產(chǎn)科輸血治療專家共識

（2023版）解讀醫(yī)路有你目錄1背景2常用血液成分3急性失血的輸血4慢性貧血的輸血5自體輸血6輸血不良反應(yīng)背景輸血是產(chǎn)科治療的重要組成部分?妊娠合并慢性貧血和急性失血是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦患病和死亡的主要原因?與輸血相關(guān)的產(chǎn)科死亡案例中,絕大多數(shù)通過早發(fā)現(xiàn)?早診斷?早治療是可以避免的?背景▲目前,在產(chǎn)科輸血治療中,關(guān)于備血時機?血液制品選擇?輸注指征和劑量?特殊情況的輸血以及輸血反應(yīng)的識別防治等存在認(rèn)知不清楚?應(yīng)用不規(guī)范的問題?▲本共識參考了國內(nèi)外最新的指南和臨床研究,并通過三輪德爾菲法(Delphi法)專家意見調(diào)查及多次討論制訂?采用目前國際上廣泛使用的推薦分級的評估?制訂與評價(GRADE)劃分推薦等級。二、常用血液成分▲常用血液成分的制備及特點見表1。▲推薦意見1:產(chǎn)科輸血時,紅細(xì)胞類優(yōu)選去白細(xì)胞制劑,血漿優(yōu)選新鮮冰凍血漿?(弱推薦,證據(jù)質(zhì)量低)二、常用血液成分1.紅細(xì)胞成分:紅細(xì)胞成分用于提高血紅蛋白(Hb)水平,增加血液攜氧能力,緩解組織缺氧引起的臨床癥狀?產(chǎn)科輸血優(yōu)先選擇去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞,以減少非溶血性發(fā)熱反應(yīng)?血小板輸注無效和白細(xì)胞帶來的病毒感染風(fēng)險。2.血漿成分:血漿成分用于補充凝血因子,常見血漿成分見表1?產(chǎn)科輸血建議選擇新鮮冰凍血漿,因其含全部的凝血因子及纖維蛋白原?每100毫升新鮮冰凍血漿能使成年人凝血因子增加2%~3%,通常成人輸注劑量為10~20ml/kg,建議根據(jù)臨床情況和實驗室凝血功能檢測結(jié)果綜合決定。▲冷沉淀主要含纖維蛋白原?血管性血友病因子(vWF)?纖維結(jié)合蛋白?Ⅷ及ⅩⅢ因子,主要用于纖維蛋白原缺乏和無特異性濃縮制劑時相應(yīng)凝血因子缺乏。二、常用血液成分3.血小板成分:血小板成分主要用于糾正血小板數(shù)量或功能不足導(dǎo)致的出血。4.血液成分的輸注速度:血液成分的常規(guī)輸注速度見表2?但需要注意,發(fā)生產(chǎn)科出血時,血液成分應(yīng)根據(jù)患者失血的情況加快輸注,不應(yīng)拘泥于常規(guī)輸注速度。三?急性失血的輸血▲推薦意見2:剖宮產(chǎn)術(shù)前?有出血高危因素?不規(guī)則抗體陽性或稀有血型的產(chǎn)婦應(yīng)提前備血?(強推薦,證據(jù)質(zhì)量低)▲推薦意見3:急性失血的紅細(xì)胞輸注指征:根據(jù)出血及止血情況綜合考慮,Hb>100g/L時通常不需要輸血;出血已控制且排除后續(xù)出血風(fēng)險時目標(biāo)設(shè)為Hb<70g/L;出血尚未控制?不能排除后續(xù)出血風(fēng)險等情況下,可維持更高的Hb水平?(強推薦,來自指南)▲推薦意見4:急性失血的血漿輸注指征:凝血酶原時間?部分凝血活酶時間>1.5倍正常值且持續(xù)出血;血栓黏彈性試驗結(jié)果中CT值延長;血栓彈力圖顯示R值延長;輸注紅細(xì)胞6~8U后仍繼續(xù)出血;出血超過血容量的40%;胎盤早剝?羊水栓塞?臨床懷疑彌散性血管內(nèi)凝血的患者應(yīng)考慮盡早輸注?通常輸注劑量為10~20ml/kg?(強推薦,來自指南)三?急性失血的輸血▲推薦意見5:急性失血的冷沉淀輸注指征:持續(xù)出血且纖維蛋白原小于2g/L;血栓彈力圖顯示K值延長?α角縮小并伴有明顯出血?(強推薦,來自指南)▲推薦意見6:急性失血的血小板輸注指征:產(chǎn)后出血未控制時血小板計數(shù)<75×109/L或床邊快速檢測結(jié)果表明血小板功能受損時;對于出血已控制且后續(xù)出血風(fēng)險小的患者在血小板計數(shù)<50×109/L時可考慮輸注?(強推薦,來自指南)▲產(chǎn)科急性失血的高危因素主要包括異位妊娠?胎盤異常?產(chǎn)道異常?產(chǎn)后宮縮乏力和凝血功能障礙等?鑒于產(chǎn)科患者的特殊性,對孕期血型抗體管理?備血建議?產(chǎn)科急性失血的輸血指征?劑量,以及大量出血的輸血管理推薦如下。三?急性失血的輸血1.孕期血型抗體管理:建議在孕12?28和36周左右分別進行血型特殊抗體篩查?對血型特殊抗體篩查陽性者,需進行抗體鑒定并定期監(jiān)測抗體效價(孕28周前1次/月,孕28周后根據(jù)血型抗體的性質(zhì)和效價高低1~4次/月)。2.備血建議:對于剖宮產(chǎn)術(shù)前及有其他出血高危因素孕產(chǎn)婦的備血建議見表3。3.輸血指征?劑量:結(jié)合國內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范,參考國內(nèi)外相關(guān)指南,對產(chǎn)科輸血的指征和劑量建議見表4。三?急性失血的輸血三?急性失血的輸血4.大量出血的輸血管理:目前大量出血的管理分為大量出血標(biāo)準(zhǔn)化方案(MTP)和目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案(TTP)?目前,MTP大都借鑒創(chuàng)傷領(lǐng)域的研究成果,產(chǎn)后大出血的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少?臨床資料,紅細(xì)胞?血漿?血小板輸注的比例為1∶1∶0.5,血小板輸注比例偏低?不同國家?地區(qū)?醫(yī)院MTP不同,三?急性失血的輸血目前大多數(shù)方案推薦紅細(xì)胞?血漿?血小板達到類似全血的比例(1∶1∶1),如按國內(nèi)血液成分劑量,則為紅細(xì)胞10U?新鮮冰凍血漿1000ml?血小板1個治療量的比例輸注?隨著實驗室和床旁檢測技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,目前更推薦TTP(即“缺什么補什么”),根據(jù)患者具體情況和實驗室檢測結(jié)果補充相應(yīng)血液制品。四?慢性貧血的輸血▲因孕產(chǎn)婦血液生理性稀釋,以及分娩和手術(shù)的出血風(fēng)險等因素,國際上孕期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:早孕期Hb<110g/L,中?晚孕期Hb<105g/L,產(chǎn)后Hb<100g/L?為維持胎兒的生長發(fā)育,慢性貧血的孕婦應(yīng)盡量維持相對較高的Hb水平。▲對于合并缺鐵性貧血者,應(yīng)在孕前適當(dāng)補充鐵劑?葉酸,如Hb<60g/L建議輸血,Hb在60~70g/L時應(yīng)根據(jù)孕婦的心臟功能?手術(shù)與否做出輸血決策。▲對于合并缺鐵性貧血者，應(yīng)在孕前適當(dāng)補充鐵劑、葉酸，如Hb<60g/L建議輸血，Hb在60~70g/L▲時應(yīng)根據(jù)孕婦的心臟功能、手術(shù)與否做出輸血決策。對于合并地中海貧血者，加強營養(yǎng)，積極避免妊娠并發(fā)癥，孕期可適當(dāng)補鐵，但需監(jiān)測Hb、血清鐵、血清鐵蛋白并適時調(diào)整劑量，必要時輸血，治療目標(biāo)為維持Hb>80g/L。重型地中海貧血患者孕期Hb多低于60g/L，需少量多次輸血治療，中間型地中海貧血患者孕期Hb多為60~80g/L，可根據(jù)患者臨床情況評估是否需要輸血。四?慢性貧血的輸血四?特殊情況的輸血。▲推薦意見7:需即刻輸血挽救患者生命時,通常選用ABO同型或O型RhD陽性/陰性紅細(xì)胞成分?ABO同型或AB型RhD陽性/陰性血漿,需注意異型輸血有發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的風(fēng)險?(弱推薦,證據(jù)質(zhì)量低)▲推薦意見8:RhD陰性孕產(chǎn)婦輸紅細(xì)胞首選ABO同型?次選ABO主側(cè)相合的RhD陰性成分,輸血漿和血小板首選RhD陰性成分?次選RhD陽性成分?危及生命但血液緊缺的情況下,可采取相容性輸血方案?(弱推薦,證據(jù)質(zhì)量低)▲推薦意見9:血型不規(guī)則抗體篩查陽性孕產(chǎn)婦應(yīng)選擇輸注相應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞成分?如在緊急情況下,抗體鑒定無法完成或抗體性質(zhì)不明確時,可采取交叉配血相合性輸注?(弱推薦,證據(jù)質(zhì)量低)四?慢性貧血的輸血1.急診搶救:世界衛(wèi)生組織推薦急診輸血分為三類:普通急診(3h)?非常緊急(1h)?異常緊急(15min),均以輸血實驗室收到標(biāo)本開始計時?各醫(yī)院可根據(jù)自己不同的臨床情況制定自己的方案并定期演練?輸血嚴(yán)重危害(SHOT)報告了2021年179例供血延遲導(dǎo)致9例患者死亡和7例患者傷害事件?對于危及生命的出血,不應(yīng)延誤輸血?異常緊急輸血方案適用于需即刻輸血挽救患者生命的情況,通常選用ABO同型或O型RhD陽性/陰性紅細(xì)胞成分?ABO同型或AB型RhD陽性/陰性血漿?需注意異型輸血有發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的風(fēng)險。2.RhD陰性孕產(chǎn)婦:首選ABO同型?次選ABO主側(cè)相合的RhD陰性紅細(xì)胞成分?輸血漿和血小板首選RhD陰性成分?次選RhD陽性成分?相容性輸血方案(適用于危及生命但血液緊缺的情況)如下:四?慢性貧血的輸血(1)紅細(xì)胞成分:RhD抗原陰性紅細(xì)胞不能滿足供應(yīng),且輸注紅細(xì)胞是唯一選擇時,在緊急挽救生命時,可考慮輸注ABO同型或相容性的RhD陽性紅細(xì)胞?輸注時應(yīng)注意短期足量,避免反復(fù)多次。(2)血漿?血小板成分:血漿和冷沉淀可選擇ABO同型或配合型血液(RhD血型不限)?血小板在ABO同型或配合的情況下,首選RhD陰性(通常情況下很難獲得)?次選RhD陽性成分?不同ABO血型受血者各血液成分選擇的基本原則見表5。四?慢性貧血的輸血3.血型不規(guī)則抗體篩查陽性孕產(chǎn)婦:應(yīng)進行抗體鑒定明確不規(guī)則血型抗體的性質(zhì),并選擇輸注相應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞成分?如在緊急情況下,抗體鑒定無法完成或抗體性質(zhì)不明確時,可采取交叉配血相合輸注。4.不相合輸血方案:孕產(chǎn)婦因大出血危及生命需緊急輸血,且輸注紅細(xì)胞是唯一選擇時,為挽救生命,可考慮情況輸注不規(guī)則抗體對應(yīng)抗原陽性紅細(xì)胞成分?輸注過程應(yīng)密切觀察,知情同意及處理同RhD陰性孕婦的相容性輸血方案。五?自體輸血▲推薦意見10:推薦預(yù)期出血量較大(可能超過自身血容量20%或>1000ml)或存在出血危險因素的孕產(chǎn)婦?術(shù)前Hb水平低?血型罕見?存在多種抗體?拒絕輸注異體血液的孕婦,可使用回收式自體輸血?(強推薦,證據(jù)質(zhì)量低)目前大量研究證明產(chǎn)科患者使用回收式自體輸血是安全有效的?該技術(shù)被多個指南推薦用于產(chǎn)科出血的高危產(chǎn)婦?自體輸血分為以下3種。1.回收式自體輸血:國內(nèi)外剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血實際應(yīng)用已近萬例,寧波市一家醫(yī)院2011年5月至2019年12月已經(jīng)實施超過2000例,未見直接相關(guān)的并發(fā)癥報道?北京市一家醫(yī)院一項對116例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的隨機對照研究也證實了回收式自體輸血的安全性和有效性?回收式自體輸血通常推薦用于預(yù)期出血量較大(可能超過自身血容量20%或>1000ml)或存在出血危險因素的孕產(chǎn)婦?術(shù)前Hb水平低?血型罕見?存在多種抗體?拒絕輸注異體血液的孕婦。五?自體輸血▲對于RhD陰性的孕產(chǎn)婦,無抗-D抗體,若胎兒臍帶血為RhD陽性(或未知),在自體血回輸后,建議注射不低于1500IU的抗RhD免疫球蛋白。2.儲存式自體輸血:適用于血液供應(yīng)緊張時或為稀有血型患者(如RhD陰性等)或存在不規(guī)則抗體患