腎內(nèi)血液凈化科CVVH原理及護(hù)理2了解CVVH的原理掌握前稀釋及后稀釋掌握CVVH護(hù)理要點(diǎn)了解枸櫞酸抗凝原理學(xué)習(xí)目標(biāo)

CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。

CRRT的概念

目前CRRT包括9種技術(shù)：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(guò)(SCUF)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)CRRT主要治療方式水的清除：滲透、超濾溶質(zhì)的清除：彌散、對(duì)流、吸附血液凈化相關(guān)原理膜兩側(cè)濃度梯度差可使水由低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動(dòng)，這稱為滲透。向膜的一側(cè)施加壓力，則水會(huì)從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動(dòng)，這稱為超濾。清除水的過(guò)程中，兩種方式均存在，但因機(jī)器產(chǎn)生的跨膜壓力差(跨膜壓)遠(yuǎn)大于滲透壓，以至于后者可忽略不計(jì)，故認(rèn)為清除的機(jī)制為超濾。相關(guān)原理－水的清除對(duì)流：在跨膜壓作用下液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜驅(qū)動(dòng)力是壓力差。相關(guān)原理－溶質(zhì)的清除彌散半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)，從高濃度向低濃度轉(zhuǎn)運(yùn)驅(qū)動(dòng)力是濃度差。相關(guān)原理－溶質(zhì)的清除血液透析特點(diǎn)空心纖維外面透析液反向流過(guò)以彌散為主要原理大分子血脂（LDL、HDL）血液灌流血漿置換血液吸附蛋白（免疫復(fù)合物、白蛋白）中分子內(nèi)毒素、細(xì)胞因子血液濾過(guò)化學(xué)毒物膽紅素小分子BUN、Cr血液透析GLU電解質(zhì)（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份

方式原理補(bǔ)充液體清除物質(zhì)CVVH

對(duì)流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)

(HF)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)

為驅(qū)動(dòng)力釋法)CVVHD

彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)

（HD）

濃度梯度(同置換為驅(qū)動(dòng)力液成分）CVVHDF

對(duì)流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能力

(HDF)置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附幾種常用方式的比較

1. 腎性

—急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療：①少尿（＜200ml/12h﹚；②無(wú)尿（＜50ml/12h﹚；③高鉀血癥﹙K+＞6.5mmol/L﹚；④重度酸中毒（pH＜7.1﹚；⑤氮質(zhì)血癥（BUN＞30mmol/L﹚；⑥器官水腫（尤其是肺水腫）；⑦尿毒性腦病；⑧尿毒性心包炎；⑨尿毒性神經(jīng)病變/心肌病變；⑩重度低鈉/高鈉血癥（＜115mmol/L或＞160mmol/L﹚；⑾高熱；⑿藥物過(guò)量（RRT可清除的藥物）。適應(yīng)癥2. 非腎性適應(yīng)癥（1）全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用。（2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過(guò)超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時(shí)，CRRT治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生.適應(yīng)癥（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）可有效地清除水、鈉負(fù)荷。（5）肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。（6）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡（7）擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：肌紅蛋白（分子量為17,000Da）大量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭，可以應(yīng)用持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）或血漿置換（PEX）以對(duì)流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿化是治療的主要方法。（8）藥物過(guò)量：CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān),①藥物的血漿濃度；②藥物的親水性；③藥物的蛋白結(jié)合率。（9）高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。適應(yīng)癥1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：CVVH與HD相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)、緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更符合生理情況。HD治療時(shí)，短時(shí)間內(nèi)清除大量液體，通常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能的恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常難以在IHD治療中清除較多的液體。2、溶質(zhì)清除率高：CRRT時(shí)溶質(zhì)清除率高，尿素清除率20ml/min，而IHD很難達(dá)到，并且CRRT清除中﹑大分子溶質(zhì)優(yōu)于IHD。CRRT能更多地清除小分子物質(zhì)，清除小分子溶質(zhì)時(shí)無(wú)失衡現(xiàn)象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療。3、清除炎性介質(zhì)4、營(yíng)養(yǎng)改善好：CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。CVVH治療特點(diǎn)17①需要連續(xù)抗凝；②間斷性治療會(huì)降低療效；③濾過(guò)可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；④乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南；⑥費(fèi)用較高；⑦尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT可以改善預(yù)后。⑧連續(xù)治療也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量。缺點(diǎn):與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢(shì)，但是也有不足CRRT治療的不同通路CVVHCVVHDCVVHDFCVVHCVVHDCVVHDF枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝前置換和后置換前置換：置換液于透析器前進(jìn)入。后置換：置換液于透析器后進(jìn)入。前置換和后置換前置換：濾過(guò)效率低，在透析器前稀釋血液，降低堵塞風(fēng)險(xiǎn)。后置換：濾過(guò)效率高