PDCA循環在我院靜脈用藥調配中心用藥錯誤管理中的應用循環管理實施前(20XX年4月~6月)、實施后(20XX年10~12月)的PIVAS不液核對包裝與發放差錯及其他差錯數量在PDCA循環實施前分別為5件、4件、6件、12件、17件、3件，總數為47件；實施后數量分別為2件、3件、3件、4件、8件、2件，總數為22件；實施前后不同類型差錯降低比例分別為60.00%、25.00%、50.00%、66.67%、52.94%及33.33%,總降低比例為53.19%。結論：實andanalyzedbeforeimplementation(fromApriltoJuneimplementation(fromOctobertoDecember20XX)ac17pieces、3piecethesumis22piecesafterimplandaftertheimplementingPDConclusion:PDCAcirculationisanefmedicationsafty,buC(Check檢查)、A(Action處理)四個階段，是一個循環的、持續向上的、永用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏誤可發生于處方、調劑、使用等多個環節。我院的靜脈用藥全部由PIVAS集收集PDCA循環擬定對策實施前(改善前)我院PIVAS20XX年4月~6月用藥錯誤中的不同類型差錯，以及PDCA循環擬定對策實施后(改善后)20XX年103.1計劃階段3.1.1現狀分析統計20XX年4月~6月我院PIVAS用藥錯誤的不同類型差錯件數，總件數為47件。根據差錯數據繪制柏拉圖(如表1),根據“二八法則”,對47份差錯報告表進行歸類、總結，其中導致PIVAS用藥錯誤的主要差錯類型為以下幾種：成品輸液核對包裝與發放差錯、混合調配差錯、貼簽擺藥與核對差錯、審核用藥醫囑差錯，占到了差錯總數的85.11%。差錯類型→—累計百分比3.1.2要因分析其他因素(包括環境、設備、制度)等環節查找導致PIVAS用藥錯誤發生的主要原因，詳見圖1。科室全員對用藥錯誤的原因進行討論，得出導致PIVAS的用藥錯誤的主因是藥師專業知識欠缺，工作不仔細認真，未能及時審核發現不合理用藥醫囑；不能正確區分易混淆藥品導致調配差錯；藥品或成品輸液貯藏不當，致使失效變質；未嚴格執行核對制度；差錯責任人認識不足，導致差錯反復發生；工作人員不足，超負荷運轉導致差錯；信息系統問題導致醫囑信息傳遞錯誤；打用用藥錯誤發生原因印設備未定期維護導致輸液標簽信息不全。除以上內因外，還可能與以下外因有關：如臨床醫師用藥知識不足，開具錯誤醫囑；護士未按照正確的給藥途徑、順序、時間用藥；患者未嚴格按照醫囑要求進行治療，或受到醫師、護士的錯誤用藥指導等。藥物人員藥物責任心不強易混淆藥品給藥劑量計算易混淆藥品給藥劑量計算特殊劑型、用法及貯藏條件工作量大、工作超負荷，人員疲勞障標準操作規程重視不足，只注重調配速度培訓缺失或培訓內容注重調配速度陳舊、欠妥甚至錯誤專業知識不專業知識不足，業務技能不熟練與臨床缺乏與臨床缺乏藥錯誤識別和防范能力不足僅注重科室負責人進行差錯分析總結，忽略差錯責任人的自我回僅注重科室負責人進行差錯分析總結，忽略差錯責任人的自我回小，機器噪音大制度不完善其他流程其他圖1導致PIVAS用藥錯誤原因的魚骨圖分析3.2實施階段所以得從多方面著手尋求解決方法，最終確定具體實施方案。3.2.1規范完善培訓考核制度：定期對全員進行培訓，強化藥學專業知識、無菌技術相關知識、新理論及新技術的培訓學習；定期考核，對不合格者重新進行培訓，并且將考核結果與績效掛鉤；長期病假、產假人員返崗后進行強化培訓，理論及操作考核合格后方可上崗。3.2.2加強與臨床醫師的有效溝通，發現不合理用藥醫囑立即與醫師聯系，每日不合理用藥醫囑的數量及信息在科室交班會上通報，提醒工作人員正確處3.2.4全員嚴格遵守“四查十對”及“3.2.5優化流程：改變差錯處理流程，《PIVAS差錯登記表》、科室質控小組填寫《PIVAS用藥錯誤報告表》,差錯責任人對錯誤認識不足。改善后增加由差錯責任人自行填寫《PIVAS差錯案例分3.2.7進行合理用藥指導，加強用藥知3.2.8明確責任，完善獎懲制度：鼓勵PDCA循環管理措施實施后，對20XX年10~12月的PIVAS用藥錯誤的不同類型數量進行統計，由原來的47件/季度降低至22件/季度，下降了53.19%,效時間審核醫貼簽擺藥與混合調囑差錯改善前(件)5463改善后(件)233482下降比例(%)以上8個措施的實施效果良好，特別是差錯責任人填寫《PIVAS差錯案例分析》這一措施的實施，通過差錯責任人對差錯進行回顧性分析，最終提出相應以上8個措施作為新的標準，實施教育訓練，PDCA循環管理實施前后PIVAS用藥錯誤對比如表2所示。改善前的差錯總數為47件，改善后的差錯總數為22件，總數下降了53.19%,并且導致PIVAS分別降低了60.00%、25.00%、50.00%、66.67%、52.94%及33.33%。錯都明顯降低(降幅50%以上),可以說明所有措施都是可行的、有效的。(1)一措施實現了全過程的用藥醫囑審核；(3)通選擇適宜的溶媒、給藥途徑等，有效遏制了錯誤醫囑的來源區的現象，通過這些措施有明顯降低；(5)打印標簽差錯數量降低比例最少(僅25.00%),雖然專人進行打印系統維護，但是由于打印機使用年限及其他非人為2010,5.2.吳永佩，顏青，張健.全國靜脈用藥集中調配工作模式[M].北京：科學技術文20XX,8.理論與實踐，2007,20(10):104~105.海南醫學，2014,25(7):1050~1051.6.趙志宏.淺談醫院用藥錯誤與防范[J].中國醫藥指南，2012,10(3):297~298.7.合理用藥國際網絡中國中新租臨床安全用藥組.中國用藥錯誤管理專家