手術后護理常規【護理評估】要點1、 術中情況：手術方式、麻醉類型、術中出血、輸血、補液量及留置的引流管情況等。2、 身體狀況：生命體征、切口狀況、引流管、肢體功能、體液平衡、營養狀態、術后不適及并發癥、輔助檢查。3、 社會心理狀況。【常見護理問題】1、 疼痛與手術創傷、特殊體位等因素有關。2、 舒適的改變：疼痛、腹脹、尿潴留應有關。與術后臥床，留置各類導管和創傷性反3、 有體液不足的危險與手術導致出血、體液丟失、禁食禁飲、體液量補充不足有關。4、 低效型呼吸型態與術后臥床、活動量少、切口疼痛、呼吸運動受限有關。5、 營養失調：低于機體需要量與手術后禁食、創傷后機體代謝率增高有關。6、 焦慮與恐懼與術后不適、擔心預后差及住院費用等有關。7、 潛在并發癥：出血、切口感染或裂開、肺部感染、泌尿系感染或深靜脈血栓形成等。【護理措施】1、一般護理（1） 安置患者：1）與麻醉師和手術室護士做好床旁交接；2）搬運病人時動作輕穩，注意保護頭部、手術部位以及各引流管和輸液管道；3）正確連接并固定各引流裝置；4）檢查輸液是否通暢；5）遵醫囑給氧；6）注意保暖，忌貼身放置熱水袋。（2） 體位：根據麻醉類型及手術方式安置病人體位。全麻未清醒者，去枕平臥，頭偏向一側。使口腔分泌物易于流出，避免誤吸。腰麻者取平臥、頭低臥位6-8小時。硬膜外麻醉病人術后需平臥6小時，（醫生特殊要求除外）當病人麻醉恢復，血壓平穩，根據手術部位及病情安置體位。（3） 病情觀察：1）監測生命體征及意識：中小型手術病人手術當日每小時測量一次脈搏、呼吸、血壓，監測6-8小時至生命體征平穩。對大手術、全麻及危重病人必須密切觀察；15-30分鐘測量一次脈搏、呼吸、血壓及瞳孔神志，直至病情穩定，隨后可改為每小時測量一次或遵醫囑定時測量，并做好記錄。2）監測出入水量，對病情復雜的危重病人留置尿管，觀察并記錄每小時尿量；3）其他，特殊監測項目需根據原發病和手術情況而定。如胰島素瘤病人需定時檢測血糖、尿糖；顱腦病人監測顱內壓和蘇醒程度；血管疾病病人術后定時監測指（趾）端末梢循環狀況等。（4） 遵醫囑給予靜脈輸液治療。術后輸液的量、成分和輸注速度，取決于手術的大小，器官功能狀態和疾病嚴重程度。（5） 飲食護理：1）非腹部手術：視手術大小、麻醉方法及病人的全身反應而定。手術范圍較大，全身反應明顯者，待反應消失后方可進食。局部麻醉者如無任何不適，術后即可進食。椎管類麻醉者，若無惡心、嘔吐，術后3-6小時可進食；全身麻醉者，待麻醉清醒，無惡心、嘔吐后方可進食。一般先給予流質，再過渡到半流質或普食。2）腹部手術：尤其消化道手術，一般需禁食24-48小時，待腸蠕動恢復、肛門排氣后后開始進少量流質，逐步過渡到全量流質，至第5-6日進食半流質，第7-9日過渡到軟食，第10-12日開始普食。術后留置空腸營養管者，術后第2日自營養管滴入營養液。（6） 休息與活動原則上應早期床上活動，爭取在短期內下床活動，病人麻醉清醒后即可鼓勵病人在床上做深呼吸、間歇翻身、四肢主動與被動活動。活動時固定好各導管，防跌倒，并給予協助。有特殊制動要求、休克、出血及極度衰弱的手術病人則不宜早期活動。（7） 引流管護理：區分各引流管放置的部位和作用，并做好標記，妥善固定。保持各種引流管的通暢，若引流液粘稠，可通過負壓吸引防止管道堵塞；術后經常檢查引流管有無扭曲、受壓、阻塞，觀察并記錄引流液的量、性狀和顏色，如有異常及時通知醫生。（8） 手術傷口護理：觀察手術傷口有無滲血、滲液；切口周圍皮膚有無發紅及切口愈合情況；及時發現傷口感染，傷口裂開等異常。保持傷口部位的清潔干燥。注意觀察術后切口包扎是否限制胸、腹部呼吸運動或指（趾）端血液循環情況。對躁動、昏迷病人及不合作患兒，可適當使用約束帶并防止敷料脫落。（9） 其他做好口腔及皮膚的基礎護理，保持口腔皮膚的清潔預防感染。2、術后不適的護理（1）疼痛護理：1）觀察病人疼痛的時間、部位、性質和規律；2）鼓勵病人表達疼痛的感受，簡單解釋切口疼痛的規律；3）盡可能滿足病人對舒適的需要，如協助變化體位，減少壓迫等；4）指導病人正確運用非藥物鎮痛方法，減輕機體對疼痛的敏感性，如分散注意力等；5）大手術后1-2日內可持續使用病人自控鎮痛泵使用；6）遵醫囑給予鎮靜鎮痛藥，如地西泮，哌替啶等；7）在指導病人開展活動前，一方面告知其早期活動的必要性，取得配合，另一方面還要根據病人的身體狀況循序漸進指導其開展功能活動，必要時遵醫囑應用止痛劑。（2） 發熱的護理：1）監測體溫及伴隨癥狀；2）及時檢查切口部位有無紅腫熱痛及波動感；3）遵醫囑應用退熱藥物及物理降溫；4）結合病史進行胸部X線超聲、CT、切口分泌物涂片和培養、血培養等，尋找病因及爭對性的治療。（3） 惡心、嘔吐的護理：1）嘔吐時頭偏向一側，及時清除嘔吐物；2）使用鎮痛泵者，暫停使用；3）行針灸治療或遵醫囑使用止吐藥物、鎮靜藥物及解痙藥物；4）持續性嘔吐者應查明原因并處理。（4） 腹脹的護理：1）胃腸減壓、肛管排氣或高滲溶液低壓灌腸等；2）協助病人多翻身及下床活動；3）遵醫囑使用促進腸蠕動的藥物；4）若因腹腔內感染或機械性腸梗阻導致的腹脹，非手術治療不能改善者做好再次手術的準備。（5） 尿潴留的護理：1）穩定病人情緒，采用誘導排尿法，如變換體位、下腹部熱敷或聽流水聲等；2）遵醫囑采用藥物、針灸治療；3）上述措施無效時，在無菌操作下導尿，一次放尿不超過1000ml，尿潴留時間過長或導尿時尿量超過500ml者，留置導尿者1-2日。（6） 呃逆的護理：1）術后早期發生者，壓迫眶上緣，抽吸胃內積氣、積液；2）遵醫囑給予鎮靜或解痙藥物；3）上腹部術后出現頑固性呃逆者，要警惕吻合口痿、隔下積液或感染的可能，做超聲檢查可明確病因。3、術后并發癥護理（1）出血可發生于手術切口、空腔臟器及體腔內。病人出現心動過速、血壓下降、尿量減少等休克的表現，引流液量多且顏色鮮紅。1） 常見原因：術中止血不完善，創面滲血未完全控制，原先痙攣的小血管斷端舒張，結扎線脫落，凝血功能障礙。2） 護理措施嚴密觀察生命體征、手術切口，若手術切口敷料被血液浸濕，可疑為手術切口出血，應打開敷料檢查切口以明確出血狀況和原因。注意觀察引流液的性狀、量和顏色變化。未放置引流管的病人，密切觀察低血容量休克的早期表現，如煩躁，心率增快（常先于血壓下降）、尿量少等，特別是在輸入足夠的液體和血液后，休克癥狀未改善或加重，或好轉后又惡化，都提示有術后出血。腹部手術后腹腔出血，早期癥狀不明顯，密切觀察臨床表現，必要時行腹腔穿刺，明確診斷。少量出血時，一般經更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血藥物即可止血，出血量大時，加快輸液速度，遵醫囑輸血或血漿，做好再次手術止血準備。（2） 切口感染術后3-4日切口疼痛加重，局部有紅、腫、熱、壓痛或波動感等，伴有體溫升高、脈率加快和白細胞計數升高，可懷疑為切口感染。1） 常見原因：切口內留有無效腔、血腫、異物或局部組織供血不良，合并貧血、糖尿病、營養不良、肥胖等。2） 護理措施預防：術中嚴格執行無菌操作原則，嚴密止血，防止殘留死腔、血腫、異物；保持傷口清潔、敷料干燥。加強營養支持，增強病人抗感染能力。遵醫囑合理使用抗生素。術后密切觀察切口情況。②處理：感染早期給予局部理療，使用有效抗生素；化膿切口需拆除部分縫線，充分敞開切口，清理切口后，放置凡士林油紗條引流膿液，定期更換敷料；若需行二期縫合，做好術前準備。（3） 切口裂開多見于腹部及肢體鄰近關節部位。常發生于術后1周左右或拆除皮膚縫線后24小時內。可分為全層裂開（腹部全層裂開可有內臟脫出）和深層裂開而皮膚縫線完整的部分裂開。1） 常見原因：營養不良及組織愈合能力差、縫合不當、切口感染或腹內壓突然增高，如劇烈咳嗽、噴嚏、嘔吐或嚴重腹脹等。2） 護理措施預防：對于年老體弱、營養狀況差的病人，術前加強營養支持；對估計發生此并發癥可能性大的病人，在逐層縫合腹壁切口的基礎上，加用全層腹壁減張縫線，術后腹帶適當加壓包扎，延遲拆線時間。及時處理和消除慢性腹內壓增高的因素。手術切口部位位于關節部位者，拆線后避免大幅度動作。處理：一旦大出血，立即平臥，穩定病人情緒，避免驚慌，告知患者勿咳嗽和進食進飲；；凡腸管脫出者，切勿將其直接回納腹腔，以免引起腹腔感染。用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，腹帶加壓包扎，與醫生聯系，立即至手術室重新縫合。（4）肺部感染常發生在胸部、腹部大手術后，特別是老年病人、有長期吸煙史、術前合并呼吸道感染者。1） 常見原因：術后呼吸運動受限，呼吸道分泌物積聚及排出不暢是術后肺部感染的主要原因。2） 護理措施保持適宜的溫度（18-22°C）、濕度（50%-60%），維持每日液體攝入量2000-3000ml。術后臥床期間鼓勵患者每小時重復做深呼吸5-10次，協助其翻身、叩背。教會患者保護切口進行有效咳嗽、咳痰的方法。協助患者取半臥位，盡早下床活動。痰液粘稠者予霧化吸入。遵醫囑應用抗生素及祛痰藥物。（5） 肺栓塞：是由內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈的主干或分支，引起肺血液循環障礙的臨床和病理生理綜合癥，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、腫瘤栓塞、羊水栓塞等。1） 常見原因：常見于年齡大于50歲、下肢靜脈血栓形成、創傷、軟組織損傷、心肺疾病、肥胖、某些血液病等情況。2） 護理措施密切監測生命體征，絕對臥床休息；遵醫囑合理使用溶栓和抗凝藥物治療；呼吸支持給予吸氧，必要時予氣管插管及機械通氣；適當給予鎮靜鎮痛藥物，緩解病人的焦慮和恐懼癥狀。（6） 泌尿系統感染常起自膀胱，若上行感染可引起腎盂腎炎。急性膀胱炎主要表現為尿頻、尿急、尿痛，伴或不伴排尿困難，一般無全身癥狀。急性腎盂腎炎多見于女性，表現為畏寒、發熱、腎區疼痛等。1） 常見原因：因長期留置導尿管或反復多次導尿、身體抵抗力差所致。2） 護理措施術前訓練床上排尿。指導病人術后自主排尿。出現尿潴留及時處理。留置導尿管者嚴格遵守無菌操作原則；鼓勵病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上；觀察尿液并及時送檢，根據尿培養及藥物敏感試驗結果選用有效抗生素控制感染。（7） 消化道并發癥：常見急性胃擴張、腸梗阻等并發癥。腹腔手術后胃腸道功能的恢復一般在術后12-24小時開始，此時可聞及腸鳴音；術后48-72小時整個腸道蠕動可恢復正常，肛門排氣、排便。預防措施：1）胃腸道手術前留置胃管；2）維持水電解質和酸堿平衡，及時糾正低血鉀、酸中毒等；3）術后禁食、胃腸減壓；4）取半臥位，按摩腹部；5）盡早下床活動。（8） 深靜脈血栓多見于下肢。起初病人常感腓腸肌疼痛和緊束，或腹股溝區出現疼痛和壓痛，繼而出現下肢凹陷性水腫，沿靜脈走行有觸痛，可捫及條索變硬的靜脈。一旦血栓脫落可引起肺栓塞，導致死亡。1） 常見原因：術后腹脹、長時間制動、臥床等引起下腔及骼靜脈回流受阻、血流緩慢；手術、外傷、反復穿刺置管或輸注高滲液體、刺激性藥物等致血管壁及血管內膜損傷；手術導致組織破壞、癌細胞分解及體液的大量丟失致血液凝集性增加等。2） 護理措施預防：鼓勵早期下床活動；臥床期間進行肢體主動和被動活動；按摩下肢比目魚肌和腓腸肌；促進血液循環；術后穿彈力襪促進下肢靜脈回流；對于血液處于高凝狀態者，遵醫囑使用抗凝藥物，指導增加活動量。處理：嚴禁經患肢靜脈輸液及局部按摩，以防血栓脫落；抬高患肢、制動，局部硫酸鎂濕熱敷，配合理療和抗生素治療；遵醫囑輸入低分子右旋糖酐和復方丹參溶液，以降低血液黏滯度，改善微循環；血栓形成3日內，遵醫囑使用溶栓劑（首選尿激酶）及抗凝劑（肝素或華法林）進行治療。（9） 壓瘡是術后常見的皮膚并發癥。1）常見原因：術后病人由于切口疼痛、手術特殊要求需長期臥床，局部皮膚組織長期受壓，同時受到汗液、尿液、各種引流液的的刺激以及營養不良、水腫等原因，導致壓瘡的發生率較高。2）護理措施①預防：定時翻身，每2小時翻身1次；正確使用石膏、繃帶、夾板；保持病人皮膚及床單清潔干燥，使用便盆時協助病人抬高臀部；協助并鼓勵病人堅持每日進行主動或被動運動，鼓勵早期下床；給予營養支持；使用翻身枕、氣墊床或水膠體敷料等預防壓瘡。②處理：去除致病原因。小水皰未破裂可自行吸收；大水皰在無菌操作下用注射器抽出液體，再用無菌敷料包扎。淺表潰瘍用透氣性好的保濕敷料覆蓋；壞死潰瘍者，清潔創面、去除壞死組織，保持引流通暢。4、 心理護理加強巡視，建立相互信任的護患關系，鼓勵病人說出自身想法，明確其心理狀態，給與適當的解釋安慰；滿足其合理需要，提供有關術后康復、疾病方面的知識，幫助病人緩解術后不適；鼓勵病人加強生活自理能力，指導正確面對疾病及預后。5、 健康教育（1） 休息與活動保證充足的睡眠，活動量按照循序漸進的原則，從少到多、從輕到重，若出現不適癥狀，囑病人及時就醫。（2） 康復鍛煉告知病人康復鍛煉的知識，指導術后康復鍛煉的具體方法。（3） 飲食與營養恢復期病人合理攝入均衡飲食，避免辛辣刺激食物。（4） 用藥指導需繼續治療者，遵醫囑按時、按量服藥，定期復查肝、腎功能。（5） 切口處理傷口拆線后用無菌紗布覆蓋1-2日，以保護局部皮膚。若帶開放性切口出院者，將門診換藥時間及次數向病人及家屬交代清楚。（6） 定