謝謝！/teliss/teliss布衣公子/@telissHPV交流會(huì)宮頸癌最常見的癌癥類型之一女性惡性腫瘤中第二位生殖道惡性腫瘤第一位WHO流行病學(xué)顯示：中國占全球?qū)m頸癌年度發(fā)病率的14%，死亡率的12%死亡：23.3～25萬/年流行病學(xué)特點(diǎn):

發(fā)病增長(zhǎng)、發(fā)病趨于年輕化2,3、發(fā)病史縮短1.WHO/ICOHPVInformationCentre,2010;GLOBOCAN20082.衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒-20103.2004-2005中國居民子宮頸癌死亡情況及30年變化趨勢(shì).中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2010,44(5):408-12.

宮頸癌病因HaraldzurHausen2008年諾貝爾生理學(xué)/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者之一1974年，ZurHausen提出HPV與宮頸癌發(fā)病可能有關(guān)的假設(shè)1977年Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在HPV顆粒1989年KeertiShah證實(shí)宮頸癌與HPV感染有直接關(guān)系1995年國際癌癥研究協(xié)會(huì)（IARC）認(rèn)為HPV感染是宮頸癌的主要病因人乳頭瘤病毒

（HumanPapillomaviruse,HPV）HPV病毒電鏡圖雙鏈DNA無包膜病毒環(huán)狀DNA，約8Kb病毒顆粒直徑為50～55nm宿主和組織特異性

HPV病毒分類高危型：是引起高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的主要因素低危型：往往引起外生殖器濕疣或?qū)m頸低度病變HPV16L1:主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分L2:次要衣殼蛋白，是市售抗體的主要識(shí)別位點(diǎn)E4：結(jié)合并破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng)，溶解細(xì)胞骨架蛋白形成挖空外觀E2：負(fù)性調(diào)節(jié)E6和E7，維持凋亡和細(xì)胞周期的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生整合（病毒整合時(shí)會(huì)破壞E2基因的結(jié)構(gòu)）時(shí)失活HPV的主要致癌基因

E6通過抑制p53而阻斷凋亡E7通過抑制pRB使細(xì)胞周期失控XHPV感染途徑及臨床過程

HPV感染途徑主要為性傳播和皮膚接觸傳播

HPV感染部位

復(fù)層鱗狀上皮：宮頸、外生殖器、肛周、喉、食道

HPV感染的臨床過程潛伏感染—亞臨床感染—臨床型感染潛伏感染期亞臨床感染期臨床癥狀期HPV相關(guān)腫瘤期許多國家將HPV檢查列為宮頸癌及癌前病變常規(guī)篩查指標(biāo)：

歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會(huì)已將HPV的檢測(cè)列為宮頸癌的普查項(xiàng)目，目前正在進(jìn)行大規(guī)模評(píng)估。美國癌癥協(xié)會(huì)也將HPV檢測(cè)與TCT檢查相結(jié)合用于30歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每3年復(fù)查1次；若HPV陽性，每1年復(fù)查1次。南非檢測(cè)HPVDNA用于宮頸癌篩查的方法，發(fā)現(xiàn)HPV的敏感性相當(dāng)于或優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查。

宮頸癌篩查--

HPVDNA檢測(cè)有充足的證據(jù)表明：HPVDNA檢測(cè)可作為子宮頸癌的初篩手段，并可以降低子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。-----IARC/WHO2005

宮頸癌篩查的重要性篩查的目的是識(shí)別和檢出子宮頸癌前病變，而不是子宮頸癌；子宮頸癌多半有癥狀，是及時(shí)診斷問題子宮頸癌在癌前病變未被診斷，是沒有進(jìn)行檢查和篩查：

從未進(jìn)行過HPV檢查

1/4患者從未進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查

1/4患者子宮頸癌前5年未進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查篩查的準(zhǔn)確性取決于：篩查方法的敏感性、準(zhǔn)確性細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量

●HPV感染先于細(xì)胞學(xué)發(fā)生●HPV感染消退也先于細(xì)胞學(xué)消退HPV感染與細(xì)胞學(xué)HPV和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在子宮頸癌篩查中的對(duì)比指標(biāo)HPVDNA細(xì)胞學(xué)腫瘤發(fā)生的預(yù)測(cè)早晚特異性80-85%85%陰性預(yù)期值99%50%檢測(cè)的客觀性高低HPV-TCT聯(lián)合檢測(cè)

組別例數(shù)HPV陽性例數(shù)（感染率）陰性例數(shù)（比例）正常+炎癥3531（88.6%）4（11.4%）

ASC-US2720（74.1%）7（25.9%）

LSIL3327（81.8%）6（18.2%）

HSIL

54（80%）

1（20%）

SCC

4

4（100%）

0（0）

合計(jì)104

86（82.7%）

18（17.3%）天津醫(yī)大總院，2009年，104臨床樣本NEnglJMed.2009Apr2;360(14):1385-94

宮頸癌的發(fā)病率和死亡率項(xiàng)目HPV檢測(cè)細(xì)胞學(xué)檢查醋酸染色對(duì)照所有宮頸癌的病例數(shù)127152157118隨訪人數(shù)268185250523267326247895發(fā)病率/10萬47.460.758.747.6風(fēng)險(xiǎn)比（95%置信區(qū)間）1.05(0.77–1.43)1.34(0.99–1.82)1.30(0.95–1.78)1.00宮頸癌II期及以上的病例數(shù)29588682隨訪人數(shù)268185250523267326247895發(fā)病率/10萬14.523.232.233.1風(fēng)險(xiǎn)比（95%置信區(qū)間）0.47(0.32–0.69)0.75(0.51–1.10)1.04(0.72–1.49)1.00宮頸癌死亡病例數(shù)34545664隨訪人數(shù)268674251144267917248175死亡率/10萬12.721.520.725.8風(fēng)險(xiǎn)比（95%置信區(qū)間）0.52(0.33–0.83)0.89(0.62–1.27)0.86(0.60–1.25)1.00HPV檢測(cè)比其他篩查方法，能顯著降低晚期宮頸癌的發(fā)病率和死亡率！與傳統(tǒng)宮頸巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查相比，HPV篩查對(duì)于降低浸潤性宮頸癌發(fā)生率的有效性顯著更優(yōu)（提高了60%～70%）。對(duì)于檢測(cè)陰性人群，傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)篩查間隔為3年，而HPV篩查的間隔可延長(zhǎng)至5年。17.6萬名20-64歲女性，隨訪6.5年HPV檢測(cè)同細(xì)胞學(xué)檢查差異性比較HPV檢測(cè)對(duì)宮頸浸潤癌預(yù)防效果結(jié)果：TheLancet（柳葉刀）PublishedOnline:03November2013HPV檢測(cè)更適合作為宮頸癌初篩HPV檢測(cè)病毒學(xué)先有HPV感染，再有細(xì)胞學(xué)變化，HPV檢測(cè)比細(xì)胞學(xué)檢測(cè)更有預(yù)見性技術(shù)先進(jìn)性靈敏度高、重復(fù)性好、自動(dòng)化程度高預(yù)防效果大量國際權(quán)威研究結(jié)果證實(shí)：HPV篩查比細(xì)胞學(xué)對(duì)于宮頸癌的預(yù)防效果更好經(jīng)濟(jì)學(xué)HPV陰性婦女5年后復(fù)查，細(xì)胞學(xué)陰性為3年，HPV篩查比細(xì)胞學(xué)更省錢JNatlCancerInst，

2005;97:1072–9國外一項(xiàng)大樣本（20810人）研究表明：≥30歲細(xì)胞學(xué)陰性的女性，在10年的前瞻性研究中，HPV16或18陽性婦女CIN3+的累積發(fā)病率分別為20.7%，

17.7%，而其他高危型陽性的婦女，CIN3+的累積發(fā)病率僅僅為1.5%。

分型檢測(cè)有助于明確致癌風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)臨床處理HPV16HPV18其他高危HPV結(jié)論：不同型別HPV感染致癌風(fēng)險(xiǎn)不同，臨床處理也不同Chapter2HPV分型檢測(cè)的臨床意義KjaerSK,vandenBruleAJ,PaullG,etal.BMJ2002;325:572.同一高危型HPV持續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)更高

分型檢測(cè)可以明確區(qū)分持續(xù)感染和反復(fù)感染

持續(xù)感染：前后兩次檢測(cè)為同一型別的HPV感染（如：前次檢測(cè)為16型感染，這次還是16型感染）

反復(fù)感染：前后兩次感染的HPV型別不同（如：前次為16型感染，這次為18型感染）研究表明同一基因型持續(xù)感染致癌風(fēng)險(xiǎn)為不同基因型感染的4倍！KjaerSK,vandenBruleAJ,PaullG,etal.BMJ2002;325:572.

細(xì)胞學(xué)ASCUS分流（ASCCP2012指南）HPV檢測(cè)可作為宮頸癌初篩的首選方法。

“歐洲生殖道感染和腫瘤組織（EUROGIN)2007年提出的宮頸癌篩查方案經(jīng)濟(jì)的子宮頸癌篩查方案HPV-DNA分型陽性液基細(xì)胞學(xué)檢查

陰道鏡檢查/

組織檢查異常陰性正常篩查，1次/3~5年篩查，1次/6-12個(gè)月內(nèi)分泌改變-雌激素刺激鱗狀上皮增生懷孕期間免疫功受抑制分娩易造成宮頸創(chuàng)傷分娩和手術(shù)損耗較大，體能下降亞臨床HPV感染發(fā)展為病灶

HPV分型檢測(cè)應(yīng)用--妊娠期感染的監(jiān)測(cè)

容易造成感染懷孕的婦女處于病毒感染的高發(fā)年齡新生兒分娩經(jīng)產(chǎn)道導(dǎo)致嬰幼兒乳頭瘤妊娠期宮頸病變（癌）發(fā)病率國內(nèi)報(bào)道妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)異常率1.5%-13.04%，以ASCUS和LSIL為主妊娠CIN發(fā)生率多在0.08%-8.72%妊娠合并宮頸癌是最常見的妊娠期惡性腫瘤有文獻(xiàn)報(bào)道每萬次妊娠1.5-12例宮頸癌，且69%-83%是Ⅰ期宮頸癌妊娠合并宮頸癌占同期宮頸癌的0.5%妊娠相關(guān)宮頸癌約占同期宮頸癌的1%-3%妊娠期宮頸病變的并發(fā)癥妊娠期宮頸病變（癌）所造成的妊娠期并發(fā)癥包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破宮內(nèi)感染滯產(chǎn)、產(chǎn)傷新生兒死亡等垂直傳播妊娠期婦女的宮頸篩查子宮頸癌合并妊娠，是最常見的妊娠合并惡性腫瘤。1%的宮頸癌是在孕期診斷的；建議在準(zhǔn)備懷孕時(shí)要進(jìn)行HPV或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)檢查。如孕前有高危因素，建議孕期及產(chǎn)后定期做HPV和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。懷孕過程中若出現(xiàn)異常癥狀至醫(yī)院就診，由醫(yī)生根據(jù)情況決定是否檢查。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)1出血者12%（1426/11906），壓迫后止血未發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎膜早破妊娠期篩查陰道出血與非妊娠婦女比較無差別妊娠期婦女宮頸病變的篩查安全、可行妊娠期宮頸篩查的安全性知情同意科學(xué)解釋可能出現(xiàn)的出血等情況科學(xué)合理解釋病情，必要時(shí)與家屬溝通CIN2、3定期復(fù)查，高危陽性產(chǎn)后復(fù)查是必要的，尤其是16、18陽性。治療一定慎重，對(duì)待孕期的宮頸鱗狀上皮病變可采取相對(duì)保守治療方式孕期的篩查與非孕婦女的普查有相同的效果；妊娠期宮頸癌篩查注意事項(xiàng)HPV感染的干預(yù)與治療目標(biāo)：1.打破HPV感染的持續(xù)狀態(tài)2.積極消除HPV病毒依據(jù)：1.組織學(xué)檢測(cè)的結(jié)果（~CINII~）2.病毒載量與致癌幾率間無線性關(guān)系調(diào)動(dòng)全身免疫功能適度勞逸：適度勞逸是健康之母，人體生物鐘正常運(yùn)轉(zhuǎn)是健康保證，而生物鐘“錯(cuò)點(diǎn)”便是亞健康的開始。心理健康：向患者宣講HPV知識(shí)，將“HPV是性病，也就是癌癥”的思想轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆菍m頸免疫低下的一種提示”，保持好的身體狀態(tài)，及早將HPV病毒消除。全身或局部免疫調(diào)節(jié)劑人乳頭瘤病毒和皰疹等病毒引起的感染單純使用抗生素不能取得良好的療效，并且容易復(fù)發(fā)。這類患者有比較明顯的免疫缺陷病，與正常對(duì)照組比較外周T淋巴細(xì)胞亞群的水平明顯較低。普利莫（匹多莫德）能夠促進(jìn)淋巴細(xì)胞增值，使降低的CD4+/CD8+比值恢復(fù)正常，從而提高整體免疫水平，減少復(fù)發(fā)。使用方法：800mg*2次/天，10-20天為一個(gè)療程。局部使用的栓劑如辛復(fù)寧（干擾素栓劑）、保婦康栓等可以改變局部免疫狀態(tài)，亦可以阻斷