乳腺癌改良根治術護理教學查房查房目的：1.掌握乳腺局部解剖。2.熟悉乳房的淋巴回流途徑及腋窩淋巴結群的組成。3.熟悉乳腺癌的典型臨床表現。4.熟悉乳腺癌各種不同手術方式及適應證。5.掌握“乳腺癌改良根治術”的手術配合——洗手護士配合要點。6.掌握“乳腺癌改良根治術”的手術配合——巡回護士配合要點。7.掌握“乳腺癌改良根治術”術中護理問題及護理措施。查房重點：1.乳腺的局部解剖。2.乳房的淋巴回流途徑及腋窩淋巴結群的組成。3.乳腺癌的典型臨床表現及分期。4.乳腺癌手術方式及適應證。5.“乳腺癌改良根治術”的手術配合——洗手護士配合。6.“乳腺癌改良根治術”的手術配合——巡回護士配合。7.“乳腺癌改良根治術”術中護理問題及護理措施。思考題：1.簡述乳腺的解剖。2.乳房的淋巴回流途徑有哪些?3.簡述腋窩淋巴結群的組成。4.乳腺癌特征性表現有哪些?5.乳腺癌手術方式可分為哪幾種?各有什么區別?6.乳腺癌改良根治術中護理問題主要有哪些?護士長：各位同事、老師，下午好。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，全世界每年有120萬婦女患乳腺癌，發病年齡多在40～60歲。但乳腺癌卻并非只是女性患者的專利，男性也會患乳腺癌，發病率約為5/100萬。目前，手術治療仍然是治療乳腺癌最重要的手段。今天，我們將對一例“乳腺癌改良根治及腋窩淋巴結清掃術”的手術配合進行護理教學查房，以期讓我們更加全面深入的認識乳腺癌，進一步提高我們的手術配合和護理質量。首先請洗手護士匯報病歷資料。洗手護士：匯報病歷資料。患者李某，女性，46歲，主因發現右乳腫物1周，以“右乳腫物”收入院。入院查體：T36.5℃，P72次1分，R14次1分，BP125176mmHg，神志清楚，營養中等，全身皮膚及鞏膜無黃染；心肺功能正常；飲食睡眠可，大小便正常。6年前因“子宮肌瘤”行“子宮切除術”；否認高血壓、冠心病、糖尿病，否認傳染病史、外傷史、過敏史。外科檢查：雙乳對稱，無畸形，雙乳頭平齊，無內陷及溢液；右乳外上象限距乳頭3cm處可及一大小約2cm×2cm腫物，質硬，可活動，無乳房局部紅、腫、熱、痛，不伴乳頭溢液、皮膚破損。左乳未觸及腫塊，雙側腋下未觸及腫大淋巴結。輔助檢查：乳腺B超示：雙乳腺增生，右乳實性團塊2cm×2cmBI-RADS5級。鉬靶顯示：右乳外上象限可見2cm×2cm腫物，高密度腫物可見毛刺征及多發點狀鈣化。實驗室檢查：白細胞5.2×10?/L，中性粒細胞百分率40%，紅細胞3.5×10'2L，血紅蛋白110g/L，血小板180×10?/L。施行手術：于20XX年10月9日在全麻下行“右乳癌改良根治術”，術中行腫瘤組織快速病理檢查。護士長：好的。乳腺癌早期常為乳房內無痛性單發小腫塊，質硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清，活動度小，多發于乳房外上象限。乳腺癌早期通常不易被察覺，約有95%的病歷都是患者自己在無意間所發現，因此，要做到乳腺癌的早發現、早治療，做好乳房的自檢非常重要。今天我們的查房就從乳房的解剖開始，有請護士A老師為我們進行講解。護士A：乳房位于胸前壁淺筋膜的淺層和深層之間，其基部相當于第2~6肋高度，內側緣可達胸骨旁線，外側緣接近腋中線。乳房中心的突起稱乳頭，其周圍色素沉著較多的皮膚區域稱為乳暈。乳房主要由乳腺和脂肪組成。乳腺被結締組織分割為15～20個乳腺腺葉，每個腺葉內又分若干小葉。每個腺葉匯集成一條輸乳管，以乳頭為中心呈放射狀排列，并開口于乳頭，因此乳腺膿腫時宜做放射狀切口。腺葉間有許多垂直走向的結締組織纖維束，有腺體基底部連于皮膚或胸部淺筋膜，稱乳房懸韌帶或庫柏韌帶，對乳腺起固定作用。由于韌帶兩端固定，無伸展性，當受到癌腫侵犯時，該處皮膚出現凹陷，臨床上出現“酒窩征”，為乳腺癌的特殊征象。淺筋膜深層與胸肌筋膜之間有乳房后隙，內含疏松結締組織、脂肪、淋巴管，收納乳房根部的淋巴。此隙為乳腺癌向深處轉移的途徑之一，炎癥時則容易向下擴展。護士B：女性乳房淋巴豐富，分淺組和深組。淺組位于皮下、皮內，深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管壁內，兩組間廣泛吻合。乳房的淋巴回流大致有五條途徑：①乳房外側部和中央部的淋巴管注入腋淋巴結的胸肌淋巴結，此為乳房淋巴回流的主要途徑；②乳房內側部的淋巴管注入胸骨旁淋巴結，并與對側吻合；③乳房上部的淋巴管注入腋淋巴結的尖淋巴結和鎖骨上淋巴結；④乳房內下部的淋巴結注入膈上淋巴結，并與腹前壁上部、膈下及肝的淋巴結相吻合；⑤乳房深部的淋巴結穿胸大肌和胸小肌，注入胸肌間淋巴結或尖淋巴結。乳癌發生轉移時，可侵及腋淋巴結和胸骨旁淋巴結，如果回流受阻可轉移到對側乳房。當腫瘤組織阻塞乳腺淋巴管影響淋巴回流時，可導致局部皮膚發生水腫。由于毛囊和皮脂腺處緊密相連，常使該處水腫并不明顯，但在皮膚表面可出現點狀凹陷，臨床上稱為“橘皮征”，此乃乳腺癌的晚期征象。護士C：腋窩淋巴結可分為外、前、后、內和中央五群。外側群在腋動、靜脈周圍；前群位于前鋸肌淺面、胸小肌下緣和胸外側動脈，為乳腺癌轉移首先侵及的淋巴結群；后群位于腋窩后側壁，沿肩胛下血管分布；中央群在腋窩基底部中央，腋筋膜深面的疏松結締組織內，各群淋巴結在此匯合；內側群位于胸小肌上方的深面，其輸出管集合為鎖骨下干，與頸外側淋巴結相通，其左側注入胸導管，右側注入右淋巴導管。護士長：很好。請問乳腺癌有哪些特征性表現呢?護士D：乳腺癌的特征性表現有：①患側乳房近期內變大或變小。②坐著時局部皮膚凹陷，即“酒窩征”，為癌腫侵及皮下Coopr筋膜連接乳腺葉間垂直纖維所致。③兩側乳頭不對稱，為癌腫侵及近乳頭處乳管，使乳頭受牽所致。④局部皮膚呈“橘皮樣”改變，為癌細胞堵塞皮內和皮下淋巴管，形成淋巴水腫。⑤乳房腫塊不易被推動，為癌腫侵犯胸大肌筋膜，甚至胸大肌所致。⑥癌腫破潰形成菜花樣潰瘍，表面凹凸不平，易出血，且有惡臭。⑦晚期患者癌塊周圍出現多個散在結節，結節增大可連成一片，且較堅硬如皮革，可影響胸壁呼吸運動。護士長：請問臨床上對乳腺癌是怎樣進行分期的?護士E：國際抗癌協會建議以T(原位癌瘤)、N(局部淋巴結)、M(遠處轉移)表示法進行乳癌分期。TO:原位癌瘤未查出。Tls:原位癌(非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌)。T1:癌瘤長徑小于等于2cm。T2:癌瘤長徑大于2cm，小于等于5cm。T3:癌瘤長徑大于5cm。T4:癌大小不計，侵及皮膚或胸壁。NO:無腫大的區域淋巴結。N1:同側腋窩有腫大的淋巴結，尚可活動。N2:同側腋窩淋巴結彼此融合成塊，或與周圍組織粘連。N3:同側內乳動脈淋巴結轉移。MO:無遠處轉移。M1:有超越患側乳房的遠處轉移(包括鎖骨上淋巴結)。根據以上組合臨床將乳癌分為4期：0期：TlsNOMO一期：T1～T2NOMO二期：T1～T2N1～N2MO，T3NOMO三期：任何T和N與MO組合四期：M1與任何TN組合護士長：請問乳腺癌手術方式有幾種?各自有哪些不同?護士F：乳腺癌的手術治療應首先考慮對局部及區域淋巴結的最大程度的清除，以提高生存率，然后再考慮外形及功能越接近正常越好。乳腺癌手術方式的選擇還應結合患者意愿，根據病理分型、疾病分期及輔助治療條件而定。常用的手術方式如下幾種：1.保乳的乳腺癌切除術適用于I、Ⅱ期乳腺癌患者，且乳房有適當的體積，術后能保持外觀效果者，隨著人們對形體美的追求，這種手術方式正在推廣應用。2.乳癌改良根治術有兩種手術方式：一種保留胸大肌，另一種胸大肌、胸小肌均保留，其余同傳統乳癌根治術，后者不能清除腋上群淋巴結。適用于臨床I、Ⅱ期乳腺癌，腫瘤未累及胸肌筋膜，保留胸肌，外觀效果好，是目前常用的手術方式。3.乳腺癌根治術及擴大乳癌根治術前者切除整個患病乳房，癌瘤周圍5cm寬皮膚，胸大肌，胸小肌，腋窩I、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結。后者還要再切除胸廓內動脈、靜脈和胸骨旁淋巴結。這兩種手術方式已少用。4.全乳房切除術切除整個乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜，適用于原位癌、微小癌或年邁體弱不適宜根治術者。5.前哨淋巴結活檢及腋淋巴清掃術前哨淋巴結是乳腺癌淋巴轉移的第一站，腋窩淋巴結活檢、影像檢查考慮陽性，應做腋窩淋巴清掃；若為陰性則先做前哨活檢，前哨活檢陰性，可不做腋淋巴清掃。護士長：好的。通過以上幾位老師的講解，使我們對乳房的解剖以及乳腺癌的相關理論知識有了更加清晰的認識，接下來，就一起來具體討論一下今天我們查房的這位患者的護理問題和護理措施。巡回護士：手術前1日進行訪視，對患者進行生理和心理評估。患者一般情況尚好，無發熱，無藥物過敏史，但由于擔心疾病性質及手術后效果，且之前患者曾有過一次手術經歷，故而心情較為復雜，精神稍顯焦慮。我們對患者進行安慰，向其介紹手術治療效果的可靠性以及手術團隊對此類手術治療的經驗，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，以緩解其心理壓力，使其心情得以放松。此外，我們向其介紹手術室的大致流程，詳細交代術前注意事項，如術前6～8小時禁食水，術前應摘掉飾物、發卡、眼鏡等，并囑其注意休息，保證睡眠，爭取以最佳狀態迎接手術。經過認真評估，我們對患者的術中護理提出以下幾點護理問題：1.焦慮恐懼應理解患者的感受和心情，入室后注意關心和體貼患者，多與其進行溝通和交流，注意傾聽患者的傾訴，并適時給予恰當的安慰和鼓勵，幫助患者釋放內心的壓力，最大程度減輕各種消極情緒對其造成的不良影響。同時應注意做好對患者的基本照顧，保護患者隱私，盡力使其感到舒適、安全。2.有皮膚完整性受損的危險由于患者全身麻醉后失去自我保護能力，身體局部組織如骶尾部、足跟部等長時間受壓有發生局部壓瘡的危險。因此宜使用具有減壓功能的床墊或用具，并注意保持手術床平整干燥；術前安置手術體位時，應注意對患者骨骼隆突處適當襯墊減壓，使用約束帶固定時須注意松緊度適宜，以能容納一橫指為宜；術中應加強巡視觀察，在不影響手術的情況下，應每2h為患者變換一次肢體位置，或改變一下著力點，防止同一部位長時間受壓；同時還應注意做好保暖防寒工作，以改善患者周圍組織血液循環。3.有體溫改變的危險，與手術創面大、時間長，體內熱量丟失過多有關應注意做好患者的保暖工作，對非手術部位應進行適當遮蓋，減少熱量散失；注意保持室內溫濕度穩定適宜；術中輸注液體和沖洗液應提前放入保溫箱適當加溫至37℃使用；術中注意加強對患者體溫監測，必要時可使用暖風被等為患者保暖升溫。4.有感染的危險手術剝離皮瓣將會導致局部皮瓣血液供應受到破壞，使胸部皮膚失去原有固定與支撐，以及淋巴管結扎不徹底等原因，導致術后發生積血、積液，從而增加手術切口感染概率。因此術中應嚴格執行無菌技術操作原則，進行腋窩淋巴結清掃操作時，應注意用無菌敷料做好乳房切除創面的遮蓋；縫合創面皮膚前，應對創面進行徹底沖洗；縫合完畢，應在手術區域松散放置無菌紗布，并使之保持平整且厚度均勻，包扎壓力及松緊應適度，既要防止皮瓣壓迫過緊造成皮瓣供血不足，又要防止皮瓣壓迫過松致皮瓣得不到貼合出現皮下積液及皮瓣壞死；注意保持傷口引流通暢，保持持續有效的負壓吸引，是防止術后發生皮瓣壞死的關鍵環節之一。護士長：好的。剛才巡回護士對患者術中的護理進行了非常細致的分析，并提出了具體的護理措施。在手術進行中，我們還需根據具體情況對患者進行現場評估，并及時采取具體恰當的護理方法，最大限度地保證患者手術安全。接下來，我們就請洗手護士和巡回護士具體講述術中的配合。洗手護士：洗手護士配合。一、物品準備乳腺手術器械包，乳腺敷料包，手術衣，手套、顯影紗布、電刀筆、3-0絲線、5-0帶針絲線、4-0可吸收縫線、吸引器連接管、引流管、負壓球等。二、麻醉方法氣管插管全麻。三、手術體位平臥位，患側上肢水平外展。四、手術步驟1.術前準備。提前15分鐘洗手上臺，整理器械，與巡回護士共同清點器械物品，提前準備手術消毒用物。2.協助消毒鋪單。消毒范圍：全面消毒胸部皮膚，患側至腋后線，包括腋窩和上臂，對側至腋前線，上至頸根部平面，下至臍平面。鋪單時，應先鋪置無菌底單，用無菌巾將患側手部及前臂妥善包裹，再常規鋪置無菌單。3.完善術前準備。協助連接高頻電刀、吸引器，并測試功能良好。4.手術開始前三方核查。與手術醫生、麻醉醫生共同核對確認患者信息及手術部位準確無誤。5.在無病理結果的前提下可以切取腫瘤組織送快速病理檢驗。遞酒精紗球再次消毒局部皮膚，用22號圓刀在右乳外上限局部做放射狀切口，將腫物完整切除，裝入標本袋內立即送檢。病理回報：右乳腺癌。遂開始進行乳腺癌改良根治術。6.切口選擇。采用橫向的梭形切口，內側達胸骨旁，外側端至腋前線，皮膚的切緣應距腫瘤邊緣不少于3cm。7.游離皮瓣。切開皮膚，用電刀游離皮瓣，邊切邊止血，皮瓣的內、外側界分別為近胸骨正中線和背闊肌前緣，保留供應皮瓣的皮下毛細血管網。皮瓣厚度以不保留或保留少許薄層脂肪組織為宜。8.向外側翻轉乳房。沿胸大肌鎖骨部和胸骨由上向下將乳房連同胸大肌筋膜一并切離，并將其向外側翻轉，直至胸大肌外緣。9.清掃胸大肌、胸小肌間淋巴結。保留胸大肌外側的血管和下胸肌神經，清除胸肌間淋巴結，將翻起的乳腺組織向外拉緊，將胸大、小肌向內牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織，將其全部清除。10.清掃腋淋巴結。遞小S拉鉤將胸小肌向內向上提起，沿腋靜脈由遠端向近端進行。從遠端剝離臂神經叢及腋窩血管周圍的脂肪淋巴組織，顯露腋動脈、靜脈，仔細向下方剝離脂肪淋巴組織，直達鎖骨下。用3-0線結扎胸外側動脈、靜脈及腋動脈、靜脈向下發出的動靜脈支。11.切除乳房。外側沿前鋸肌筋膜由后向前切離，于前鋸肌前緣同乳房外翻時的平面會和，將乳房與腋窩淋巴脂肪組織整塊切除。12.沖洗創面，放置引流管。用42℃溫鹽水徹底沖洗創面，檢查無活動性出血，于腋下和切口下緣各置一引流管，接負壓球持續保持引流通暢。13.清點手術器械及用品。與巡回護士共同清點器械物品，固定皮瓣，用5-0帶針絲線間斷縫合切口。14.協助加壓包扎傷口。將紗布抖開，均勻鋪至手術創面范圍進行加壓包扎，最后用10cm×30cm一次性敷料加壓覆蓋。15.術后整理。再次與巡回護士確認手術器械及用物數量無誤后，將所有物品按照規定進行分類處理。巡回護士：巡回護士配合。1.手術環境準備。術前30分鐘開啟空調，調節室溫22～25℃，濕度40%～60%；備齊各種手術用品，備好各種體位用物；檢查手術燈、床功能良好，中心吸引及各種氣源等壓力正常，調試高頻電刀等設備待用，將輸液及沖洗用液體放入溫箱預熱。2.迎接患者入室。仔細核對，確定患者身份及各項手術信息，認真交接各種資料及物品，為患者戴好帽子接入指定手術間。與患者親切交談溝通，了解患者心理狀態，給予患者安慰與鼓勵，幫助其盡快適應陌生環境，緩解其緊張情緒；協助患者安全過床，并脫去上衣，注意做好覆蓋和遮擋，保護患者隱私，協助其躺臥舒適，并蓋好棉被保暖。整理導尿管掛與床邊，以便術中觀察尿量。3.建立靜脈液路。將輸液器連接延長管及三通開關，選用20號靜脈留置針，在健側上肢穿刺建立靜脈液路，妥善固定，并將輸液管路及止水開關引出，以便給藥及術中觀察。4.麻醉實施前三方核查。與麻醉醫生、手術醫生共同核查患者信息、手術方式、手術部位標識等。5.協助麻醉。注意觀察患者生命體征變化，做好安全防護，防止患者躁動或出現其他意外。6.妥善安置手術體位。患者平臥，右上肢水平外展平放于托手板上，外展不宜超過90°；左側上肢平放于體側，用中單包裹固定，整理好靜脈輸液管路，防止壓迫或打折，以免影響輸液速度，或造成手部軟組織壓傷；頭枕部墊頭圈，骶尾部墊軟墊，腘窩及足踝部用軟枕適當襯托，雙膝上用約束帶妥善固定，松緊以容納一橫指為宜；抻平床單，將電刀陰極板妥善粘貼于大腿部。再次檢查患者全身皮膚，確保無擠壓，不與金屬物體相接觸；整理好尿管，確保引流通暢，便于觀察；最后用棉被或中單對患者髖部以下進行遮蓋保暖，防止體溫丟失。7.協助術者消毒鋪單。將患者右手提起，便于術者全面消毒腋窩、上臂及前臂；注意監督消毒的完整性，并提醒術者消毒時蘸取消毒液不可過于飽和，以防消毒液流入患者身下，造成局部組織化學性燒傷，或導致高濃度酒精氣溶膠在局部積聚而產生火災隱患。8.完善術前準備工作。與器械護士一起共同清點核對手術器械、紗布、縫針等用物，并記錄；協助連接電刀、吸引器，調節燈光，協助手術人員穿衣站位。9.手術開始前三方核查。與手術醫生、麻醉醫生一起，再次對患者的各項手術信息進行核查確認，明確手術部位及手術方式。10.協助做好病理標本送檢工作。提前與病理科聯系快速病歷事宜；病理組織取下后及時裝入標本袋，安排人員迅速送檢。按時詢問病理結果，并及時接收、打印病理檢驗單，供手術醫生參考。11.加強術中巡視。隨時觀察患者生命體征變化，定時觀察患者各受壓部位，在不影響手術的情況下，應每2h適當變換一次肢體位置，避免局部組織長時間受壓；注意監測患者體溫變化，及時采取措施維持患者體溫穩定，防止發生體溫過低；保持靜脈液路順暢，觀察術中出入量變化，準確評估出血量，為術中補液提供參考數據，必要時