斜視矯正術(shù)護理教學(xué)查房查房目的：1.掌握眼外肌解剖。2.掌握“斜視矯正術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合要點。3.掌握“斜視矯正術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。4.掌握“斜視矯正術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。查房重點：1.眼外肌解剖。2.“斜視矯正術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合。3.“斜視矯正術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合。4.“斜視矯正術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。思考題：1.眼外肌的解剖特點及功能是什么?2.共同性斜視患者常見的病因及發(fā)病機制有哪些?3.斜視矯正術(shù)的手術(shù)方法有哪些?護士長：各位同事，大家好！斜視矯正手術(shù)是一種兼具恢復(fù)雙眼視功能及美容的手術(shù)。今天，我們將對一例“斜視矯正術(shù)”患者的手術(shù)配合進行護理查房，以提高我們斜視手術(shù)護理配合質(zhì)量，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者手術(shù)安全。下面請洗手護士匯報病歷情況。洗手護士：匯報病歷資料。患者馮某，男性，22歲。診斷：共同性外斜視。因10余年前無明顯誘因出現(xiàn)左眼外下斜，無眼紅流淚、眼痛眼脹等不適，未予特殊治療，現(xiàn)癥狀逐漸加重，于20XX年10月10日入院。入院體查：T36.4℃，P80次1分，R20次1分，Bp125/77mmHg，心肺腹查體未見明顯異常。眼科檢查：視力：右眼0.3；左眼0.1；眼壓：右眼12.3mmHg，左眼13.3mmHg；雙眼結(jié)膜無充血，無水腫，鞏膜無黃染，角膜清，KP(-)，前房深淺正常，周邊前房1CT，未見浮游物，房閃(-)，虹膜紋理清，未見新生血管；瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏，無后粘連；晶狀體透明；玻璃體清；眼底視盤邊界清，色橘紅，C/D=0.3，血管走行及比例正常；視網(wǎng)膜未見出血及滲出，黃斑中心凹反光可見。輔助檢查：眼位：映光-15°R/L25°∽300，不能控制正位。交替遮蓋：右眼：外上→正，左眼：外下→正。單眼運動：右眼運動自如，各方向運動到位；左眼運動自如，各方向運動到位。雙眼運動：右眼下斜肌亢進(1+∽2+)、上斜肌減退(2-)，左眼下直肌亢進(2+)，余各方位為運動到位。三棱鏡中和：33cm:-25^～30◆R/L40^，5m:-25^～30^R/L40^。A-V現(xiàn)象：上轉(zhuǎn)250:-25^R/L20^。下轉(zhuǎn)250:-25^R/L50^。Titmus立體視：無，主導(dǎo)眼：右眼，同視機：-11R/L15°(他覺)。驗光：右眼：-1.00S=1.0，左眼：+0.25S=0.1。施行手術(shù)：于20XX年10月11日在局麻下行“雙眼斜視矯正術(shù)”。護士長：好的。我們知道，當(dāng)眼球運動系統(tǒng)處于完全平衡狀態(tài)時，即便融合功能受到干擾，受檢者的雙眼仍能維持正常位置關(guān)系，不發(fā)生偏斜，這種狀態(tài)稱為正位視。但如果融合功能失去控制作用，使兩眼處于間歇性或經(jīng)常性偏斜狀態(tài)時稱為斜視。按偏斜與注視位置及注視眼的不同，可將斜視分為共同性斜視和非共同性斜視(麻痹性斜視)，還有分離性垂直偏斜、A-V綜合征等特殊類型斜視。下面請大家共同復(fù)習(xí)一下斜視的基本理論知識。首先請護士A講一下眼外肌的解剖特點及功能有哪些?護士A：眼外肌共有6條，4條直肌和2條斜肌。外直肌：起源于眶尖，沿眼眶外壁內(nèi)側(cè)向前進行，附著在距角膜緣6.9mm處的鞏膜上，肌肉全長約46mm，它的肌腱較長，約8.8mm。由于外直肌肌纖維的平面與眼球的視軸重合，所以肌肉的收縮僅能使眼球外轉(zhuǎn)而無其他動作。外直肌由外展神經(jīng)支配。內(nèi)直肌：是直肌中最肥大、力量最強的眼外肌，全長約41mm，起源于眶尖端，附著于鼻側(cè)角膜緣外5.5mm處的鞏膜上。內(nèi)直肌由眶尖端向前行進時，肌纖維的平面與眼球的視軸重合，而且與眼球旋轉(zhuǎn)中心在一個平面上，因此當(dāng)它收縮時，只能使眼球內(nèi)轉(zhuǎn)而無其他動作。內(nèi)直肌由動眼神經(jīng)支配。上直肌：起源于眶尖端的肌環(huán)處，向前、向上、稍向題側(cè)伸展，經(jīng)過赤道部時跨過上斜肌，附著在角膜上緣后7.7mm的鞏膜上。上直肌的主要作用是使眼球上轉(zhuǎn)，次要作用為內(nèi)轉(zhuǎn)及內(nèi)旋。上直肌由動眼神經(jīng)支配。下直肌：起自眶尖端，向前、向下、向外進行，附著在角膜下緣外6.5mm處的鞏膜上，其全長約為40mm。下直肌的主要作用是使眼球下轉(zhuǎn)，次要作用為內(nèi)轉(zhuǎn)和外旋。下直肌由動眼神經(jīng)支配。上斜肌：起源于眶尖端，沿眶頂與內(nèi)側(cè)眶壁之間的內(nèi)上角向前，穿過滑車后即向后，向外轉(zhuǎn)折，經(jīng)過上直肌的下面，附著于眼球赤道部后邊顳上象限的鞏膜上。肌肉全長約60mm，一般認為上斜肌由起端到滑車的全長約40mm，由滑車折回到附著點的肌腱長約20mm。眼球在原位時上斜肌的主要作用是使眼球內(nèi)旋，次要作用是使眼球下轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)。上斜肌受滑車神經(jīng)支配。下斜肌：起源于眶底的鼻下方，在眶緣內(nèi)下角后面的凹陷處由此處向后及向外上方伸展，在下直肌的下面經(jīng)過，附著于眼球后部外下象限的鞏膜上。當(dāng)眼球在原位時下斜肌的主要作用為使眼球外旋，次要作用為外轉(zhuǎn)及上轉(zhuǎn)。下斜肌由動眼神經(jīng)支配。護士長：很好。我們今天查房的病歷是一位共同性外斜視患者。請問什么是共同性斜視?它的病因及發(fā)病機制是什么?護士B：共同性斜視是指眼球呈偏斜位，兩眼不能同時注視一個目標，而眼外肌及其神經(jīng)支配無器質(zhì)性病變的一類斜視。共同性斜視根據(jù)眼位偏斜方向的不同可分為共同性內(nèi)斜視和共同性外斜視兩類。共同性斜視患者常見的病因及發(fā)病機制主要有以下幾方面：1.調(diào)節(jié)因素調(diào)節(jié)和輻揍不協(xié)調(diào)可引起斜視。遠視眼經(jīng)常使用調(diào)節(jié)，引起過度輻揍，可發(fā)生共同性內(nèi)斜視；近視眼一般不用調(diào)節(jié)，集合常不足，可發(fā)生共同性外斜視。2.融合功能障礙雙眼視力相差較大時，可阻礙雙眼融合功能發(fā)育，若發(fā)生在嬰幼兒時期，由于不能雙眼注視，容易出現(xiàn)斜視。3.中樞神經(jīng)因素中樞神經(jīng)控制失調(diào)，眼外肌力量不平衡，導(dǎo)致斜視。4.肌肉解剖因素眼外肌先天解剖異常、附著點位置異常等可發(fā)生斜視。5.遺傳因素部分患者有斜視家族史，可能為多基因遺傳。護士長：很好，斜視手術(shù)力求做到切口隱蔽，術(shù)中擾動少，術(shù)后反應(yīng)小且不留瘢痕，以利視功能恢復(fù)并達到美容效果。請介紹一下斜視矯正術(shù)的手術(shù)方法有哪些?護士C：根據(jù)斜視發(fā)生機制的不同，矯正手術(shù)的方法也有所不同。一般常用的手術(shù)方法有下面幾種：1.肌肉減弱術(shù)：包括直肌后徙術(shù)、直肌懸吊術(shù)、直肌后固定術(shù)、直肌邊緣切開術(shù)、下斜肌后徙術(shù)、下斜肌切斷術(shù)、下斜肌部分切除術(shù)、上斜肌斷腱術(shù)、上斜肌肌腱延長術(shù)等。2.肌肉加強術(shù)：包括直肌縮短術(shù)、直肌肌腱前徙術(shù)、上斜肌矢狀移位術(shù)、下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)、直肌肌腱聯(lián)結(jié)術(shù)、上下直肌移位術(shù)、上斜肌折疊術(shù)等。3.水平肌肉垂直移位術(shù)：適用于矯正無明顯斜肌異常的A型或V型水平斜視。護士長：好的，斜視手術(shù)多見于兒童患者，手術(shù)時要對患兒實施全身麻醉，對于成年人患者則，可以在局麻下進行。雖然斜視手術(shù)相對簡單，但由于此類手術(shù)主要是針對眼肌的操作，尤其該患者又是局部麻醉，所以術(shù)中潛在并發(fā)癥也會較多。下面請巡回護士介紹患者的術(shù)前訪視情況和術(shù)中的護理問題。巡回護士：術(shù)前一日下午我對該患者進行了術(shù)前訪視，詳細了解患者的病情及各項生理指標，為術(shù)中護理提供依據(jù)。在與患者面談中，我發(fā)現(xiàn)患者對手術(shù)感到緊張不安，提出了很多與疾病和手術(shù)有關(guān)的問題。對此，我向其進行了有關(guān)知識的宣教，并向其講解了手術(shù)的大致過程以及術(shù)前、術(shù)中應(yīng)該注意的事項，幫助其緩解緊張情緒，鼓勵其要輕裝減負、勇敢面對。通過訪視及與手術(shù)醫(yī)生的交流，我對該患者提出以下幾點護理問題：1.緊張焦慮患者自幼眼位偏斜，經(jīng)常受到人們的嘲笑，性格孤僻內(nèi)向，不愿與人交流。入院后，由于對疾病和手術(shù)的相關(guān)知識的缺乏，害怕手術(shù)疼痛，擔(dān)心術(shù)后效果等，引起患者的緊張和焦慮。因此，我們應(yīng)注意保護患者的人格自尊，對患者所關(guān)心的疾病知識及疑慮，宜做好必要的宣教及解釋，多使用鼓勵性語言，給患者以心理上的支持，幫助其放松心情，積極配合手術(shù)；術(shù)中應(yīng)注意隨著手術(shù)進程，對可能出現(xiàn)的不適情況，及時與患者保持溝通交流，并給予良性引導(dǎo)，幫助其順利度過手術(shù)期。2.舒適的改變，有發(fā)生惡心、嘔吐的可能由于斜視的患者術(shù)中需要不斷牽拉眼肌，會引起患者的惡心、嘔吐。應(yīng)注意與患者保持溝通，提前告知患者可能出現(xiàn)的不適感受，并指導(dǎo)患者做深呼吸，放松身體，以減輕不適，必要時可暫緩手術(shù)，待不適緩解后再繼續(xù)進行。若患者出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)立即將其頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生誤吸或嗆咳，并及時清理嘔吐物，待患者穩(wěn)定后重新消毒鋪單，以防手術(shù)感染。3.舒適的改變，有眼心反射的危險因術(shù)中牽拉眼肌，患者有出現(xiàn)眼心反射的可能，表現(xiàn)為心率和血壓下降，患者常有胸悶、心悸、惡心、嘔吐和心前區(qū)緊迫感等不適，有時出現(xiàn)呼吸運動變化，如呼吸變慢、呼吸幅度增大和吸氣延長等，消化系統(tǒng)表現(xiàn)如腸蠕動增強，以及循環(huán)系統(tǒng)變化如大汗、面色蒼白、心動過緩等。因此，術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測患者的生命體征，及時詢問并觀察患者的感受及反應(yīng)，并給予必要的指導(dǎo)及心理支持。若一旦發(fā)生眼心反射，應(yīng)立即暫停手術(shù)，監(jiān)測生命體征，待患者癥狀緩解后再繼續(xù)；必要時靜脈推注阿托品，注射后如果心搏仍然徐緩，則可在球后注射1%或2%利多卡因；如出現(xiàn)心搏停止，應(yīng)立即進行心臟復(fù)蘇。護士長：好的。針對該例手術(shù)，巡回護士提出的幾個問題及護理措施非常重要，尤其是眼心反射的預(yù)防和護理很關(guān)鍵。眼心反射于1908年首次被報道，又稱為三叉神經(jīng)迷走神經(jīng)反射，其反射途徑為眼部及眼眶部組織受刺激后，經(jīng)睫狀神經(jīng)和三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)，傳導(dǎo)至中樞，后到達迷走神經(jīng)核，終至心肌，通過迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)引起心血管反應(yīng)。在手術(shù)中，特別是切斷肌肉等操作時，一定要嚴密觀察患者的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)心率和血壓下降，患者有胸悶、心悸等表現(xiàn)時，應(yīng)立即采取措施，以免病情發(fā)展出現(xiàn)嚴重后果。護士長：斜視手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險大，所以我們必須要對患者進行認真細致的評估，熟練掌握手術(shù)過程及配合流程，做好充分的處理預(yù)案，保證患者手術(shù)安全。接下來分別請洗手護士和巡回護士匯報手術(shù)的配合。洗手護士：洗手護士配合。一、物品準備1.一般物品準備：眼科敷料包，斜視專用雙洞手術(shù)巾，6-0、8-0可吸收縫線，無菌棉簽，紗布，手套，注射器等。2.特殊手術(shù)器械：開瞼器1個，顯微牙鑷1個，顯微針持1個，顯微剪1個，斜視鑷2個，斜視鉤4個、眼瞼拉鉤2個、眼用規(guī)1個、眼科有齒鑷1個、眼科無齒鑷1個、蚊式血管鉗4把。3.特殊藥物：0.5%丙美卡因。二、麻醉方法表面浸潤麻醉。三、手術(shù)體位水平仰臥位。四、手術(shù)步驟1.檢查手術(shù)所需用物，洗手護士提前10分鐘刷手，整理器械，準備臺上用物，與巡回護士共同清點器械、敷料等。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：用0.5%的安爾碘自瞼裂開始逐漸向外擴大，上至發(fā)際，兩側(cè)至耳前，下方至上唇。3.術(shù)前核查確認患者信息。與手術(shù)醫(yī)生共同核查確認患者的各項信息。4.協(xié)助表面麻醉：0.5%丙美卡因表面麻醉。5.結(jié)膜切口：遞顯微剪和顯微鑷，做結(jié)膜切口，棉簽止血。6.分離眼外肌：遞斜視鉤，勾全雙眼下斜肌，左眼內(nèi)外直肌，分離肌間膜節(jié)制韌帶等，用6-0縫合線將眼肌做套環(huán)縫線。7.眼外肌處理：將雙眼下斜肌切斷、切除，左眼外直肌后徙6mm，左眼內(nèi)直肌縮短5.5mm。將肌肉用滑結(jié)固定于眼表。8.檢查眼位：用手電照明檢查，眼球向各方向運動到位，眼位正。9.關(guān)閉切口：按操作規(guī)范認真清點所有器械、物品準確無誤后，用8-0縫合線關(guān)閉結(jié)膜切口。巡回護士：巡回護士配合。1.手術(shù)室準備。提前30分鐘打開凈化空調(diào)，設(shè)定溫度22～25℃，濕度40%～60%；檢查手術(shù)臺、無影燈、中心吸引、吸氧裝置等設(shè)施設(shè)備完好備用；備齊各種藥物及各種物品。2.接患者入室。按手術(shù)通知單逐項仔細核對患者信息及腕帶信息，檢查術(shù)前各項常規(guī)檢查是否正常；術(shù)眼結(jié)膜、角膜有無炎癥；患者或家屬是否已簽字同意手術(shù)；詢問患者有無不適及術(shù)前是否滴用抗生素眼藥水等。確定患者準確無誤后，為其帶好帽子，送入手術(shù)間。3.心理護理。與患者交流，對其進行安慰和疏導(dǎo)，減輕患者的陌生感和精神壓力，指導(dǎo)患者放松身體，安定情緒。4.安置手術(shù)體位。取水平仰臥位，將患者雙手安置于身體兩側(cè)，墊頭圈穩(wěn)定患者頭部，用0.05%的安爾碘沖洗術(shù)眼。5.手術(shù)前核查。與手術(shù)醫(yī)師一起對患者手術(shù)信息進行再次核查確認。6.與洗手護士一起清點手術(shù)器械及物品，并記錄。準備局麻藥待用。7.術(shù)中觀察。密切注意手術(shù)進程，及時供給術(shù)中所需物品；根據(jù)手術(shù)進程，詢問患者有無不適，并對其進行指導(dǎo)及心理鼓勵與支持，幫助患者做好自身調(diào)節(jié)，順利渡過難關(guān)。8.準備好手電，配合手術(shù)醫(yī)生進行患者眼位檢查。9.手術(shù)結(jié)束前、后與洗手護士一起認真清點所有器械、物品，協(xié)助術(shù)者用酒精棉球清潔消毒眼周皮膚，涂眼藥膏。10.出室前核查。再次與手術(shù)醫(yī)生一起核查確認患者手術(shù)