微創類技術監督工作指南一、 檢查依據本節內容相關法律依據：《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》、《中醫微創類技術相關性感染預防與控制指南（試行）》、《醫院空氣凈化管理規范》、《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心：清洗消毒及滅菌技術操作規范》二、 檢查內容檢查微創類技術，主要是從管理要求、診療環境要求、消毒管理等方面進行監督檢查。（一）管理的監督檢查醫療機構是否按照《醫院感染管理辦法》要求，健全醫院感染管理體系及相關規章制度，制定并落實預防與控制中醫微創技術相關性感染的工作規范和操作規程，明確相關部門與人員的職責。是否設置醫院感染管理專（兼）職人員，是否對醫務人員開展預防與控制中醫微創技術相關性感染的知識及技能培訓，并承擔相關業務技術咨詢、指導工作。醫務人員是否熟練掌握中醫微創技術診療操作規程,是否掌握中醫微創技術相關性感染的預防要點，是否落實中醫微創技術相關性感染的防控措施：（1）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前是否參加微創治療。（2）微創手術參觀人員是否戴帽子、口罩，人數是否超過5人。醫療機構是否督查中醫微創技術相關性感染防控措施的落實情況，持續改進，有效降低感染。（二） 微創治療室環境的監督檢查是否參照門診手術管理，有條件的醫療機構是否在門診手術室進行并符合門診手術室的管理要求。沒有門診手術室的醫療機構是否設置獨立的微創治療室，是否與換藥室等其他治療室共用，面積是否與診療活動相適宜，是否劃分無菌準備區、治療區，區域之間是否有實際隔斷，非醫務人員不得進入或穿行無菌準備區。無菌準備區是否配置手衛生設施及用品、更衣柜、帽子、口罩、無菌手術衣、無菌手套、外科手消毒劑等。治療區是否有診療床、治療車、無菌物品存放柜等。（三） 空氣通風與消毒的監督檢查微創治療室是否具備良好的通風、采光條件。是否適時采用自然通風和（或）機械通風保證診療場所的空氣流通和換氣次數。每日診療活動前后或接診呼吸道傳染病患者后是否進行空氣消毒，是否遵循《醫院空氣凈化管理規范》的要求，可采用下列方法之一，并符合相應的要求：空氣消毒器；紫外線燈照射；其他合法達標的空氣消毒產品。不宜常規采用化學噴霧進行空氣消毒。（四） 物體表面清潔與消毒的監督檢查是否依據《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》的要求，遵循先清潔、再消毒的原則，采取濕式衛生的方法，抹布等清潔工具使用后及時清潔與消毒，干燥保存。或采用清潔、消毒“一步法”完成的產品，如消毒濕巾。是否環境達到干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑、無異味要求。微創治療室的桌、椅、床、地面等無明顯污染時是否每天清水清潔2次以上。全天診療活動結束后，是否在清潔的基礎上實施消毒。發生血液、體液、排泄物、分泌物等污染時是否先采用可吸附的材料將其清除，再采用有效氯400mg/L?700mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。（五） 織物的清洗與消毒的監督檢查床單（罩）、被套、枕套等直接接觸患者的用品是否每人次更換，或選擇使用一次性床單。被血液、體液、分泌物、排泄物等污染時是否立即更換。被芯、枕芯、褥子、床墊等間接接觸患者的床上用品，是否定期清洗與消毒；被污染時是否及時更換、清洗與消毒。（六）手衛生設施的監督檢查是否配備洗手設施、手衛生及干手物品，包括流動水、非手觸式水龍頭、洗手皂液、免洗手消毒劑等，宜使用一次性包裝的洗手液，重復灌裝的洗手液容器，是否每周清潔與消毒。是否配備洗手流程圖及說明圖，干手用品宜使用一次性干手紙巾。醫務人員洗手與手消毒，以及手衛生用品是否符合《醫務人員手衛生規范》的要求。（七）操作行為的監督檢查是否檢查診療器械、微創針具、埋線器具包裝等物品的包裝，確保完整無破損，在有效限期內使用。無菌包裝是否過早打開，開包是否超過4小時繼續使用。是否實施手衛生，實施洗手及手消毒。醫務人員是否戴帽子、外科口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。施治部位應鋪大小適宜的無菌單。是否采用有效方法進行皮膚消毒，可選用下列方法之一：（1）浸有碘伏消毒液原液的無菌棉球擦拭2遍。（2）碘酊原液擦拭2遍，作用1min?3min稍干后70%?80%乙醇脫碘。（3）有效含量N2g/L氯己定-乙醇70%溶液擦拭2遍。（4）其他合法、有效的皮膚消毒產品，遵循說明書使用。皮膚消毒范圍是否符合要求：以穿刺部位為中心，由內向外緩慢旋轉，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚范圍直徑應是否遵循微創診療操作規范，盡量減少創傷及出血。（八） 器具的使用及處理的監督檢查微創治療中使用的醫療器械、微創器具、敷料等醫療用品是否達到滅菌水平。使用的一次性微創針具，羊腸線、生物蛋白線等產品是否符合相關標準要求。是否一人一用一廢棄，是否遵照《醫療廢物管理條例》規定，按損傷性醫療廢物處理，直接放入利器盒，集中處置，是否重復使用?？芍貜褪褂玫奈撫樉?，是否遵照《醫療機構消毒技術規范》要求，是否一人一用一滅菌，是否遵循“清洗一修針一整理一滅菌一無菌保存”程序處理。（九） 可重復使用微創針具流程處理的監督檢查是否按要求進行清洗：（1）超聲波清洗器清洗：沖洗：將微創針具放置籃筐內，于流動水下沖洗，初步去除污染物;洗滌：清洗器內注入洗滌用水，根據污染程度使用醫用清潔劑（或含酶洗液），水溫應V45°C,將微創針具籃筐放置清洗器內浸沒在水面下。超聲清洗時間宜3min?5min,可根據污染情況適當延長清洗時間，不宜超過10min；漂洗：將微創針具籃筐整體端出用流動水沖洗，濾干水分；超聲清洗操作遵循生產廠家的使用說明或指導手冊。（2）手工清洗：沖洗：將微創針具放置籃筐內，于流動水下沖洗，初步去除污染物；洗滌：將微創針具籃筐完全浸沒于醫用清潔劑中，水溫宜為15°C?30°C,浸泡時間和醫用清潔劑使用液濃度參考生產廠家使用說明書，浸泡后再用長把毛刷反復刷洗或擦洗針體，達到洗滌目的；漂洗：用流動水沖洗干凈，濾干水分。是否按要求進行修針：（1）用75%的乙醇棉球包裹針具沿針柄至針尖方向單向反復擦拭，去除殘存的污漬，將輕微彎曲的針具捋直；（2）嚴重彎曲變形、針尖有倒鉤或毛刺的針具廢棄不再使用，作為損傷性醫療廢物直接放入利器盒。是否按要求進行整理：將修針后的針具按照規格大小分類，整齊插入置于硬質容器中的紗布棉墊上、或塑封包裝、或有封口的玻璃針管中，玻璃針管內置棉墊保護針尖。是否按要求進行滅菌：（1）將整理包裝后的微創針具遵照《醫院消毒供應中心：清洗消毒及滅菌技術操作規范》進行壓力蒸汽滅菌后無菌保存備用。（2）微創針具盛放容器不得使用普通不銹鋼或鋁制飯盒替代。有側孔的不銹鋼盒可以作為針具容器，但外層布巾包裝應符合《醫院消毒供應中心：清洗消毒及滅菌技術操作規范》滅菌包裝要求。（3）包裝容器及內襯紗布棉墊一用一清洗，襯墊發黃變硬有色斑等及時更換不得再用。（4）滅菌后的微創針具有效期為：塑封包裝180天；封口玻璃管、有側孔的不銹鋼容器外層布巾包裝7天；開包使用后4小時內有效；開包后未用完或未開包過期者重新滅菌后使用。（十）職業暴露的預防與處理的監督檢查醫務人員是否遵循標準預防的原則，微創診療中正確使用防護用品，熟知利器傷害事件處理報告流程等。微創針具清洗消毒是否按要求防護：（1）微創針具清洗、修針、整理過程易于發生液體噴濺、針刺傷害等，注意防范職業暴露風險，是否穿戴防水圍裙、護目鏡、手套等防護用品。（2）清洗過程中是否持器械操作，整筐拿取，嚴禁徒手抓取針具。（3）修針是否先持鑷物鉗將針尖方向整理一致，并使針具充分散開，避免拿取時刺傷。（4）整理針具插入襯墊時，是否整齊排列，方向一致。針刺傷是否按要求處理及報告：（1）在微創診療或針具清洗消毒過程中一旦發生針刺傷害，立即使用皂液和流動清水反復沖洗傷口，盡可能擠出傷口處的血液，用75%的乙醇或0.5%的碘伏對傷口進行消毒處理。（2）按照本機構內醫務人員針刺傷處理流程報告有關部門。三、檢查方法及取證（一）管理的監督檢查檢查方法查看規章制度建立和落實情況；詢問醫院感染管理部門是否定期開展培訓，查看培訓記錄、培訓內容、照片、培訓課件，檢查醫務人員的操作是否規范；檢查醫療機構是否定期督查，查看督查報告等材料。違法行為構成要素（1） 醫療機構未健全醫院感染管理體系及相關規章制度（2） 未對醫務人員開展預防控制感染的培訓（3） 臨床醫務人員未掌握落實預防感染的防控措施（4） 醫療機構未督查感染防控措施落實情況調查取證（1） 現場檢查并制作筆錄：對機構建立的規章制度、醫務人員培訓記錄、培訓照片、課件、督查記錄等書面證據進行收集、復??；對醫務人員執業活動進行攝影、攝像獲得相關影像資料。（2） 詢問調查并制作筆錄：詢問機構負責人是否建立健全醫院感染管理體系及相關規章制度，醫院感染管理部門是否定期給醫務人員開展預防控制感染的培訓，醫療機構是否督查感染防控措施落實情況。（二）微創治療室環境的監督檢查檢查方法檢查微創治療室是否符合門診手術室的管理要求。未設立門診手術室的醫療機構，是否獨立設置微創治療室，區域規劃是否合理。配備設備設施是否齊全。違法行為構成要素（1）微創治療室未參照門診手術管理（2）未在門診手術室進行的，未設置獨立的微創治療（3） 微創治療室布局不合理（4） 微創治療室設施設備配備不齊全調查取證（1） 現場檢查并制作筆錄：筆錄如實記錄開展微創治療的治療室情況，包括布局流程情況、配備的設施設備；對微創治療室與其他治療室合用的場所進行攝影、攝像獲得相關影像資料，或對設置獨立的微創治療室的布局不合理之處進行攝影、攝像獲得相關影像資料。（2） 詢問調查并制作筆錄：詢問科室負責人微創治療環境是否符合要求。（三）空氣通風與消毒的監督檢查檢查方法查看診室通風、采光條件，查看空氣消毒記錄，詢問空氣消毒方式，檢查消毒是否符合標準。違法行為構成要素（1） 未保證診室空氣流通和換氣次數（2） 接診呼吸道傳染病患者后未進行空氣消毒（3） 未按照規范要求，選用合理空氣消毒方式調查取證（1）現場檢查并制作筆錄：對空氣消毒記錄進行收集、復??；對診室環境、空氣消毒設備等進行攝影、攝像獲得相關影像資料。（2）詢問調查并制作筆錄：詢問科室負責人何時進行空氣通風與消毒，消毒采用方法。（四） 物體表面清潔與消毒的監督檢查檢查方法檢查物體表面清潔與消毒情況，查看是否按照操作規范進行消毒。違法行為構成要素（1）未按照規范要求進行物體表面清潔消毒調查取證（1） 現場檢查并制作筆錄：筆錄如實記錄物體表面清潔消毒時不規范的操作；對清潔消毒不規范的操作現場進行攝影、攝像獲得相關影像資料。（2） 詢問調查并制作筆錄：詢問科室負責人物體表面清潔與消毒的流程、頻次，對物體表面出現污染如何處理。（五） 織物的清洗與消毒的監督檢查檢查方法檢查直接接觸患者的織物是否每人次更換，查看織物清洗消毒記錄、織物上是否有污染；查看間接接觸患者的床上用品清洗消毒記錄，檢查床上用品是否有污漬。違法行為構成要素（1） 直接接觸患者的織物未每人次更換（2） 被血液、體液、分泌物、排泄物等污染的織物未立即更換（3） 間接接觸患者的織物未定期清洗消毒調查取證（1） 現場檢查并制作筆錄：對織物的清洗消毒記錄進行收集、復??；對存在污染未進行更換的織物進行攝影、攝像獲得相關影像資料。（2） 詢問調查并制作筆錄：詢問科室負責人織物清洗消毒頻次，對織物出現污染如何處理。（六）手衛生設施的監督檢查檢查方法檢查診室是否按要求配備設備設施；檢查診室內是否配備洗手流程圖及說明圖、干手用品；檢查醫務人員洗手與手消毒是否符合要求。違法行為構成要素（1） 未配備齊全洗手設施和物品（2） 未配備洗手流程圖及說明圖（3） 醫務人員手衛生流程不符合規范調查取證（1）現場檢查并制作筆錄：筆錄如實記錄未配備齊全的設備設施；對不符合規范的洗手與手消毒操作進行攝影、攝像獲得相關影像資料。（2）詢問調查并制作筆錄：詢問科室負責人是否按要求配備手衛生設施。（七） 操作行為的監督檢查檢查方法檢查進行無菌操作前，是否進行無菌檢查；是否按照要求進行手衛生消毒、防護；是否按要求配備防護用品；是否按要求進行皮膚消毒。違法行為構成要素（1） 消毒滅菌包未滿足滅菌要求繼續使用（2） 操作前未按要求進行手消毒、手防護（3） 醫務人員未穿戴防護用品（4） 未按要求進行皮膚消毒調查取證（1） 現場檢查并制作筆錄：筆錄如實記錄醫務人員未進行無菌檢查操作、不符合要求穿戴防護用品、不規范的洗手法、不規范的皮膚消毒操作等不規范的執業行為；對不符合規范的行為進行攝影、攝像獲得相關影像資料。（2） 詢問調查并制作筆錄：詢問科室負責人、醫護人員是否遵循標準預防原則，穿戴防護用品；詢問醫護人員手消毒、皮膚消毒、中醫醫療技術操作等流程。（八） 器具的使用及處理的監督檢查檢查方法檢查重復使用的用品是否按要求進行滅菌。檢查一次性用品是否一人一用一廢棄，查看診室、消毒供應中心，檢查是否存在一次性用品重復使用、消毒滅菌的情況。違法行為構成要素（1） 重復使用的醫療用品未達到滅菌水平（2） 一次性用品未做到一人一用一廢棄，重復使用（3） 重復使用的器具未按要求進行滅菌調查取證（1） 現場檢查并制作筆錄：對微創器具消毒滅菌記錄、交接記錄等書面證據進行收集、復??；對未達到滅菌要求的微創器具、重復使用的一次性器具、不規范處理重復使用器具的流程進行攝影、攝像獲得相關影像資料。（2） 詢問調查并制作筆錄：詢問科室負責人器具是一次性或重復使用，詢問器具具體處理流程。（九）可重復使用微創針具流程處理的監督檢查檢查方法檢查重復使用針具處理流程是否符合要求。違法行為構成要素（1） 微創針具未按流程進行處理（2） 應廢棄的微創針具繼續使用（3） 處理后的針具未按要求保存（4）包裝容器及內襯紗布棉墊未一用一清洗，襯墊發黃變硬有色斑等繼續使用調查取證（1） 現場檢查并制作筆錄：筆錄如實記錄重復使用針具的處理流程；對針具的清洗消毒滅菌記錄等書面證據進行收集、復??；對未按要求清洗消毒滅菌操作的現場、針具的保存進行攝影、攝像獲得相關影像資料。（2） 詢問調查并制作筆錄：詢問科室負責人重復使用針具的處理流程。（十）職業暴露的預防與處理的監督檢查檢查方法查看存在職業暴露的場所，是否按要求配備、使用相關防護用品，是否按要求做好防護操作，詢問醫務人員是否知曉如何使用防護用品、銳器刺傷處理及報告流程。違法行為構成要素（1） 醫務人員診療中未正確使用防護用品（2） 醫務人員未按要求做好防護操作（3） 醫務人員不