品管圈PDCA成果匯報提高N1級護士崗位勝任力合格率2、主題選定3、活動計劃擬定4、現狀把握5、目標設定6、對策擬定7、對策實施8、效果確認9、標準化10、檢討與改進計劃（Plan）執行（Do）確認（Check）處理（Action）有效果活動計劃1、組織品質團隊無效果姓名職務職稱負責內容指導老師副主任護師指導組長主管護師策劃組員護師執行者、質控者組員護師執行者、質控者組員護師資料收集組員護師資料收集組員護師數據統計組員護師資料收集組員護師資料收集組織品質團隊圈名及圈徽的意義圈徽意義：蝶變重生，為生命保駕護航QCC主題選定頭腦風暴5,3,1評分法QCC主題選定

評價題目上級政策可行性迫切性圈能力

總分順序選定1.減少危重患者壓瘡發生率3.63.54.13.514.732.提高N1級護士崗位勝任力合格率4.54.54.03.616.61★3.提高ICU儀器設備完好率4.03.63.53.514.644.降低VAP發生率4.33.83.53.214.82

評價說明分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1/1次重要次迫切0-50%次相關3/1重要迫切50-75%相關5/1極重要極迫切75-100%極相關注：本圈圈員使用腦力激蕩法充分發揮大家的主觀能動性和豐富的想象力，采用5，3，1打分標準選定主題。排第一位為本次活動主題

選題背景護士培訓要以崗位需求為導向，崗位勝任力為核心，突出專業內涵，注重實踐能力，提高人文素養，適應臨床護理發展的需要。選題背景ICU病人：病情危重，變化快

ICU護士：隊伍年輕，低年資護士多，崗位勝任力差活動計劃擬定時間

項目4.01-4.134.16-4.204.24-4.294.29-5.025.03-5.105.10-5.235.23-10.2210.5-10.3010.30-11.0210.30-11.05負責人主題選定……→

現狀調查

……→

確定目標

……→

原因分析

……→

確定要因

……→

制定對策

……→

實施對策

……→

驗證結果

……→

標準化

……→

檢討改進

……→備注：計劃線……備注：計劃線……

實施線→現狀調查ICU護士勝任力調查問卷填表說明：請您仔細閱讀下面每一項，并確定您在該項目的勝任力水平，然后在相應的數字欄內上打“√”。

針對每一個問題，都按照5個等級進行評定：4=很有能力，3=有足夠的能力，2=有一些能力，1=有一點能力，0=沒有能力。

題號項目內容勝任力評分43210一、專業知識1掌握循環系統常見危急重癥的病因、臨床表現、治療和護理監測要點。包括：

心臟停搏、心源性猝死、冠心病、高血壓危象、急性心肌梗死、心力衰竭、常

見心律失常、各類休克等。掌握常用血管活性藥物的藥理作用和護理要點。

參考：掌握6種以上危急重癥及血管活性藥物知識得4分；

掌握3-5種以上危急重癥及血管活性藥物知識得3分；

掌握1-2種以上危急重癥及血管活性藥物知識得2分；

僅掌握血管活性藥物知識得1分；

未掌握循環系統危重癥及血管活性藥物知識得0分。

2掌握呼吸系統常見危急重癥的病因、臨床表現、治療和護理監測要點。包括：

慢性阻塞性肺氣腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎等。掌握常用呼吸系統常用藥物的藥理作用和護理要點。

參考：掌握5種以上呼吸系統危急重癥及常用藥物知識得4分；

掌握3-4種以上呼吸系統危急重癥及常用藥物知識得3分；

掌握1-2種以上呼吸系統危急重癥及常用藥物知識得2分；

僅掌握呼吸系統藥物知識得1分；

未掌握呼吸系統危重癥及常用藥物知識得0分。

ICUN1級護士勝任力評價表項目分類勝任力得分一、專業知識循環系統

呼吸系統

消化系統

…………

二、專業技術CPR

氣管插管配合術

監護儀使用

…………

三、專業能力利用各種資源尋找多種方法

解決危重患者護理問題

…………

四、心理特質主動提供服務

遵守法律、法規

…………

現狀調查現狀調查總分＜139.2分判定為崗位勝任能力不達標。參考文獻：ICU護士勝任能力評價指標體系研究，喬安花，第二軍醫大學碩士學位論文。查檢表項目得分合格分數

≥護士1護士2護士3護士4護士5護士6護士7護士8專業知識17298323431333133.6專業技術333119394748454345.6專業能力313210505036503548心理特質151512191919171412總分9610749140150134145123139.2合格率現狀值：37.5%現狀調查參考文獻：ICU護士勝任能力評價指標體系研究，喬安花，第二軍醫大學碩士學位論文。查檢表項目得分合格分數

≥合格率（%）護士1護士2護士3護士4護士5護士6護士7護士8專業知識17298323431333133.612.5專業技術333119394748454345.650專業能力31321050503650354875心理特質151512191919171412100圈員能力評估圈員姓名解決問

題能力個人素

質修養溝通協

調能力責任心自信心團隊合

作能力品管手法

掌握程度積極性4444.544.524444444243333331.533.543.54331.53344333233333331.53343.53.5441.543333331.533.333.673.63.53.43.561.723.4圈員能力：65.5%目標設定目標值=現況值+（1-現況值）×累計百分比×圈員能力)=37.5%+62.5%×80%×65.5%

=70.25%

圈員的能力是基于品管圈每一個成員就管理目標對自己能力進行1-5分評估而推算的，計算圈員能力為65.5%分人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業知識差原因分析一責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差帶教老師授課質量不高人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業技術和能力差原因分析二責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差缺乏教具儀器操作復雜無中文字幕物人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業知識差真因驗證一責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差獎懲不明培訓時間未得到保證主動學習意識差培訓形式單一人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業技術和能力差真因驗證二責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差缺乏教具儀器操作復雜無中文字幕物專業技術操作復雜缺乏教具培訓形式單一培訓時間未得到保證對策擬定一問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負責人可行性經濟性效益性總分選定低年資護士專業知識差主動學習意識差1.接受培訓當天補假454545135●5/202.擬定教材《內科護理學》第五版、《外科護理學》第五版、《危重癥護理學》第三版為學習資料414139121●5/243.每月進行小講課，護理組長進行評價。424545133●5/25培訓形式單一1.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓453942126●6/22.為保證授課質量每次授課前全體圈員進行備課。363942117●6/23.每次培訓后進行考核423639117●6/15培訓時間未得到保證1.提前15天排班，指定培訓日期，保證參加培訓人員全天參加培訓453942126●5/24獎懲不明1.護理組長對小講課進行評分，得分高者在當月績效進行加分，未按時完成者扣當月績效。424245129●6/22.每次理論考核納入績效考核424245129●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分，圈員共9人，總分135分，以80/20定律108分以上為實行對策。對策擬定二問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負責人可行性經濟性效益性總分選定低年資護士專業技術和能力差培訓形式單一1.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓453942126●6/22.為保證授課質量每次授課前全體圈員進行備課。363942117●6/23.每次培訓后進行考核423639117●6/15培訓時間未得到保證1.提前15天排班，指定培訓日期，保證參加培訓人員全天參加培訓453942126●5/24專業技術操作復雜1.對于復雜、難以掌握的操作配合多種形式進行培訓。363942117●6/22.在各儀器旁邊懸掛儀器操作的指引423639117●6/15缺乏教具1.對于復雜的操作配備專用的教具453942126●5/24獎懲不明1.授課老師當天視為正常上班，增加老師參與教學的積極性，提高授課質量。424245129●6/22.培訓當天補假，每次操作考核納入績效考核。424245129●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分，圈員共9人，總分135分，以80/20定律108分以上為實行對策。對策整合表原對策整合對策主要因1.擬定教材《內科護理學》第五版、《外科護理學》第五版、《危重癥護理學》第三版為學習資料對策一：1.定培訓教材1.主動學習意識差2.每月進行小講課，護理組長進行評價。

2.定培訓形式3.接受培訓當天補假

3.定培訓日期2.培訓方法不恰當4.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓

4.定培訓考核5.提前15天排班，指定培訓日期，保證參加培訓人員全天參加培訓

3.獎懲不明確1.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓對策二：1.定培訓形式1.培訓方法不恰當2.為保證授課質量每次授課前全體圈員進行備課。

2.定培訓教具2.缺乏相應教具3.對于復雜、難以掌握的操作配合多種形式進行培訓。

4.對于復雜的操作配備專用的教具5.授課老師當天視為正常上班，增加老師參與教學的積極性，提高授課質量。

對策一：1.定相關培訓教材

2.定系統定專人授課

3.定培訓日期

4.定考核標準對策二：1.定培訓形式

2.定培訓教具3.定考核標準對策實施問題一：低年資護士專業知識差P計劃1.擬定教材《內科護理學》第五版、《外科護理學》第五版、《危重癥護理學》第三版為學習資料2.每月進行小講課，護理組長進行評價。3.接受培訓當天補假4.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓5.提前15天排班，指定培訓日期，保證參加培訓人員全天參加培訓D實施實施者ICUN1級護士負責人實施時間2016-5-2至2016-10-5實施地點ICUC檢查護士長、護理組長通過提問、查房檢查N1級護士對培訓內容的掌握情況，培訓老師在培訓當月內考核培訓內容。A評價1.目標達成率101.9%2.進步率150%對策實施問題二：低年資護士專業技術差P計劃1.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓2.為保證授課質量每次授課前全體圈員進行備課。3.對于復雜、難以掌握的操作配合多種形式進行培訓。4.對于復雜的操作配備專用的教具5.授課老師當天視為正常上班，增加老師參與教學的積極性，提高授課質量。D實施實施者ICUN1級護士負責人實施時間2016-5-2至2016-10-5實施地點ICUC檢查護士長、護理組長通過提問、隨機抽查考核護理操作、急救演練等形式檢查N1級護士對培訓內容的掌握情況，培訓老師在培訓當月內考核培訓內容。A評價1.目標達成率101.6%2.進步率50%對策實施問題三：低年資護士專業技能差P計劃1.指導低年資護士如何利用網絡資源進行查找資料。2.通過護患角色對換的演練形式使護士掌握護患溝通的技巧。3.對于臨床出現的問題指導護士形成評判性思維的模式解決問題。4.通過督導護士進行小講課提高低年資護士制作PPT的能力及主動學習的機會，提升帶教護理實習生的能力D實施實施者ICUN1級護士負責人實施時間2016-5-2至2016-10-5實施地點ICUC檢查護士長、護理組長通過觀摩護士的護理操作、與病人溝通的方式、急救演練等形式檢查N1級護士專業技能的情況，培訓老師在培訓當月內考核培訓內容。A評價1.目標達成率101.6%2.進步率16.7%對策實施排班配合（紅底為培訓日期）對策實施1理論授課2操作培訓4急救演練護理查房3對策實施配備專用教學用具（CRRT管道、氣管插管用品等）對策實施呼吸機上粘貼儀器檢測和操作流程對策實施微量泵上粘貼血管活性藥物雙泵更換操作流程對策實施血濾機操作流程及儀器故障處理資料理論考核操作考核對策實施效果確認查檢表項目得分合格分數

≥護士1護士2護士3護士4護士5護士6護士7護士8專業知識293822264234425033.6專業技術376242515856545845.6專業能力535542486052505448心理特質192018202019201912總分138175124145180161166181139.2效果確認改善后的柱狀圖分析有形成果1.目標達成率129%2.進步率100%無形成果活動內容

優點

今后努力方向組織品質團隊護士積極性高，盡力解決問題，使用民主法提出圈名，自行設計圈微繼續保持積極向上的精神主題選定維護血管通路是護患共同的希望形成常規活動計劃擬定運用甘特圖，計劃清晰計劃應更細致、具體化現狀把握收集數據使用柏拉圖分析掌握科學管理方法目標設定科學設置目標值QC成員應相信自己的改善能力對策擬定充分發揮圈員的能動性，制定簡單可行而又有效的對策學習魚骨圖的正確使用，確保各項措施有效落實對策實施運用PDCA方法熟練掌握并運用效果確認運用柱形圖對比、柏拉圖及雷達圖，計算達標率及進步率使效果持續上升，不斷運用科學管理方法標準化成為常態工作繼續保持，不斷改進檢討與改進品管圈內的每個圈員都各有所長，充分發揮圈員的創造性思維,可提高護理質量。品管圈活動充分體現團隊精神，發揮團隊力量。品管圈活動拉近護患關系，讓護患更和諧、更融洽。體會感謝聆聽歡迎賜教

提高責任護士床邊綜合能力的合格率QCC成果匯報你我同心健康同行2012.6.1-2012.12.9

階段一

成立品管圈小組制定圈成員職責設定圈名及圈徽

（2012.6.1-2012.6.8）42圈員的職責熱心參加圈會,積極的參與活動圈會時積極發言,建立活潑的開會氣氛扎實落實所分配的項目將發現的問題積極向小組匯報開展品管時與患者保持良好的護患關系確實遵守作業標準、實施作業43圈長的職責領導品管圈的活動決定品管圈活動的進行方向建立圈員協助,全員參加,全員發言,

全員分擔的體制建立全體圈員的良好人群關系指導圈員有關QCC方法等44

輔導員的職責實施圈長與圈員的品管教育訓練培養圈員自動自發參與圈會的風氣充分掌握圈員對于品管圈活動的想法和做法正確地指導其應用品管手法,以提高活動能力選定活動改善的問題對于品管圈本身無法處理問題給予幫助輔導品管圈活動的持續性和永久性協助圈會順利進行

我們的圈名及圈徽候選圈名及圈徽投票數排名結果1翱翔圈12向日葵圈13溫馨圈04同心圈415給力圈226和諧圈17快樂天使圈0本次征集7個候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員只允許投一票），同心圈獲得票數最多，最后我們的圈名確定為同心圈。

我們圈的口號你我同心健康同行

圈徽的組成溫暖的陽光：寓意在我們的精心護理下患者對戰勝疾病充滿信心，對疾病的愈后充滿希望，同時也寓意我們的護理品質在持續質量改進中不斷的提升，我們的護理前景充滿希望。三顆緊密相連的心：代表了我們東七護士緊密團結在一起，齊心協力，用我們的真心、愛心、耐心、細心、責任心，給予患者關心、關懷與呵護。飛翔的翅膀：代表了和平鴿的翅膀，寓意著和諧及安寧的護患關系；也代表了白衣天使的翅膀，寓意著不斷提升的護理品質。院徽：我們作為山大二院的一份子，我們殷切期望山大二院蓬勃發展，明天會更好。肺：代表我們的專業，純凈的肺是我們希望每個人都能成為“禁煙天使”，勸誡身邊的人戒煙，降低肺癌的發生率。并且從身邊的點點滴滴做起，保護我們的環境，減少空氣污染，讓我們的肺自由呼吸。圈徽的意義護理理念是“以病人為中心”，把患者真正的放到我們每一位護理人員的心里，用我們的真心、愛心、耐心、細心、責任心感動每一位患者，共同搭建良好的護患關系，促進康復，從而實現護理質量持續改進。

圈能力改善值職務姓名工作年資（占30%）學歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值圈長1522.5本科8043278.5圈員1421本科8043277812專科6043262812本科804326857.5專科6043257.546專科604325634.5本科8043260.546本科8043262平均65.2階段二主題選定（2012.6.8）

評價項目主題重要性迫切性圈能力時效性總分順位選定提案人提高責任護士床邊綜合能力的合格率454539451741降低護士體溫表丟失率414133291442降低患者術后并發癥發生率333333291283備注：以評價法進行主題評價，共有9人參與選題過程。選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。提高責任護士床邊綜合能力的合格率主題選定

責任制整體護理要求責任護士要“以我的病人我負責”的服務理念去落實，為患者提供全面、全程、優質的護理服務。責任制整體護理模式對責任護士提出了更高的要求，我們只有不斷的加強護理人員綜合素質的培養，逐步提高責任護士的床邊綜合能力，才能營造和諧、溫馨的住院環境，提高患者的滿意度，達到護理質量持續改進。主題說明參考文獻①金玉梅、章曉軍床邊考核模式在新護士綜合能力考評中的應用《護理學報》

2012年04期

②凌玉從護士執業考試看新畢業護士的在職培訓

《中華護理雜志》2007年03期③吳旭麗、連瑤、蔡琳對新護士實施個案模擬實踐考核的探討《中國實用護理雜志》2004年16期選題理由對患者而言對護士而言對病區而言提高綜合素質，減輕工作壓力，提升自我成就感。增強團隊凝聚力，改善工作效率和品質，提高病區整體形象。對醫院而言提高患者滿意度，增加社會效應，提升醫院的整體品牌形象。

為患者提供全面、全程、優質的護理服務，減輕患者痛苦，促進患者早日康復。階段三擬定活動計劃書（2012.6.9-2012.7.7）

計劃書

表示計劃線表示實施線

月份周次步驟2012.6789101112負責人1-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-4主題選定計劃擬定現狀把握目標設定解析對策擬定對策實施與討論效果確認標準化檢討改進成果發表因十月一放假延期實施階段四現狀把握（2012.7.8-2012.7.20）改善前無形成果調查編號評價項目

活動前

合計

平均1責任心293.22團隊精神252.83溝通能力252.84責任榮譽262.95解決問題的能力232.56品管手法222.4注：由圈員9人評分，每人每項最高5分，最低1分責任心責任榮譽團隊精神解決問題溝通能力品管手法改善前012345改善前無形成果床邊綜合能力是指責任護士運用護理程序的工作方法，找出該病人的護理要點，準確把握病人的整體狀況，及時發現問題和解決問題，同時也培養了護士敏銳的觀察力、人際交往能力和溝通技巧，體現人文關懷和靈活性，得到病人更多的信任和配合。床邊綜合能力定義衡量指標

責任護士床邊綜合能力合格率=×

100%責任護士床邊綜合能力考核90分以上的人次考核的責任護士總人次匯報病歷主要護理問題護理并發癥護理措施專科護理基礎護理護理記錄健康教育了解病情總結此次活動重點床邊綜合能力流程圖

考核標準：“山東大學第二醫院責任護士床邊綜合能力考核標準（100分）”

2012.7.8-2012.7.20對14名護士分別進行2次床邊綜合能力考核，共考核了28人次，其中16人次成績在90分以上，合格率57%。具體問題總結如下：床邊綜合能力考核差錯率查檢表存在問題次數所占比例%累計百分比

實驗室檢查了解不全2236.67%36.67%

功能鍛煉不到位2033.33％70％未根據患者實際情況實施及時有效的評估1016.67％86.67％未關注患者的異常情況58.33％95％護理措施不全面23.33%98.33％專科護理不到位11.67%100％合計60100％改善前柏拉圖改善前住院患者對責任護士服務滿意度2012.7.10-2012.7.20對60名住院患者調查對責任護士服務滿意度，滿意度調查結果≥90分為合格，本次調查結果在90分以上者52名，合格率86.67%。階段五目標設定（2012.7.22-2012.7.23）目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力

=57%+（1-57%）×

70%×65.2%=77%

目標值制定目標值是怎樣計算的呢目標值設定床邊綜合能力合格率現況值57%

目標值

77%改善幅度：20%階段六原因分析（2012.8.1-2012.9.14）人員方

法其

他材料設備為何責任護士實驗室檢查了解不全面責任心工作狀態不佳工作強度大，工作時間長責任護士更換頻繁“我的病人我負責”的服務理念不強未及時關注檢查結果環境未了解患者主訴檢查儀器故障

化驗標本不合格未及時與醫師溝通溝通不到位知識不全面醫師未及時將檢查結果放入病例流程不完善評判性思維能力參差不齊工作量大化驗結果返回不及時：表要因

溝通不到位知識不全面醫師未及時將檢查結果放入病例

護士

患者家屬方法其他為何患者早期康復及功能鍛煉不到位知識不全面責任心評判性思維能力參差不齊工作狀態不佳責任護士更換頻繁“我的病人我負責”的服務理念不強不重視患者宣教護士培訓不到位檢查力度不夠家屬更換頻繁宣教流于形式執行力差溝通不到位宣教不到位對功能鍛煉重要性的認識不夠流程不完善患者文化水平不同工作量大：表要因執行力差溝通不到位宣教不到位階段七對策擬定（2012.8.25-2012.9.30）

存在問題

真因

解決對策

評價總分判定實施負責人對策編號可行性經濟性效益性責任護士實驗室檢查了解不全面溝通不到位責任護士加強與主管醫師的溝通27262578病區加強護士溝通技巧的培訓373531103對策一知識不全面加強相關理論知識培訓394135115對策一提高護士學習積極性27262578醫師未及時將檢查結果放入病例加強與醫師溝通，講解責任護士及時了解檢查結果的重要性3737981科室質控小組提高相關問題的質量檢查力度373531103對策三患者早期康復及功能鍛煉不到位患者執行力差提高患者對早期功能鍛煉重要性的認識394135115對策四護士要及時關注患者的執行情況15212965病區加強相關督導363741114對策三溝通不到位病區加強護士溝通技巧的培訓374036113對策一認真執行護患溝通制度，以制度規范自己的工作

373531103對策二宣教不到位加強護士相關理論知識培訓394135115對策一采用多種宣教方式，提高患者相關知識的接受能力394140120對策四提高護士對患者早期功能鍛煉重要性的認識15212965患者家屬相對固定27262578注：判定實施未判定實施對策一加強護士理論知識與溝通技巧培訓對策二認真落實護患溝通制度對策三加強相關質量督導對策四提高患者及家屬的執行力全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分，圈員共9人，以80/20定律，為實行對策。103分以上階段八對策實施與討論（2012.10.8-2012.11.14）對策一對策名稱加強護士理論知識與溝通技巧培訓主要因年輕護士較多改善前：培訓內容與臨床結合不夠對策內容：1.認真落實年輕護士的培訓2.培訓內容以病案分析為重點3.加強床邊考核4.教學方式靈活多樣5.制作情景演示光盤6.要求責任護士與患者溝通時多注重語氣、語速、溝通環境、患者的個性特征，溝通后及時自我評價，以提高溝通效果。對策實施：負責人：實施時間：2012.10.8-10.15實施地點：東七病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.將情景演示光盤列入常規培訓內容

對策效果確認：改善后92%比改善前75%提高了17%對策實施與討論PDAC對策二對策名稱認真落實護患溝通制度主要因護士未按工作流程有效安排護理工作改善前：護患溝通制度落實不到位對策內容：1.護理質控組督導護士工作流程的落實情況2.病區加強培訓，提高護士的評判性思維能力3.提高護士的責任心4.提高護士的綜合素質以提高護士的工作效率，從而細化并規范自己的工作流程。5.病區加大住院患者對責任護士滿意度調查的力度對策實施：負責人：實施時間：2012.10.16-10.25實施地點：東七病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.將護患溝通落實情況列入住院患者的滿意度調查表內3.列入標準化內容

對策效果確認：改善后72%比改善前93%提高了21%對策實施與討論PDAC對策三對策名稱加強相關質量督導主要因質控組成員對持續質量改進的認識不夠改善前：病區護理質控組未有效履行職責對策內容：1.提高每位護理人員的質量意識2.有效落實質控計劃3.病區多開展質量培訓4.護士長認真傳達醫院護理不良事件，認真分析，及時排查自己病區有無相關隱患，及時整改。5.要求每位護士都要以PDCA模式及時評價自己的每一項工作，做好自我整改。6.將質控結果與當事人及質控組成員績效掛鉤對策實施：負責人實施時間：2012.10.26-11.5實施地點：東七病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.將質量考核結果放入績效考核表中

對策效果確認：1.患者實驗室檢查了解合格率由改善后88%比改善前

60%，提高了22%

2.患者功能鍛煉落實合格率由改善后95%比改善前72%，提高了23%PDAC對策四對策名稱提高患者及家屬的執行力主要因思想認識以及文化水平差異改善前：患者及家屬的執行力差對策內容：1.病區規范個性化健康教育計劃2.語言通俗化，利于患者家屬理解3.宣教形式多樣化4.制定健康教育手冊5.制訂肢體功能鍛煉流程圖6.多向患者說明健康教育對疾病恢復的重要性對策實施：負責人：實施時間：2012.11.6-11.14實施地點：東七病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.將健康教育手冊放入每個病房3.列入標準化內容

對策效果確認：患者功能鍛煉落實合格率由改善后95%比改善前

72%，提高了23%對策實施與討論PDAC東七健康教育手冊

東七病區肢體功能鍛煉流程圖階段九效果確認（2012.11.15-2012.11.25）

2012.11.15-2012.11.24對14名責任護士分別進行2次床邊綜合能力考核，共考核了28人次，考核標準：“山東大學第二醫院責任護士床邊綜合能力考核標準（100分）”，其中23人次成績在90分以上，合格率82%。對策實施后床邊綜合能力考核差錯率查檢表存在問題次數所占比例%累計百分比實驗室檢查了解不全1032.26%32.26%早期康復及功能鍛煉不到位929.03％61.29％未根據患者實際情況實施及時有效的評估722.58％83.87％其他516.13％100％合計31100％目標達標率＝（82%-57%）÷（77%-57%）＝125%進步率

=[（57%-82%）÷57%]=43.8%目標達成率125%進步率43.8%

效果確認之有形成果增幅25%改善前后柏拉圖比較改善前改善后效果確認之無形成果2012.11.15-2012.11.24對60名住院患者調查對責任護士服務滿意度，滿意度調查結果≥90分為合格，本次調查結果在90分以上者58名，合格率96.67%，比改善前提高10%。改善后住院患者對責任護士服務滿意度改善前后住院患者滿意度比較滿意度提高10%階段十標準化（2012.11.26-2012.12.3）標準作業書（一）類別:

流程改善

質量提升作業名稱：制定床邊綜合能力流程圖編號：021主辦部門：東七病區一.目的：提高責任護士床邊綜合能力，更好地服務于患者，讓患者滿意。二.試用范圍：東七病區全體護士三.說明（一）作業程序（流程圖）（二）作業內容1.1物品準備：聽診器、手電筒匯報病歷主要護理問題護理并發癥護理措施專科護理基礎護理護理記錄健康教育評估患者1.2評估患者：全面評估神經系統、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統情況及營養、疼痛、管道、壓瘡、跌倒/墜床等。1.3匯報病歷：根據評估內容，提出患者的護理問題、觀察要點及得力有效的護理措施。1.4患者的基礎護理及專科護理落實到位。1.5指導患者肢體功能鍛煉，并做好如何預防護理并發癥及疾病恢復的相關健康宣教等。1.6護理記錄及時、準確、真實、完整、體現動態變化。1.7總結患者恢復情況，制定下一步護理計劃。（三）使用表格：床邊綜合能力考核表（四）注意事項：注意個性化健康宣教（五）附則實施時間：本標準自2012.11.28開始實行修訂依據：“山東大學第二醫院護理操作流程”修訂次數:1次核定審核董紅主辦人王培霞制定日期：2011.7.20修訂日期：2012.11.27總結物品準備√標準作業書（二）類別:

流程改善

質量提升作業名稱：制定肢體功能鍛煉流程圖編號:022主辦部門：東七病區一.目的：規范護士在臨床工作中指導患者肢體功能鍛煉流程。統一標準，便于患者學習、掌握。二.試用范圍：需要手術治療的患者三.說明（一）作業程序（流程圖）護士術前講解功能鍛煉的方法護士示范功能鍛煉的方法鼓勵病人自己鍛煉術后再次講解、示范鍛煉方法（二）作業內容2.1病人入院后與主管醫生確認患者需手術治療2.2評估患者：評估患者的接受能力，選擇合適的宣教方式2.3利用肢體功能鍛煉流程圖，術前初次講解功能鍛煉的方法2.4護士示范1-2次如何功能鍛煉2.5鼓勵患者自己進行肢體功能鍛煉，護士指出存在的錯誤，給予糾正。2.6病人掌握功能鍛煉方法，護士根據自理能力評估，協助或鼓勵患者有效落實2.7有效落實護患溝通制度（三）使用表格：肢體功能鍛煉流程圖（四）注意事項:功能鍛煉要到位（五）附則實施時間：本標準自2012.12.3開始實行修訂依據：“山東大學第二醫院護理操作流程”修訂次數:1次核定審核主辦人制定日期：2012.11.6修訂日期：2012.12.2鼓勵或協助患者功能鍛煉病人入院后確定手術治療評估患者的接受能力√病人掌握功能鍛煉方法階段十一檢討與改善（2012.12.4-2012.12.9）檢討與改善

項目

優點

缺點

努力方向主題選定切合實際工作，有針對性選題浪費較多的時間繼續開展品管圈活動，解決身邊的問題計劃擬定分階段，每個階段都有不同的圈員負責，提高了圈員的積極性計劃與實際執行不完全符合應擬定更具實際執行力的問題，以便于解決現狀把握能做到實事求是的記錄現狀，并尋求解決方案對工作流程觀察不夠細微注重細節管理，及時發現問題目標設定根據圈員的能力設定，目標明確QC手法運用不熟練加強QC手法學習和應用真因驗證圈員能努力和細致的完成查核圈員需一邊工作一邊查核需要人力的支持對策改善對于選定的對策，圈員能認真的參與對策實施時間較短持續保持各項對策實施效果確認通過效果確認，能使圈員直觀感受到成就感附加經濟性效益較難計算鞏固現有效果，并持續標準化標準化模式運用到實際工作中落實不到位嚴格執行所制定的標準圈會活動情況大家利用自己的休息時間開會，氣氛活躍，討論愉快圈會形式單一圈會形式可多樣化優點根據本病區情況選擇切實需要解決的問題。品管圈教會我們如何理解團隊，如何發揮集體的優勢去解決問題，如何在團隊中扮演好自己的角色。缺點圈員輪班開展圈會有難度，圈員需要一邊工作一邊收集數據精力不夠，圈會形式比較單一。努力方向今后我們將繼續開展品管圈活動，解決更多身邊的問題，開會更靈活機動，吸收更多同仁加入到品管圈這個大家庭中來。我們會將持續質量改進進行到底。

評價項目主題重要性迫切性圈能力上級政策提案人得分選定降低體溫表丟失率45453945174提高出院病人服藥依從性41413929144避免住院病人擅自外出33333329128下期主題選定備注：以評價法進行主題評價，共有9人參與選題過程。選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。降低體溫表丟失率為下次品管主題

Thanks!蝶變圈開題報告

提高N1級護士崗位勝任力合格率2、主題選定3、活動計劃擬定4、現狀把握5、目標設定6、對策擬定7、對策實施8、效果確認9、標準化10、檢討與改進計劃（Plan）執行（Do）確認（Check）處理（Action）有效果活動計劃1、組織品質團隊無效果姓名職務職稱負責內容指導老師副主任護師指導組長主管護師策劃組員護師執行者、質控者組員護師執行者、質控者組員護師資料收集組員護師資料收集組員護師數據統計組員護師資料收集組員護師資料收集組織品質團隊圈名及圈徽的意義圈徽意義：蝶變重生，為生命保駕護航QCC主題選定頭腦風暴5,3,1評分法QCC主題選定

評價題目上級政策可行性迫切性圈能力

總分順序選定1.減少危重患者壓瘡發生率3.63.54.13.514.732.提高N1級護士崗位勝任力合格率4.54.54.03.616.61★3.提高ICU儀器設備完好率4.03.63.53.514.644.降低VAP發生率4.33.83.53.214.82

評價說明分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1/1次重要次迫切0-50%次相關3/1重要迫切50-75%相關5/1極重要極迫切75-100%極相關注：本圈圈員使用腦力激蕩法充分發揮大家的主觀能動性和豐富的想象力，采用5，3，1打分標準選定主題。排第一位為本次活動主題

選題背景護士培訓要以崗位需求為導向，崗位勝任力為核心，突出專業內涵，注重實踐能力，提高人文素養，適應臨床護理發展的需要。選題背景ICU病人：病情危重，變化快

ICU護士：隊伍年輕，低年資護士多，崗位勝任力差活動計劃擬定時間

項目4.01-4.134.16-4.204.24-4.294.29-5.025.03-5.105.10-5.235.23-10.2210.5-10.3010.30-11.0210.30-11.05負責人主題選定……→

現狀調查

……→

確定目標

……→

原因分析

……→

確定要因

……→

制定對策

……→

實施對策

……→

驗證結果

……→

標準化

……→

檢討改進

……→備注：計劃線……備注：計劃線……

實施線→現狀調查ICU護士勝任力調查問卷填表說明：請您仔細閱讀下面每一項，并確定您在該項目的勝任力水平，然后在相應的數字欄內上打“√”。

針對每一個問題，都按照5個等級進行評定：4=很有能力，3=有足夠的能力，2=有一些能力，1=有一點能力，0=沒有能力。

題號項目內容勝任力評分43210一、專業知識1掌握循環系統常見危急重癥的病因、臨床表現、治療和護理監測要點。包括：

心臟停搏、心源性猝死、冠心病、高血壓危象、急性心肌梗死、心力衰竭、常

見心律失常、各類休克等。掌握常用血管活性藥物的藥理作用和護理要點。

參考：掌握6種以上危急重癥及血管活性藥物知識得4分；

掌握3-5種以上危急重癥及血管活性藥物知識得3分；

掌握1-2種以上危急重癥及血管活性藥物知識得2分；

僅掌握血管活性藥物知識得1分；

未掌握循環系統危重癥及血管活性藥物知識得0分。

2掌握呼吸系統常見危急重癥的病因、臨床表現、治療和護理監測要點。包括：

慢性阻塞性肺氣腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎等。掌握常用呼吸系統常用藥物的藥理作用和護理要點。

參考：掌握5種以上呼吸系統危急重癥及常用藥物知識得4分；

掌握3-4種以上呼吸系統危急重癥及常用藥物知識得3分；

掌握1-2種以上呼吸系統危急重癥及常用藥物知識得2分；

僅掌握呼吸系統藥物知識得1分；

未掌握呼吸系統危重癥及常用藥物知識得0分。

ICUN1級護士勝任力評價表項目分類勝任力得分一、專業知識循環系統

呼吸系統

消化系統

…………

二、專業技術CPR

氣管插管配合術

監護儀使用

…………

三、專業能力利用各種資源尋找多種方法

解決危重患者護理問題

…………

四、心理特質主動提供服務

遵守法律、法規

…………

現狀調查現狀調查總分＜139.2分判定為崗位勝任能力不達標。參考文獻：ICU護士勝任能力評價指標體系研究，喬安花，第二軍醫大學碩士學位論文。查檢表項目得分合格分數

≥護士1護士2護士3護士4護士5護士6護士7護士8專業知識17298323431333133.6專業技術333119394748454345.6專業能力313210505036503548心理特質151512191919171412總分9610749140150134145123139.2合格率現狀值：37.5%現狀調查參考文獻：ICU護士勝任能力評價指標體系研究，喬安花，第二軍醫大學碩士學位論文。查檢表項目得分合格分數

≥合格率（%）護士1護士2護士3護士4護士5護士6護士7護士8專業知識17298323431333133.612.5專業技術333119394748454345.650專業能力31321050503650354875心理特質151512191919171412100圈員能力評估圈員姓名解決問

題能力個人素

質修養溝通協

調能力責任心自信心團隊合

作能力品管手法

掌握程度積極性4444.544.524444444243333331.533.543.54331.53344333233333331.53343.53.5441.543333331.53平均分值3.333.673.63.53.43.561.723.4圈員能力：65.5%目標設定目標值=現況值+（1-現況值）×累計百分比×圈員能力)=37.5%+62.5%×80%×65.5%

=70.25%

圈員的能力是基于品管圈每一個成員就管理目標對自己能力進行1-5分評估而推算的，計算圈員能力為65.5%分人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業知識差原因分析一責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差帶教老師授課質量不高人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業技術和能力差原因分析二責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差缺乏教具儀器操作復雜無中文字幕物人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業知識差真因驗證一責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差獎懲不明培訓時間未得到保證主動學習意識差培訓形式單一人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業技術和能力差真因驗證二責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差缺乏教具儀器操作復雜無中文字幕物專業技術操作復雜缺乏教具培訓形式單一培訓時間未得到保證對策擬定一問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負責人可行性經濟性效益性總分選定低年資護士專業知識差主動學習意識差1.接受培訓當天補假454545135●5/202.擬定教材《內科護理學》第五版、《外科護理學》第五版、《危重癥護理學》第三版為學習資料414139121●5/243.每月進行小講課，護理組長進行評價。424545133●5/25培訓形式單一1.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓453942126●6/22.為保證授課質量每次授課前全體圈員進行備課。363942117●6/23.每次培訓后進行考核423639117●6/15培訓時間未得到保證1.提前15天排班，指定培訓日期，保證參加培訓人員全天參加培訓453942126●5/24獎懲不明1.護理組長對小講課進行評分，得分高者在當月績效進行加分，未按時完成者扣當月績效。424245129●6/22.每次理論考核納入績效考核424245129●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分，圈員共9人，總分135分，以80/20定律108分以上為實行對策。對策擬定二問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負責人可行性經濟性效益性總分選定低年資護士專業技術和能力差培訓形式單一1.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓453942126●6/22.為保證授課質量每次授課前全體圈員進行備課。363942117●6/23.每次培訓后進行考核423639117●6/15培訓時間未得到保證1.提前15天排班，指定培訓日期，保證參加培訓人員全天參加培訓453942126●5/24專業技術操作復雜1.對于復雜、難以掌握的操作配合多種形式進行培訓。363942117●6/22.在各儀器旁邊懸掛儀器操作的指引423639117●6/15缺乏教具1.對于復雜的操作配備專用的教具453942126●5/24獎懲不明1.授課老師當天視為正常上班，增加老師參與教學的積極性，提高授課質量。424245129●6/22.培訓當天補假，每次操作考核納入績效考核。424245129●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分，圈員共9人，總分135分，以80/20定律108分以上為實行對策。對策整合表原對策整合對策