個案護理一例慢性淋巴細胞白血病伴血小板減少患者留置PICC導管的護理匯報人：XXXX大學附屬第一醫院實踐基地：XX大學附屬第一醫院指導老師：匯報時間：XX年07月主要內容1、前言2、患者人口學特征3、診療經過及實驗室檢查結果4、護理評估5、存在的主要護理問題6、護理措施及效果評價7、討論及反思8、參考文獻1、前言PICC導管是白血病患者進行治療的主要輸液通路,出血也是白血病患者的主要癥狀,血小板減少的患者極易發生自發性出血,也給PICC導管的置入和維護造成了困難。本案例對一名老年慢性淋巴細胞白血病（CLL）Rai分期為Ⅳ期血小板減少的患者進行了充分的評估和處理,成功進行了PICC導管的置入和維護,使患者的治療能順利的進行,減少了反復穿刺，保證了輸液治療的安全。病例介紹基本情況黃**，男性，88歲，漢族，無特殊宗教信仰入院：XX-06-16，PICC置管：XX-06-30主要診斷1、慢性淋巴細胞性白血病（Rai分期，Ⅳ期，Binet分期，C期）2、雙下肢動脈粥樣硬化并多發斑塊形成主訴診斷慢性淋巴細胞性白血病16個月，體重下降半年，腹痛5天現病史因“診斷慢性淋巴細胞性白血病16個月，體重下降半年，腹痛5天”于XX-06-16由門診收入院。半年來體重減輕10kg，伴乏力，發病以來精神睡眠漸差，胃納一般，二便正常。入院后予完善相關檢查，排除禁忌后于6-18開始予IR2方案行靶向治療。既往史痛風病史5年余，椎間隙狹窄椎間盤突出2年余。否認高血壓、心臟病、肝炎、結核病史。家族史否認有家族性遺傳病。過敏史否認食物和藥物過敏史。心理社會支持情況經濟狀況可，居民醫保，家屬態度積極，愿意配合治療。3、診療經過XX-06-18開始IR2靶向治療，出現寒戰，T39.2℃，HR109次/分，SBP178mmHg，spO299-100%。XX-06-27雙下肢重度水腫，疼痛加劇，伴散在瘀斑。XX-06-29意識改變，頭顱CT未見出血或缺血灶。聽診雙肺呼吸音粗，左下肺少許濕啰音。XX-06-30病情危重，雙上肢輕度水腫，外周留置針困難，與家屬溝通后予留置左貴要靜脈PICC導管，置管后予輸紅細胞2單位，機采血小板1單位。XX-07-01PICC穿刺口少許滲血，予換藥，外加壓止血。輸新鮮冰凍血漿200ml，機采血小板1單位。XX-07-02口腔滲血，訴全身酸痛。WBC及PLT明顯下降，停用伊布替尼，輸新鮮冰凍血漿200ml，紅細胞2單位，機采血小板1單位。PICC穿刺口少許陳舊滲血。雙下肢彩超結果略實驗室檢查異常指標實驗室結果日期WBC（*10^9/L）PLT（*10^9/L）凝血酶原時間(sec)D-二聚體（ng/ml）嗜中性粒細胞百分比（%）XX-06-1618654\\4.50XX-06-25332.762815.21300\XX-06-26506.5262\\\XX-06-28262.8228.7\\4.90XX-07-0243.4312.10\184030.70XX-07-0438.694.00\\\4、護理評估系統評估神經系統神志淡漠，呼之可應，不能遵囑動作。呼吸系統面罩吸氧，氧流量4L/分，心電監護示R23次/分，spO299%，雙肺聽診呼吸音粗，有少許濕啰音，伴咳嗽，經氣道可吸出少量白色粘痰。循環系統心電監護示HR88次/分，律齊；BP119/54mmHg。雙下肢動脈斑塊形成，Caprini評分9分。消化及營養胃納較差，昨日共進食800ml，白蛋白30.4g/L，營養篩查（2002）評分5分。運動感覺系統絕對臥床，雙上肢輕度水腫，肌力4級；雙下肢重度水腫有痛感，伴散在片狀瘀斑，肌力2級，NORTON評分11分，CPOT評分5分。泌尿系統留置尿管，尿量80-200ml/h，為淡黃色透明液。免疫系統06-29血常規示WBC262.82*10^9/L,淋巴細胞88.46%，嗜中性粒細胞9.89%，PLT28.70*10^9/L。內分泌系統06-29血生化示Glu4.61mmol/L。生殖系統陰囊腫脹淤血。心理社會狀況患者間中有煩躁，不愿配合治療；兒子及護理員在院陪護，家屬愿意積極配合治療。專科評估1.病情：絕對臥床，雙上肢輕度水腫，留置針困難，予經左側貴要靜脈置入巴德單腔三向瓣膜PICC導管，置入49cm，臂圍25cm，外露7cm，穿刺口予無菌紗布加壓止血。2.治療及用藥情況：監測血常規，予輸血、止血芳酸止血，7-2口腔見出血，WBC及PLT明顯下降，予暫停伊布替尼使用。3.活動及配合程度：雙下肢疼痛，肌注曲馬多止痛效果不明顯，間中煩躁，自行翻身，不能遵囑動作，依從性較差。4.導管及穿刺口情況：導管通暢，固定好；穿刺口見少許滲血，予紗布外加壓止血。5.PICC尖端胸片定位結果：6.置管后24小時：穿刺口:局部少量滲血出血原因分析：血小板低、疼痛煩躁增加肢體活動、咳嗽、藥物不良反應（利妥昔單抗、伊布替尼、來那度胺）相關干預及護理措施：輸血、止痛、康惠爾外貼、紗布外加壓止血患者現存的護理問題出血：與血小板減少、疼痛、煩躁有關有皮膚破損的危險：與水腫、加壓止血有關潛在并發癥：機械性靜脈炎、導管相關感染、導管脫出、導管相關靜脈血栓形成相關護理措施及效果評價護理問題1、出血：與血小板減少、疼痛、煩躁有關護理目標：術中及術后減少出血護理措施：1、采用B超+改良塞丁格+腔內心電定位技術置入4F單腔PICC導管；2、采用縱式擴皮法擴皮，穿刺口予無菌紗布加壓止血，囑家屬按壓穿刺口20min；3、積極止痛、止血芳酸止血、輸血改善凝血功能；4、囑家屬及護理員協助患者翻身，適當約束置管側肢體活動，較少出血。干預效果：術中及術后出血滲血較少，干預措施有效。護理問題2、有皮膚破損的危險：與水腫、加壓止血有關護理目標：預防MARSI及導管壓傷護理措施：1、無張力貼膜，高舉平臺法固定導管，撕除敷料時動作輕柔；2、加強營養，補充白蛋白，遵囑使用利尿劑脫水治療；3、抬高患肢，利于血液及淋巴回流，減輕水腫。干預效果：未發生MARSI及導管壓傷。護理問題3、潛在并發癥：機械性靜脈炎、導管相關感染、導管脫出、導管相關靜脈血栓形成護理目標：預防相關潛在并發癥的發生護理措施：潛在并發癥1、機械性靜脈炎：與患者高齡、病情重及置管時導管異位調管，刺激血管有關。預防措施：1、妥善固定導管，減少導管滑動；2、予喜遼妥軟膏沿導管行走方向外涂，預防靜脈炎發生；3、置管后24h內予更換水膠體敷料外貼。2、加強營養，補充白蛋白，遵囑使用利尿劑脫水治療；3、抬高患肢，利于血液及淋巴回流，減輕水腫。潛在并發癥2、導管相關感染：與高齡、營養狀態差、血液病、穿刺口滲血、無菌操作等相關。預防措施：1、嚴格無菌操作，建立最大化無菌操作范圍；2、穿刺口滲血及時更換敷料，使用2%葡萄糖酸氯己定消毒；3、遵囑使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染。潛在并發癥3、導管脫出：與疼痛、患者煩躁頻繁翻身、不能遵囑活動、穿刺口滲血敷料松脫等有關。護理措施：1、加強固定，囑家屬及護理員協助患者翻身，更換衣物時注意防止牽拉導管；2、50%硫酸鎂濕敷雙下肢消腫，遵囑使用曲馬多止痛；關注敷料情況，滲血滲液、松脫、卷邊等及時更換。潛在并發癥4、導管相關靜脈血栓形成：Caprini評分9分，WBC高，雙下肢動脈斑塊形成。護理措施：1、囑家屬及護理員注意協助置管側肢體活動；2、注意監測臂圍大小，觀察置管側肢體是否有腫脹、疼痛及皮溫和顏色是否改變，及時做好記錄。干預效果：患者未發生上述并發癥。7、討論及反思一、該患者穿刺口滲血的原因分析及處理方法的討論1、患者方面的原因分析：疾病原因所致凝血障礙疼痛年齡及疾病原因無法有效配合：體位、活動等護理方面的原因分析：置管前評估：相關實驗室檢查結果、血漿及血小板的使用等導管及置管方法的選擇：導管型號、使用B超+改良塞丁格技術、擴皮方式等按壓時間及按壓的方法處理方法的討論與總結：1、出血原因：血小板低、疼痛、活動、穿刺前未輸注血小板或血漿、按壓時間不夠；2、有研究表明選擇較小的穿刺針頭及鞘管針可減少出血（鞘管針較粗可致局部血管損傷較大）；3、使用B超+改良塞丁格技術可增加一次性置管成功率，減少反復穿刺引起出血；4、縱式擴皮置管出血量少于橫向擴皮，且更有利于傷口的愈合；5、常規換藥后在透明貼膜外，穿刺點上方予紗布折成2cm*2cm大小，6-8層加壓固定，外加網狀彈力膠布加壓包扎可減少出血。6、有學者主張，PICC穿刺成功后在貼膜上人工壓迫穿刺部位5min后用半液態500mL生理鹽水冰袋壓迫15min，可以減慢局部的血流速度，降低血管的充盈度，使出血減少。二、白血病血小板減少患者PICC置管的時機1、對病情及治療需要的評估：對病情及治療需要的評估：病程長、化療、水腫、凝血功能異常、病情危重。與病人及家屬的溝通：做好與病人及家屬的溝通，最好在化療前置管，可減少化療藥對周圍靜脈的刺激，減少反復穿刺，降低藥物外滲的風險。合理選擇置管方法：使用B超+改良塞丁格技術可增加一次性置管成功率，減少反復穿刺引起出血；有研究表示PLT低于20*10^9/L時行PICC置管后只要給予穿刺口充分壓迫，其安全性也可得到保證。三、高白細胞血癥患者PICC置管與靜脈血栓發生是否有影響？高白細胞血癥患者PICC置管是否會加大靜脈血栓發生的幾率？有研究認為白血病細胞大且堅硬，變形性差，易在小血管形成微血栓或凝塊，造成微循環障礙。在高白細胞血癥時，內皮細胞可吸附原粒細胞，最終導致白細胞淤滯癥，并可發展為高黏滯綜合征。8、參考文獻1.李衛英.白血病患者PICC置管常見并發癥的護理研究進展[J]，上海護理，2015,15（5）：73-76.2.高靜，秦瑋，楊碧媛.兩種擴皮方式在B超引導下改良塞丁格技術中的應用研究[J],中國保健營養，2019,29（24）：51.3.方云，楊英，彭娟.血液腫瘤患者PICC置管術后出血與血小板計數相關性研究[J]，護理學雜志，XX,25（19）：25-26.4.ZhangZ,HongyingN,Efficacyandsafetyofregionalcitrate