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重慶市人民醫院內分泌科王紅漫2017年6月糖尿病教育

之未來趨勢

王紅漫

王紅漫，碩士，主任醫師，現為重慶市人民醫院三院院區內分泌科主任。中華醫學會老年醫學專委會內分泌組成員，中華醫學會糖尿病分會微血管學組成員，重慶市醫學會內分泌專委會副主任委員，重慶醫師協會內分泌科分會副會長，重慶市預防醫學會糖尿病分會副會長。重慶市衛計委高端后備人才。美國杜克大學訪問學者。重慶市司法鑒定人，重慶市勞動能力鑒定醫療衛生專家。承擔重慶市科委，衛計委課題多項，有30多篇論文公開發表。曾獲得重慶市衛生局科技成果二、三等獎各一項。研究方向：代謝性肥胖與糖尿病，糖尿病教育與管理目錄/Contents

030201糖尿病教育的開展糖尿病嚴重形勢基于網絡的行為改變技術01糖尿病的嚴重形勢糖尿病流行趨勢據IDF統計，2013年全球糖尿病患病人數為3.82億；估計到2035年，全球將有近5.92億人患糖尿病://2015IDF地圖全球糖尿病發病率最高的前10個國家2015IDFdiabetesatlas-7thedition中國糖尿病患病率持續上升患病率呈持續增加，由1980年的0.67%上升至2010年的11.6%XuY,etal.JAMA2013,310(9):948-959IDFDIABETESATLASSeventhEdition2015患病率〔%〕2015IDF顯示，2015年中國糖尿病患者數居全球首位，2015年達1.096億，預計到2040年中國糖尿病患者數將再升高至1.507億1980-2010年中國糖尿病患病率中國糖尿病發病特點中國糖尿病患者有年輕化趨勢一項隊列研究顯示，中國2型糖尿病患者診斷時的中位年齡為55歲1將中國1995-1997年與2010年糖尿病流行病學調查結果進行比較，發現在不同年齡段的糖尿病患者中，小于50歲的糖尿病患者比例增加，大于50歲的患者比例下降，中國糖尿病患病有年輕化趨勢2，3患者比例〔%〕年齡不同年齡段糖尿病患者的患者比例變化趨勢ChiuM,etal.DiabetesCare2011,34(8):1741-1748王克安，等.中國糖尿病流行特點研究:糖尿病和糖耐量低減患病率調查.中華流行病學雜志，1998，15〔5〕:281-285XuY,etal.JAMA2013,310(9):948-9592010:

來著中國西部的橫斷面調查Age,yThemedianbehaviorscoreMingjunH,etal.

PLoSOne.2014Apr17;9(4):e95138***P<0.01Middle-agedpatients,whoareengagedintheircareers,arebusyengaginginsocialinteractions;thesepatientstendtohavemoreactivesociallivesandtospendlesstimeandenergymanagingtheirdiseaseregularly小于60歲的2型糖尿病患者的自我管理行為最差中國患者大血管及微血管并發癥均較高中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組.中國醫學科學院學報.2002,24:447-451.患病率(%)010203040506070高血壓腦血管心血管下肢動脈視網膜腎臟神經31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%全國住院患者中慢性并發癥及相關大血管病變的總患病率為73.2%T2DM患者醫療費用巨大2011~2014年T2DM患者年平均醫療費用增加20%增長20%醫療費用(美元)與無并發癥患者相比，T2DM合并并發癥患者醫療費用增加數倍醫療費用增加倍數（vs無并發癥）研究納入2011~2014年接受治療的1390例成年2型糖尿病患者，評估2型糖尿病患者的醫療本錢2016EASD,KiatMunSerenaLow,Directmedicalcostsoftype2diabetesinSingapore(2011-2014)-amultiethnicAsianspopulationwithhighprevalenceofdiabetes.OralPresentation#69亞洲數據02糖尿病教育的開展糖尿病治療“五駕馬車〞糖尿病教育的開展階段了解知識---糖尿病知識的傳授改變行為---通過心理和行為學的干預，自覺遵從良好的行為準那么樹立信心---有信心沉著面對糖尿病我國還處于第一階段，向第二階段開展根本原那么：限于目前醫學水平，糖尿病仍然是終身性疾病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫療關注目標：使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力形式：應有糖尿病教育護士，團隊管理。大課堂式、小組式、個體化的飲食、運動、血糖監測和培養自我管理能力的指導中國指南：

糖尿病的教育和管理中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013.自我管理

SelfManagement“自我管理"這一術語最早出現于Creer所著的《慢性病兒童的康復》一書中1自我管理就是指病人積極參與治療2它既可以代表醫護人員所采取的行為干預，也可以指病人所采取的有益健康的行為3自我管理是個體每日所必須完成的用以控制、以減少疾病對于身體健康的影響的任務41.CreerT,etal：ResearchPress，1976．2.CreerT,RehabilitationLiterature,1976,37:226-232．3.GlasgowRE,DiabetesCare,2008,31(5)：1046-1050．4.ClarkNM，Journalofaginghealth，1991：27-33．糖尿病自我管理的重要性*每四年有一個閏年糖尿病自我管理：指糖尿病患者為應對病情所采取的行動和選擇，包括使用一系列技能、知識和應對策略。簡單地講，患者為管理疾病所做的事情即自我管理孫子林,等.中華糖尿病雜志2014;(6):357-360IDF會議：J.Hanson,Peersupportfordiabetesself-management.2015Dec.2一年365.25天*，每天24小時365.25×24=8766小時患者平均一年6小時在醫生辦公室或其他醫療機構健康飲食積極鍛煉指標監測用藥管理病假應對壓力安排體檢休息8766-6=8760小時剩下的“8760小時”屬于患者自己?自我效能

Self-efficacySelf-efficacy,akeyconceptinSocialCognitiveTheory,isthejudgementofpersonalcapabilitytoorganizeandcarryoutaparticularcourseofactionPenderNJ,MurdaughCL,ParsonsMA.Healthpromotioninnursingpractice.UpperSaddleRiver,N.J:Pearson;2011.Accessed6/3/201511:42:36AM.知-信-行知---knowledge，知識信---belief，信念；attitude，態度行---practice，行動效果的評價糖尿病知識量表糖尿病自我管理效能評分糖尿病自我管理行為評分幸福指數焦慮與抑郁量表糖尿病教育的形式大課教學，小組課堂，同伴支持，一對一教學教育工具的使用：糖尿病看圖對話工具，胰島素使用訪談工具結構化教育新媒體的使用結構化教育的概念1970年由美國的EricSchople創建了一個幫助孤獨癥兒童的教育訓練項目——結構化教學法英國NICE研究所將結構化教育定義為“有計劃、階梯式的教育項目。該項目涵蓋所有重要的糖尿病自我管理內容，同時可根據患者需求、教育程度及文化背景來調整教育內容”2004年，英國糖尿病患者教育工作組成立，主要目的是對糖尿病患者進行結構化的教育StructuredPatientEducationinDiabetes–ReportfromthePatientEducationWorkingGroup,DHandDiabetesUK,15Jun2005結構化患者教育的關鍵條件

〔滿足NICE要求〕對工程效果進行審核2.經過培訓的教育者理解各年齡段患者適用的教育理論和患者需求能表達結構化管理項目的教育理論能表達結構化管理項目的原則和內容3.質量保證質量保證工作由經過培訓且具備資質的獨立評審員來開展，按公認的標準評估：培訓環境、結構、流程內容、資料課程是否實際開展內部質量保證-確保項目始終達標。外部質量保證-評價項目實施過程，確保項目按標準實施4.項目審核項目效果包括：生化指標生活質量患者自身感受自我管理水平是否提升1.結構化課程以患者為中心，結合個體化需求科學、全面，與糖尿病教育相關有循證支持靈活，能應對患者不同情況可采用不同的教學形式有教材和課程記錄StructuredPatientEducationinDiabetes–ReportfromthePatientEducationWorkingGroup,DHandDiabetesUK,15Jun2005教育T1DM患者學會在不限制飲食的情況下，調節胰島素劑量，使胰島素劑量與每餐糖分攝入量相協調納入169名T1DM門診患者以技能為基礎，為期5天DAFNE工程——T1DM結構化教育的

經典案例DAFNE項目（DoseAdjustmentforNormalEating）DAFNEStudyGroup.BMJ2002,325(7367):746-751.人群目的DAFNE工程-結構化的課程MuhlhauserI,etal.DiabeteMetab.1991Sep-Oct;17(5):476-82.DAFNEStudyGroup.BMJ2002,325(7367):746-751.有循證支持符合患者需求患者全程參與針對未限制飲食的住院患者，德國杜塞爾多夫的團隊開展了為期5天的強化胰島素治療系統教育，患者血糖控制得到持續地改善，不增加嚴重低血糖T1DM患者更希望能依據自己的生活方式自行調整胰島素劑量，而不是固定胰島素劑量，被動地控制自己的飲食增強患者自我管理的信心、知識與技能OliverL,etal.PracticalDiabetesInt2009;26(9):371–377課程內容所占時間百分比項目介紹及組織情況什么是糖尿??？碳水化合物計算糖尿病控制及其目標胰島素的作用及其技術低血糖劑量調整原理單個/組劑量調整與碳水化合物計算練習疾病管理運動設定目標與實施計劃年度評估及并發癥社會方面健康飲食和體重管理3%4%20%6%6%8%8%3%25%4%3%6%3%1%DAFNE課程內容簡介及時間分配DAFNE工程-結構化的課程DAFNE工程教育者：具有一定的入選標準具備激發團隊最大參與度的專業教學技能入選標準√0102030405060708接受用新方法進行1型糖尿病的管理〔包括自我管理〕近期參與過1型糖尿病患者教育工程具備相關教育資格〔如：C&G730,ENB998，教學與終身學習證書或同等證書〕一年以上專業糖尿病團隊工作經驗善于溝通愿意學習與營養師及護士的傳統職責不同的技能具有團隊教學經驗DAFNE教育者需具備的經驗與技能DAFNE工程——教育者接受結構化的培訓閱讀DAFNE教育者項目文件?明確該項目的預期目標?同意學習條款1小時DAFNE的主要文件及相關資料?了解DAFNE的定義及特點?提出問題幫助理解了解DAFNE如何教學?填寫相關觀察表?根據指南準備病例通過練習與討論提高相關技能?相互學習?明確學習目標與障礙?為同伴互助課程擬定個人計劃3-5小時5天3天進入項目閱讀相關資料觀摩DAFNE課程參加培訓班課程準備在同伴支持下開展一周的課程參加總結會議首次DAFNE患者課程計劃與準備?患者招募與準備?個人準備：熟悉DAFNE課程與資源，制作課程計劃與補充資源小時從實際經驗中學習?根據評審員反饋總結經驗?擬定專業發展計劃?個人準備：熟悉DAFNE課程與資源，制作課程計劃與補充資源互相學習，建立信心，確定未來的需求?反饋，明確協作目標?DAFNE協作：訓練、質量保證與發展5天1天5123467每三年接受一次外部的審計，由專業的外部審計員完成DAFNE工程-質量保證對教育者實施持續的內部同行評議，采用統一的標準每位教育者半年至少授課一次基線以及培訓后的患者數據錄入數據庫使工程理念、授課方式、課程內容的有效性及標準化得以保證及持續結構化教育顯著改善患者HbA1c，

提高生活質量DAFNEStudyGroup.BMJ,2002,325(7367):746-751.與對照組相比，教育組6個月后的HbA1C顯著下降，生活質量顯著提高，而兩組間嚴重低血糖發生率無顯著差異教育組對照組HbA1C（%）P＜0.0001教育組對照組生活質量（%）教育組對照組嚴重低血糖發生率（%）P＜0.01P=0.68DAFNE工程被國際廣泛采納:///DAFNE項目被國際上公認為T1DM患者結構化教育的金標準12截止2017年6月26日，已開展了6154個DAFNE課程，有42019名畢業學員3DAFNE工程先后被澳大利亞、新西蘭、新加坡、科威特等國家采用，目前國際上有22家正在實施DAFNE工程的中心呼喚新媒體用于糖尿病自我管理中的新媒體

消除醫療健康保障的障礙整合有限的健康資源提高可持續的，可接受的患者教育和支持超越非交互的行為干預措施1.ConstanceJ,etal.IntJVirtualCommunitiesSocNetw.2013，5(3).pii:111359.03基于網絡的行為改變技術基于網絡的行為改變技術ResearchershaveusedvariousformsofaWeb-basedinterventionwithdiabetes.TheseinvestigationssuggestWeb-BasedBehavioralChangeTechniques(BCT)couldimprovethehealthbehaviors(diet,physicalactivity/exercise,medicationuse,smoking),clinicaloutcomemeasures(HbA1c,FBG,cholesterol),andpsychologicaloutcomes(psychosocialwell-being,self-efficacy,stress)1,2,3,41.ConstanceJ,etal.IntJVirtualCommunitiesSocNetw.2013，5(3).pii:111359.2.GlasgowRE,etal.PatientEducCouns.2012Apr;