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PAGEPAGE5醫療機構年審校驗申請書申請單位：（章）法定代表人：（章）(主要負責人)登記號：(醫療機構代碼)：申請日期：20年月日中華人民共和國衛生部制填表說明1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2、表1醫療機構代碼，按照衛辦發[2002]117號文件《衛生機構（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關規定填寫.3、表1隸屬關系，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表1所有制形式，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、表1服務對象，填寫要求同4。6、表1法定代表人，醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。7、表2在每項空格中填寫相應項目的人數。8、表2管理人員，指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員財會人員除外。9、表2康復治療人員，指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。10、表3普通設備，按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。11、表4出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數出院人數12、表4平均每一門診診聞人次醫療費（元）計算公式：上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13、表4平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入14、表4出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均住院日表4上一年度業務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉次數出院者平均住院日床位使用率(％)家庭病床(張)出診人次國家撥款業務集捐貸其收入來源經常性撥款?？钍杖胭Y款款他(萬元)業務收藥品費檢查費手術費住院床位費掛號費診查費其他入分類(萬元)人員開支藥品設備消耗品維其支出基本工資獎金補貼購置購置購置修他(萬元)平均每一門診診療人次醫療費(元)平均每一出院者住院醫療費(元)出院者平均每天住院醫療費(元)計算機應用管理口門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理口醫療統計口

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