月份病例討論目錄一、病情匯報

1．一般情況2．陽性檢查3．診療措施二、討論問題

一、病情匯報患者：代芝云住院號745103

性別：女年齡：65歲

患者因發熱、惡心嘔吐半天，門診以“椎基底動脈供血不足”于02月20日09時20分入神經一科。既往:高血壓病、糖尿病多年,未規律服藥降壓降糖藥物，血糖控制欠佳，腦梗死2年余，遺留行走緩慢、言語不清，偶有飲水嗆咳。

查體；體溫38.2℃心率70次/分,Bp:180/110mmHg,神志清,精神可,反應遲鈍，言語流利,雙側鼻唇溝對稱,伸舌居中。心律規整，雙肺未聞及干濕性啰音，四肢均可活動，四肢肌張力正常，雙側巴氏征未引出。給予止吐、補液、改善微循環、控制感染治療2.20磁共振2.20CT患者：代芝云 住院號745103

性別：女 年齡：65歲２月２４日因肺部感染轉入本科，患者無惡心、嘔吐，仍發熱，體溫較前降低，進食較前稍好轉，

查體:T38.1℃Bp:130/70mmHg,心率70次/分神志清,精神不振口唇紫紺，咳嗽咳痰痰為大量黃痰，反應遲鈍，言語流利，雙側鼻唇溝對稱,伸舌居中。心律規整，雙肺可聞及散在干濕性啰音，四肢肌力正常．繼續抗感染、平喘、化痰及活血化瘀等對癥支持治療。患者：代芝云 住院號745103

性別：女 年齡：65歲3月1日未再發熱，病情好轉，停吸氧，繼續鞏固治療仍咳嗽咳痰，白粘痰，量較前減少，飲食睡眠可。查體:T36.2℃Bp:103/89mmHg神志清,精神可，口唇無紫紺，言語流利,雙側鼻唇溝對稱,伸舌居中.心律規整，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在干濕性啰音，四肢肌力正常患者：代芝云 住院號745103

性別：女 年齡：65歲3月4日患者又出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，未再發熱，咳嗽咳痰，白粘痰，量較前減少，飲食量少，睡眠可。心律不規整，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，給予改善胃腸功能藥物治療，3月5日陣發性反應遲鈍，言語不清，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，不完全運動性失語，右側肢體肌力4級，四肢肌張力正常，請神內2醫師會診，行顱腦CT示：多發性腦梗塞。醫囑加低分子肝素鈣抗凝治療。3.5CT患者：代芝云 住院號745103

性別：女 年齡：65歲

現患者憋喘不明顯，痰量不多，無發熱查體：神志清，精神不振，反應遲鈍，不語，口唇見皰疹結痂，口腔潰瘍，口角流涎，進食后吞咽反射差，右側鼻唇溝淺,右側肢體肌力查體不配合，肌張力低。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。行鼻飼流質飲食加強營養支持治療，防止誤吸。繼續抗感染、祛痰、抗凝、改善微循環、保護胃黏膜治療．3.11彩超陽性檢查2.20檢驗單陽性檢查3.5檢驗單護理措施1.臥床休息，注意保暖，避免受涼。2.保持室內空氣新鮮，溫度、濕度適宜。3.鼻飼流質加強營養，以高熱量、高蛋白、高維生素的流食注入。注意調配食物。4.加強基礎護理，口腔護理，協助床上大小便。5.預防壓瘡，保持床單位清潔干燥、無碎屑，保持皮膚清潔和干燥，定時翻身更換體位。6.胃管護理，胃管前端紗布包裹，固定牢固，防止脫出。7.嚴密觀察患者的生命體征變化，雙側瞳孔變化，及肢體肌力及肌張力的情況，肢體的動脈搏動情況8.患者意識障礙采取保護措施，加床檔防止墜床，必要時給予左側上肢約束避免拔管9.心理護理:關心、安慰病人，消除其緊張及恐懼心理，鼓勵面對現實、樹立戰勝疾病的信心現在的護理問題1.清除呼吸道無效，與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關2.生活自理能力缺陷：與肢體偏癱有關3.口腔潰瘍，與患者不能進食有關4.語言溝通障礙；與腦梗塞導致語言功能障礙有關5.便秘：與長期臥床，腸蠕動減弱有關6.有皮膚完整性受損的危險：與偏癱、感覺障礙有關7.營養