眷(監護人)充足闡明住院治療和院【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并住院超過24周的患者院內康復治療率達80鼓勵患者參與康復治療。1.根據患者疾病特點及恢復狀況評估康復2.向患者充足闡明康復治療的必要性及康3.有調動患者積極性，鼓勵患者參與康復【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并通過鼓勵使患者參與康復治療率3年內持續增有院內外會診管理制度【C】【B】符合“C”,并1.有會診制度貫徹狀況的追蹤和評價，保2.主管職能部門履行監管職責。對會診及時性和有【A】符合“B”,并常見并發癥的防止規范與風險防備程度及有關【C】【B】符合“C”,并主管職能部門履行監督管理職責，有常見并發癥醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與【C】2.經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、心理指導、康復訓【B】符合“C”,并1.對隨訪工作貫徹狀況有記錄，保證患者2.職能部門對出院指導及隨訪工作貫徹狀況有總結及評價，【A】符合“B”,并對患者采用多種形式定【C】有對患者定期隨訪制度，提供預約復診有詳細方式和途徑【B】符合“C”,并職能部門定期對隨訪和預約復診有效性進行總結和評聯合使用的患者有合適【C】【B】符合“C”,并由科主任、護士長與具有資質的人員構成質量與1.由科主任、護士長與具有資質的人員構成質量與安2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃【B】符合"C",并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、2.職能部門履行監管職責，定期進行評價【A】符合“B”,并醫院對科室有明確的質室定期評價，有持續改善的效果。【C】1.醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：患者安全類指標；不良事件匯2.定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力與質量水【B】符合“C”,并根據醫院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質【A】符合“B”,并評審原則評審要點按照本細則第二章第三節第一條原則的評價貫徹首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。【C】2.急診患者、留觀患者、急救患者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄3.有急診病歷質量評價的記錄，評價成果納入醫師、護理人員個人的技能4.有急診與掛鉤合作基層醫療機構建立的急診轉【B】符合“C”,并有完整的登記資料，可以對患者的來源、去向以及急救全【A】符合“B”,并1.有急診信息網絡支持系統，實現急診與院前急救