飽胃病人麻醉處理現(xiàn)狀

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科

鄢建勤崔雅萍

CASE1全身麻醉嘔吐誤吸的發(fā)生率與死亡率

國家樣本誤吸病例發(fā)生率發(fā)病率死亡率sweden185385871/21311/39441/45454USA215488671/32161/165761/71829france198103141/141501/99052nilUK8483561/141391/424181/84839SouthAfrica2404831NRNR1/240483finland3389345NRNR1/67786canada1127211011/1116NRNR飽胃病人發(fā)生反流誤吸的另一個(gè)條件：嘔吐與反流發(fā)生嘔吐與反流危險(xiǎn)因素包括：胃內(nèi)壓增加、反流傾向增加和喉部機(jī)能不全

反流誤吸是一個(gè)麻醉中或?qū)Σ∪藖碚f是一件很恐怖或?yàn)?zāi)難性事件，它的病理生理改變?nèi)缦拢?，胃內(nèi)容物所致的機(jī)械性梗阻；2，與胃酸有關(guān)的反響；3，與細(xì)菌感染有關(guān)的并發(fā)癥。機(jī)械性梗阻機(jī)械性梗阻是病人立即缺氧和死亡的原因，迅速的去除嘔吐物，改善患者氧合以及氣管插管預(yù)防呼吸衰竭是患者存活的關(guān)鍵。與胃酸有關(guān)的反響誤吸入的胃酸可通過以下兩種方式導(dǎo)致?lián)p傷：1〕馬上發(fā)生的直接損傷5秒鐘之內(nèi)主支氣管到肺泡內(nèi)化學(xué)性燒傷發(fā)生15秒鐘之內(nèi)所有的胃酸都被中和。6小時(shí)之內(nèi)表皮細(xì)胞層脫落并且纖毛細(xì)胞和非纖毛細(xì)胞幾乎完全喪失。3天后細(xì)胞再生并且7天后完全修復(fù)。2〕后續(xù)發(fā)生的炎癥反響。肺泡2型細(xì)胞對(duì)鹽酸特別敏感并且在誤吸入胃酸4小時(shí)之內(nèi)衰亡。在這4小時(shí)之內(nèi)釋放大量的溶血磷脂酰膽堿導(dǎo)致肺泡壁通透性增加和肺水增加。增加的肺水使得通氣/血流比值失調(diào)并且增加了肺泡和動(dòng)脈之間的氧分壓差。細(xì)菌相關(guān)性并發(fā)癥

胃內(nèi)容物并非是無菌的。由誤吸導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺部感染通常由厭氧菌引起。院內(nèi)獲得性肺炎通常由需氧菌和厭氧菌混合感染。

預(yù)防飽胃病人反流誤吸的方法與爭(zhēng)議之一傳統(tǒng)的清醒下插管？？？有問題：1，難以操作2，病人掙扎刺激咽喉部引起嘔吐3，給用其他方法帶來法律上問題。之二：快速順序誘導(dǎo)插管與預(yù)防飽胃病

人的嘔吐誤吸的爭(zhēng)議快速順序誘導(dǎo)〔RSII〕是飽胃麻醉誘導(dǎo)的一種方法，因?yàn)檎T導(dǎo)與插管這段時(shí)間氣道失去保護(hù)，因此成為胃內(nèi)容物誤吸的關(guān)鍵時(shí)刻。RSII目的在于誘導(dǎo)有高度誤吸危險(xiǎn)病人的快速氣管插管，使將喪失保護(hù)性氣道反響到插入帶套囊的氣管導(dǎo)管的時(shí)間間隔最小化。RSII歷史

1951年琥珀酰膽堿的引入及1961年壓迫環(huán)狀軟骨的描述，形成快速誘導(dǎo)的慨念。1970年將這一慨念發(fā)表在原版雜志以及現(xiàn)代的教科書中。快速順序誘導(dǎo)法的傳統(tǒng)內(nèi)容：給氧去氮；快速注入預(yù)先已決定好的硫噴妥鈉的劑量緊接著注入琥珀酰膽堿；然后壓迫環(huán)狀軟骨，防止在插入帶氣囊的氣管導(dǎo)管之前使用正壓通氣。快速誘導(dǎo)插管法引進(jìn)后，這種方法已廣泛應(yīng)用，并被推薦用于所有有高度誤吸危險(xiǎn)病人的的麻醉誘導(dǎo)，并幾近到達(dá)用于飽胃病人麻醉誘導(dǎo)的一種標(biāo)準(zhǔn)方法的地位。但是，在如何最正確施行問題上仍然存在爭(zhēng)議。這也難以真正成為標(biāo)準(zhǔn)的原因。快速順序誘導(dǎo)插管的麻醉方法理想的麻醉藥物：能夠快速使病人意識(shí)喪失〔LOC〕，防止知曉，可控性好。提高在不充分肌松情況下的插管條件〔ICs〕，降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)減小對(duì)喉鏡和插管的不良反響。目前具備這些優(yōu)點(diǎn)的藥物很少。目前常用的藥物的優(yōu)缺點(diǎn)Fuchs-Buder等人發(fā)現(xiàn)硫噴妥鈉和依托咪酯在羅庫溴銨應(yīng)用1分鐘后的插管條件無明顯差異，但是，依托咪酯降低插管反響的作用較硫噴妥鈉強(qiáng)。Skinner等人發(fā)現(xiàn)應(yīng)用羅庫溴銨1分鐘后插管，依托咪酯較丙泊酚的ICs差，故依托咪酯-羅庫溴銨復(fù)合不推薦在RSII中應(yīng)用。依托咪酯在急診科是最受歡送的RSII誘導(dǎo)藥物。顯然，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的優(yōu)點(diǎn)使其成為較好的誘導(dǎo)藥物，而硫噴妥鈉和丙泊酚那么可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓Dobson等人比較丙泊酚和硫噴妥鈉在RSII中的應(yīng)用〔復(fù)合羅庫溴銨0.6mg/kg〕，發(fā)現(xiàn)丙泊酚組的ICs較好。應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)獲得較好的ICs似乎是因?yàn)樗芨玫囊种蒲屎矸瓷洹腎Cs角度上，忽略低血壓的角度來看，丙泊酚似乎是較好的誘導(dǎo)藥物。誘導(dǎo)藥物的劑量和肌松藥的給藥時(shí)間誘導(dǎo)藥物的劑量和給藥時(shí)間是爭(zhēng)論的另一個(gè)熱點(diǎn)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是快速注入預(yù)先計(jì)算的誘導(dǎo)藥物，緊接著注入肌松藥。事實(shí)上，“快誘導(dǎo)〞意味著給藥要快速，藥物間的銜接也要快。Stept和Safar推薦快速注入預(yù)先決定的誘導(dǎo)藥物〔如硫噴妥鈉150mg〕然后肌肉松弛劑。但是，復(fù)合用藥存在兩大危險(xiǎn)，一是藥物劑量缺乏，導(dǎo)致知曉，二是劑量過大，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重波動(dòng)，因?yàn)楹芏嗖∪舜嬖趪?yán)重的血容量缺乏，這類病人的代償機(jī)制已經(jīng)耗竭。總之，目前的麻醉藥給藥方法：1，快速給予預(yù)先決定的劑量2，先給予一個(gè)睡眠劑量RSII的另一個(gè)輔助藥——阿片類藥物傳統(tǒng)的阿片類藥物起效慢并有呼吸抑制。不做為RSII的用藥。但新一代的起效快的阿片類藥物的引入，數(shù)個(gè)研究在觀察其在RSII的使用。利多卡因在RSII應(yīng)用的益處存在爭(zhēng)議倡導(dǎo)者使用利多卡因降低插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)反響，提高局部麻痹時(shí)的ICs，降低顱腦創(chuàng)傷病人的顱內(nèi)壓以及降低丙泊酚注射痛的發(fā)生率。持反對(duì)意見的人員認(rèn)為因?yàn)槿狈嗫ㄒ蛞嫣幍某渥阕C據(jù)〔除降低注射痛〕和有導(dǎo)致低血壓的危險(xiǎn)，故防止應(yīng)用利多卡因。利多卡因注射后需幾分鐘才能起效，這可能在緊急RSII情況下是不適用的。肌肉松弛劑的選擇與最正確劑量〔一〕司可林1，劑量：Naguib等人發(fā)現(xiàn)2mg/kg的司可林也不能保證所有病人1分鐘后滿意的插管條件，他推薦RSII司可林的使用劑量是1.5mg/kg司可林應(yīng)用之前去肌肉震顫多年來存在增加去震顫藥物的劑量這一趨勢(shì)。推薦使用劑量是非去極化肌松藥使95%的病人肌肉松弛劑量的十分之一。對(duì)于羅庫溴銨而言，劑量為0.03mg/kg，3分鐘后使用司可林，但，去肌肉震顫可能導(dǎo)致咽部肌肉麻痹，尤其是當(dāng)劑量沒有精確計(jì)算或病人對(duì)非去極化肌松藥特別敏感時(shí)。麻痹的感覺及呼吸困難對(duì)病人來說是非常痛苦的。故在麻醉誘導(dǎo)前誤吸可能發(fā)生，因?yàn)槭彻苌隙死s肌松弛及吞咽反射的消失。二，SII中應(yīng)用非去極化肌松藥：預(yù)給量法和限時(shí)法當(dāng)司可林應(yīng)用禁忌時(shí)，非去極化肌松藥能誘導(dǎo)氣管插管。但是，起效時(shí)間要遠(yuǎn)比司可林慢，這將置病人于插管前處于誤吸危險(xiǎn)中預(yù)給量法Schwarz等人分別介紹了預(yù)給藥法。使用了泮庫溴銨0.015mg/kg作為預(yù)給量，3分鐘后給予插管劑量〔0.08mg/kg〕。他們發(fā)現(xiàn)95%的患者于59-86S后抽搐反響喪失，給予插管劑量后60S所有病人均到達(dá)滿意的ICs。限時(shí)法時(shí)限原那么即使用單次大劑量非去極化肌松藥的時(shí)間須在應(yīng)用誘導(dǎo)藥物起效〔表現(xiàn)為上瞼下垂和手臂軟弱〕之后，如：1.5mg/kg羅庫溴銨〔相當(dāng)于5倍ED50〕，60秒插管。有關(guān)插管前手控通氣---爭(zhēng)議傳統(tǒng)認(rèn)為：RSII中防止氣管插管前使用面罩正壓通氣〔PPV〕，防止氣體將進(jìn)入胃內(nèi)，從而增加反流和誤吸的危險(xiǎn)。倡導(dǎo)非PPV的人員認(rèn)為正常氣道的患者充足氧處理后不需要PPV，因?yàn)閺囊庾R(shí)消失到氣管插管的時(shí)間間隔通常非常短60秒。他們也認(rèn)為PPV增加胃反流的危險(xiǎn)性。美國困難氣道協(xié)會(huì)發(fā)表了實(shí)施RSII的指南。在這個(gè)指南的腳注陳述插管前溫和的面罩通氣〔吸入氣壓力小于20cmH2O〕是可以接受的〔由熟練的實(shí)踐者做〕。手控面罩通氣保持氣道壓小于15cmH2O時(shí)不會(huì)導(dǎo)致胃液反流。在以下情況有些專家強(qiáng)烈推薦插管前常規(guī)使用PPV：肥胖、妊娠、小兒和危重病人易導(dǎo)致血氧缺乏，或者在真正急癥情況下，有效的給氧去氮不能完全滿意。即便充足的給氧，一些患者麻醉誘導(dǎo)之后仍快速發(fā)生血氧缺乏，因?yàn)樗麄兊墓δ苡鄽饬亢艿汀Ｈ绻骞苁。赡茉谶M(jìn)行急救開始時(shí)就出現(xiàn)嚴(yán)重危及生命的低氧血癥。倡導(dǎo)PPV者認(rèn)為防止低氧血癥的危險(xiǎn)比潛在胃液反流危險(xiǎn)要有價(jià)值。但是，值得注意的是，前面的爭(zhēng)議只適合預(yù)防性使用PPV，因?yàn)殡p方都認(rèn)為在RSII的任何時(shí)候發(fā)生低氧血癥時(shí)應(yīng)該實(shí)施營救性通氣〔維持壓迫環(huán)狀軟骨〕。盡管仍存在爭(zhēng)議，RSII時(shí)行手控PPV有另一個(gè)好處就是它可以檢驗(yàn)面罩通氣的妥善性，因此可預(yù)先報(bào)警，這在防止大多數(shù)氣道災(zāi)難是非常重要的。然而，這種“檢驗(yàn)〞氣道的預(yù)測(cè)價(jià)值可能非常低。壓迫環(huán)狀軟骨〔CP)的爭(zhēng)議CP是Sellick于1961年提出。作者使用尸體，對(duì)環(huán)狀軟骨施加向頸椎的壓力可以使食管上端閉合，從而阻止反流液進(jìn)入咽。然后Sellick在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用相同的手法對(duì)26例有高危誤吸危險(xiǎn)的病人行CP。行CP時(shí)，沒有一例病人發(fā)生反流和嘔吐，其中3例病人于插管后減輕CP的壓力時(shí)馬上發(fā)生反流。單手技術(shù)環(huán)狀軟骨手法壓迫的重量對(duì)于清醒病人，早期推薦使用壓力為4.45kg，后更改為1kg，對(duì)于意識(shí)消失者，壓力增至3kg。使用正確的壓力是至關(guān)重要的，因?yàn)閴毫θ狈?dǎo)致不完全的閉塞，而過度的壓力導(dǎo)致氣道受壓從而限制喉的暴露。極端的反對(duì)CP者：認(rèn)為即使正確的CP不但不能降低，而且能增高發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性，行CP時(shí)降低食管下端壓力〔從24降至15mmHg〕,當(dāng)壓力增至40mmHg時(shí)，食管下端的壓力繼續(xù)降至12mmHg。預(yù)先給以胃復(fù)安不能預(yù)防Cp引起的食管下端壓力的降低。也有些關(guān)于CP對(duì)喉暴露影響的相反報(bào)道麻醉誘導(dǎo)中病人的體位V型體位：Stept和Safar推薦V形體位，此時(shí)軀干抬高30度以抵消反流，腳抬高以預(yù)防低血壓。此法是使喉的位置高于食管下端距離，使其超過預(yù)期胃內(nèi)壓得最大值，從而防止反流對(duì)支氣管樹的污染。頭高位對(duì)于產(chǎn)科病人的RSII也是推薦的。反對(duì)V型體位認(rèn)為如果發(fā)生主動(dòng)的嘔吐〔而不是被動(dòng)反流〕，胃內(nèi)容物可以到達(dá)喉，由于重力作用，胃內(nèi)容物不可防止的誤吸。另一些人員認(rèn)為頭低位更有利，因?yàn)槿魏螄I吐物或反流物將直接被排出而遠(yuǎn)離氣管，因?yàn)闅夤艿奈恢幂^喉的位置高。第三種實(shí)踐者喜歡使用仰臥位，因?yàn)檫@有利插管因此能快速氣管插管，報(bào)道只要CP使用適當(dāng)，此法是平安的。無論體位如何，頭和頸部均應(yīng)處于嗅探的姿式以利喉鏡的暴露和氣管插管。國內(nèi)文獻(xiàn)李安學(xué),董惠翔,劉作坤,蔡云亮：鋼絲螺紋氣管導(dǎo)管食道封堵導(dǎo)流在飽胃患者麻醉中應(yīng)用27例分析。蘭安光：預(yù)